Рис. 1S-12. Первоначальное направление иглы при подходе по средней линии. Наклон 45е к поперечной плоскости.

Рис. 18-13. Введение эпидуральной иглы по средней линии в среднегрудном отделе позвоночника. Наклон иглы 45° к поперечной плоскости.

Подход по средней линии

Подход по средней линии иногда оказывается более трудным и может давать ошибочное представление о проколе. Тем не менее владеющие методикой опытные специалисты чаще предпочитают именно этот метод. Инфильтрацию кожи локальным анестетиком проводят в середине выбранного промежутка между верхушками остистых отростков (рис. 18-11). Эпидуральную иглу вводят под углом45 град. к поперечной плоскости в апикальном направлении на глубину около3 см, пока ощущается сопро-гивление при прохождении надостной и межостной связок (рис. 18-12, 18-13). Затем из иглы извлекают мандрен, а на нее надевают шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором. Дальнейшее продвижение иглы проводят очень осторожно под контролем ощущения проникновения в эпидуральное -про странство (рис. 18-14, 18-15). Если конец иглы наталкивается на костное пре-

пятствие, то лучше всего немного изменить направление иглы, направив ее немного ростральное.

Иногда ощущение прокола появляется при очень неглубокомпро никновении иглы. Это означает, что верхушка иглы отклонилась от средней линии вбок. Эпидуральную иглу извлекают, и пункцию начинают заново.

После проникновения иглы в эпидуральное пространство в него вводят катетер (5 см). Кожу в области прокола очищают от крови, катетер после образования петли выводят из этой области и закрепляют на коже с соблюдением стерильности и герметичности. Удобнее всего фиксировать катетер клейкой лентой над лопаткой на контралатеральной стороне (рис. 18-16, 18-17).

Контроль проникновения в эпидуральное пространство

Большинство специалистов контролируют проникновение иглы в эпидуральное пространство по ощущению прокола. Тем не менее существуют и другие методы контроля, описанные ниже [4].

Рис. 18-14. Завершающее положение эпидуральной иглы при ее введении по средней линии.

Цифры обозначают остистые отростки соответствующих позвонков. Наклон иглы 45° к поперечной плоскости. Обратите внимание на узость межостных промежутков.

Рис. 18-15. Введение эпидуральной иглы по средней линии в среднегрудном отделе позвоночника.

Наклон иглы 45° к поперечной плоскости. Осторожное контролируемое проникновение в эпидуральное пространство. Шприц с воздухом или физиологическим раствором используют для контроля за прекращением сопротивления.

Рис. 18-16. Фиксация катетера к коже вдали от места прокола.

Рис. 18-17. Фиксация катетера к коже вдали от места прокола. Обеспечение стерильности в области введения катетера.

Потеря сопротивления

Метод контроля по потере сопротивления впервые описанSicard и Forestier в 1921 г. [5], а затем Dogliotti в 1933 г. [б]. Этот метод основан на высо-

кой податливости и низком сопротивлении, оказываемом эпидураль-ным пространством [7]. Воздух и жидкость в одинаковой степени позволяют ощутить это падение сопротивления. Точно так же обе эти среды одинаково допускают и прокол твердой мозговой оболочки [8].

Продолжаются споры, применять ли постоянное или интермиттирующее давление на поршень шприца во время продвижения иглы, особенно если осуществляют околосрединный подход. В этом случае перемежающее надавливание на поршень позволяет лучше, чем постоянное давление, уловить момент проникновения иглы в эпидуральное пространство, так как околоостистые мышцы и ткани эластичнее и податливее, чем межостная связка. Поэтому при постоянном надавливании на поршень шприца ослабевает -на пряжение параостистых мышц, что напоминает ощущение потери сопротивления. При перемежающемся надавливании на поршень легче дифференцировать сопротивление тканей и его потерю при проникновении в эпидуральное пространство. При срединном подходе межостная связка оказывает значительное сопротивление прохождению иглы, поэтому постоянное надавливание на поршень шприца не создает ложного ощущения потери сопротивления.

«Висящая капля»

Метод «висящей» (или «подвешенной») капли основан на различии между атмосферным давлением и отрицательным давлением в эпидуральном пространстве. Каплю физиологического раствора или локального анестетика помещают на основание эпидуральной иглы. При проникновении