очистке кожных покровов и правильной установке электродов. Наибольшая опасность существует у пациентов с гиперестезией кожи. Среди осложнений описаны нарастание отека после операции мастэктомии и преходящее усиление болей (чаще в случаях судорожных болей и при физиологических нарушениях).

Противопоказания

Противопоказания к ЧЭСН, приведенные в табл. 20-1, основаны преимущественно на теоретических соображениях, а не на сообщениях о побочном действии. К этим умозрительным противопоказаниям к ЧЭСН причислены все случаи, когда у больных имеется водитель сердечного ритма; полагают нецелесообразным назначать ЧЭСН беременным женщинам(сокращения матки в конце беременности). Считается противопоказанным наложение электродов на шею (стимуляцию блуждающего нерва), на голову (у больных эпилепсией) и на грудную клетку у больных с аритмией. Эти противопоказания признают не все специалисты, но тем не менее не следует назначать ЧЭСН пациентам из возможных групп риска.

Таблица 20-1. Теоретические противопоказания к ЧЭСН

Больные с водителем сердечного ритма Установка на голову у больных эпилепсией

Установка на грудную клетку у больных с сердечной аритмией Беременность Физиологическая нестабильность, возбуждение, нарциссизм

Неспособность научиться обращению с прибором Хроническое употребление опиоидов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Методологические аспекты

Изучение эффективности ЧЭСН при послеоперационных болях остается трудной задачей. Необходим жесткий контроль при отборе больных, а основные критерии применения этого метода должны быть ясными и точными.

Следует применять обоснованные оценки, а число обследованных должно быть достаточным для получения статистически обоснованных заключений. Несмотря на огромное число работ по ЧЭСН, лишь очень немногие из них соответствуют, хотя бы в самой рудиментарной степени, этим требованиям аналитического исследования. Поэтому из опубликованных сведений можно извлечь лишь немногие надежные выводы в отношении эффективности ЧЭСН при послеоперационной боли.

Поскольку ЧЭСН ассоциируется со специфическими физикальными проявлениями, очень трудно или почти невозможно имитировать плацебо, которое бы субъективно не отличалось от ЧЭСН. Некоторые исследователи в качестве контроля применяли ЧЭСН на противоположной стороне тела(«отдаленная ЧЭСН») [15]. Однако даже этот маневр не устраняет погрешности эксперимента и лишь маскирует отклонение от требований двойного слепого метода [33].

Лучший тип плацебо для ЧЭСН остается предметом спор, овднако наибольшую популярность приобрел метод«поддельной» ЧЭСН. В этом случае создается видимость работы стимулятора, но ток не поступает к пациенту. Больные 3-й группы, не получающие ЧЭСН, служат контролем для определения действия плацебо. Как описано выше, при исследованиях также применялась «ЧЭСН на удалении», когда электроды накладывали на отдаленный от раны участок тела [34]. В условиях стационара данный метод контроля представляется наиболее приемлемым.

К сожалению, до настоящего времени серьезные исследования по дифференцированному изучению действия разных способов и параметров ЧЭСН не проводились. Более того, во многих исследованиях даже не указывались эти особенности методики. Обзор литературы приведен с учетом указанных методических недостатков. Обсуждаемые ниже работы разделены на«предварительные» (табл. 20-2) и на более завершенные (табл. 20-3).

Абдоминальная хирургия

На первых этапах изучения ЧЭСН больных не группировали - в за висимости от типов операции. Hymes и сотр. [10, 54] сравнивали больных после различных хирургических вмешательств и в60-80% случаев отметил более быстрое прекращение болей по сравнению с больными, оперированными ранее без ЧЭСН. Кроме того, на фоне ЧЭСН у больных значительно реже развивались ателектазы, непроходимость кишечника, их можно было быстрее перевести из отделения реанимации, чем больных контрольной группы, оперированных в предыдущие годы. VanderArk и McGrath [53] в 1975 г. сравнивали ЧЭСН с «поддельной» ЧЭСН у 100 больных, оперирован-

ных на брюшной полости и на грудной клетке. В противоположность Hymes, эти авторы наблюдали всего лишь более выраженную аналгезию, но не улучшение функции кишечника и легких.

Cooperman и сотр. [56] впервые применили групповой метод исследования ЧЭСН у больных, оперированных на брюшной полости. Выделены группы с истинной и с «ложной» ЧЭСН. Отличная и хорошая аналгезия была достигнута у 77 и 33% больных в соответствующих группах. Больные со злокачественной патологией на ЧЭСН реагировали не столь хорошо.

Solomon и сотр. [55], наблюдавшие 196 больных после разных операций и не выделявшие контрольных групп, отметили положительное действие ЧЭСН только у пациентов, ранее не получавших опиоидов. Это исследование способствовало широкому распространению мнения о якобы неэффективно-

сти ЧЭСН у ранее получавших опиоиды пациентов. Ряд других исследований, проводившихся по различным планам, также установили, что ЧЭСН улучшает качество аналгезии после операций на брюшной полости[35-40, 42]. Однако некоторые наблюдения не установили никаких преимуществ этого метода [41, 58], в том числе и у больных, оперированных на брюшной полости.

Два тщательно спланированных исследования были проведены у больных, оперированных на верхнем отделе брюшной полости. Lim и сотр. [57] отметили тенденцию к снижению потребности в послеоперационной аналгезии и ослабление болей на фоне ЧЭСН. Повышенную потребность в анестетиках наблюдали только у«невротических, возбужденных» больных, что подтверждалось психометрическими тестами. Galloway и сотр. [34] установили, что при ЧЭСН снижаются болевые ощущения, но процедура не влияет на функцию легких и кишечника (для контроля использовали метод отдаленной ЧЭСН, не очень подходящий в данном случае).

Некоторые хорошо спланированные и серьезные исследования, посвященные ЧЭСН [5] и выполненные у больных, оперированных на нижних отделах брюшной полости(грыжесечение, аппендэктомия и др.), не обнаружили преимуществ истинной ЧЭСН по сравнению с ложной [31, 32].

Таблица 20-2. Предварительные клинические исследования по ЧЭСН

при послеоперационной аналгезии

Автор	Год		сло	СхемаЧи	ЧЭСН	Результаты
			бо
			ль-
			ны
			х
				Абдоминальная хирургия
Ali и др.	1981		40	Холецистэк-	Асимметрично	↓ боли, ↑ легочной
[35]				томия с	10-100 Гц 128-	функции при ЧЭСН по
				ЧЭСН или с	200 мкс, не-	сравнению с другими
				плацебо,	прерывно 48 ч,	группами
				рандомиза-	затем по мере
				ция-?, слепой необходимости
				метод-?	180 мкс, 70 Гц,	↓ боли, использование
Taylor и	1983		77	Разные опе-
др. [36]				рации, ЧЭСН	0-70 мА, до «по-	опиоидов при ЧЭСН +
				и плацебо,	щипывания»	плацебо
				рандомиза-
				ция
Rosenber 1978 12 Холецистэк-					0-80 мА, 50-100	↓ использования опио-
g и др.				томия, ран-	Гц, 20-100 мкс,	идов, без изменений

[37]			домизация на	индивидуальная	при илеусе, легочная
			ЧЭСН и без	коррекция	функция
			нее, неслепой
			метод
Bussey и	1981	21	Холецистэк-	100 Гц, 100 мкс,	Потребление опиоидов
Jackson		0	томия, гры-	амплитуду под-	↑
[38]			жесечение,	бирают индиви-
			ЧЭСН и без	дуально каждо-
			нее, ретро-	му пациенту
Caterine и 1988			спектива		↓ доз опиоидов
		50	Гастропла-	85 Гц, 50 мкс,
др. [39]			стика, ЧЭСН	амплитуду под-	↑ легочной функции, в
			и без нее	бирают индиви-	контрольной группе ^
				дуально каждо-	дозы опиоидов
Schom-	1983			му пациенту	↓ использования опио-
		15	Лапаротомия, 0-90 В, 10-100
barg,		0	ЧЭСН и	Гц, 120-340 мкс,	идов
Carter-			анамнес-	до предопераци-
Baker			тический	онного «пощи-
[40]			контроль	пывания», не-
Reuss				прерывно 48 ч
	1988	64	Холецистэк-	50 Гц, 170 мкс,	Никаких изменений в
[41] и др.			томия с	0- 50 мА	частоте непрохо-
			ЧЭСН и без		димости, легочной
			нее, рандо-		функции, дозах опиои-
			мизация при		дов
Sodipo и	1980		операции	Обычная уста-	↓ доз опиоидов,
		45	Верхний от-
др. [42]			дел живота.	новка	↑ функции легких, без
			ЧЭСН и без		изменений в илеусе
			нее; рандо-
			мизация
			Ортопедичесчик операции
Carman,	1988	45	Операции на 60 Гц, значи-		Тенденция к ↓ доз
Roach			позво-	тельные вариа-	опиоидов на фоне
[43]			ночнике, де-	ции, установка	ЧЭСН
			ти, ЧЭСН и	до операции
			без нее,

рандомизация, двойной слепой опыт

Продолжение таблицы

Автор	Год	ЧисСхема	ЧЭСН	Результаты
	ло
	бол
	ь-
	ных
McCallu	1988 20	Ламинэкто-	Асимметричная	Без изменений в дози-
m и др.		мия с ЧЭСН	двухфазная, 180	ровке опиоидов
[44]		и без нее (в	мкс, 70 Гц, ин-
		сочетании с	дивидуальное
		кон-	определение
		тролируемой	амплитуды (нет
		пациентом	установки на
		аналге-зией),	«пощипыва-
		рандоми-	ние»), до 24 ч
		зация
Aim и др. 1979 125		Различные	Установка на	↑ боли и доз опиоидов
[45]		операции,	«пощипывание»	на фоне ЧЭСН
		ЧЭСН и без
		нее, анализ
		старых мате-
		риалов, не-
		слепой, ран-
		домизиро-
		ванный опыт
Harvie	1979 34	Операции наОбычная уста-		↑ дозы опиоидов, ↑ пе-
[46]		коленном	новка	реносимости физиоте-
		суставе		рапии, ↑ сроков госпи-
				тализации
Stabile,	1978 107	Протезиро-	10-100 Гц, 120- ↓ доз опиоидов в кон-
Mallory		вание колен-	200 мкс, 0-100	трольной группе, но не
[47]		ного или та-	В, установка на	при ЧЭСН
		зобедренно-	предоперацион-
		го суставов с	ное «пощипы-
		ЧЭСН или	вание»
		без нее, ран-
Pike [48]	1978 40	домизация	Модифициро-	↓ доз опиоидов, болей,
		Протезиро-
		вание тазо-	ванные прямо-	тошноты и рвоты
		бедренного	угольные двой-
		сустава с	ные электроды
		ЧЭСН и без	вокруг сустава,
		нее, рандо-	параметры ус-
		мизация	тановки в соот-
			ветствии с удоб-