Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

ставлене гангліями різного розміру, що розміщуються з кожного боку шийки матки і безпосередньо над заднім склепінням піхви спереду прямої кишки. Гілки цього спле тення іннервують матку, сечовий міхур, верхню третину піхви. Деякі з цих нервів вільно закінчуються серед м’язових волокон, а деякі разом з артеріями досягають ендометрія.

В 11 і 12 й грудні нервові корінці входять аферентні чутливі нервові волокна від матки, які передають больові стимули внаслідок маткових скорочень в центральну нервову систему. Чутливі нервові волокна від шийки і вищих відділів пологового каналу прямують з тазовими нервами у другий, третій і четвертий крижові нерви, а чутливі нервові волокна від нижньої частини пологового каналу проходять у складі соромітного нерва.

Клінічні кореляції. Численні оперативні втручання на матці одержали назву від грецького терміну hystera — матка: гістеректомія (видалення матки), гістеротомія, гістероскопія тощо. Больовий синдром маткової етіології (первинна дисменорея) може бути успішно вилікований шляхом застосування інгібіторів простагландин синтетази, але в деяких випадках він не підлягає медикаментозній корекції. Одним із варіантів лікування такого болю є перетин нервових волокон, які проходять у складі симпатичних нервів — пресакральна невректомія. Протягом цієї операції хірург повинен контролювати хід сечоводу і можливе виникнення кровотечі із судин рет роперитонеального простору.

Положення дна матки по відношенню до довгої осі шийки та піхви дуже варіює, навіть у однієї жінки при різних варіантах її активності (антефлексіо, антеверзіо, ретрофлексіо, ретроверзіо). В 30–40 роках минулого століття положення матки в ретрофлексіо вважали причиною тазового болю і виконували операцію вентросус пензії матки. Сьогодні більшість гінекологів відмовилися від цієї операції як засобу лікування тазового болю.

Артерії входять у матку з її латеральних країв. Ця обставина допускає можливість морцеляції збільшеної матки для полегшання видалення її без значної крововтрати протягом вагінальної гістеректомії.

Багато років вивчали можливості трансцервікальної стерилізації жінок шляхом оклюзії маткових отворів фаллопієвих труб у рогах матки. Процедура сліпого вве дення каустичних (корозивних, руйнівних) речовин у роги матки мала значний відсо ток уражень. Індивідуальні варіації розмірів і форми порожнини матки, м’язовий спазм були головними причинами невдалих операцій у 20 % випадків (каустичні речовини не досягали маткових труб).

Маткові труби

Маткові труби (tubae uterinae) (рис. 3.21) — фаллопієві труби, яйцепроводи — парні органи, які відходять від верхньобокової частини матки, проходять у верхній частині широкої зв’язки матки (яка вкриває їх очеревиною) і роблять завиток на вколо яєчників. Брижа маткової труби (мезосальпінкс) містить судини і нерви. Мат кові труби з’єднують порожнину матки з черевною порожниною. Довжина матко вих труб коливається від 10 до 14 см, зовнішній діаметр не перевищує 1 см. Діаметр маткового отвору труби дорівнює 1,5 мм, черевного — 3 мм. Кожна маткова труба розділяється на 4 анатомічних відділи, або сегменти: інтрамуральний, істмічний, ам пулярний і лійковий. Матковий інтрамуральний (корнуальний інтерстиціальний) відділ має довжину 1–2 см і оточений міометрієм. Істмічний відділ починається, коли маткова труба виходить з матки; він має довжину близько 4 см. Цей сегмент є прямим (горизонтальним) і найвужчим, його внутрішній діаметр не перевищує 1– 2 мм. Істмічний відділ має найбільш розвинену мускулатуру. Ампулярний відділ завдовжки 4–6 см, внутрішній діаметр — близько 6 мм. Він ширший і більш звивис

89

Акушерство і гінекологія. Том 1

10		18
11		17
12		16
13	15
14
9		19
8		20
7
6
5
4		26
		25
3
		24
2	22	23
1	21

34

	35	27
	36	28
	37	29
	38	30
	39
		31
	40
		32
	41	33
	42
	43
	44

Рис. 3.21. Анатомічні співвідношення матки і придатків:

1 — тіло матки; 2 — дно матки; 3 — Дугласа кишеня (задній дуглас); 4 — крижо во маткова зв’язка; 5 — сечовід; 6 — широка зв’язка матки; 7 — тіло матки; 8 — яєч ник; 9 — жовте тіло яєчника; 10 — лійкотазова зв’язка; 11 — ампула маткової труби; 12 — над’яєчник (epoophoron); 13 — абдомінальний отвір маткової труби; 14 — пере шийок (isthmus) маткової труби; 15 — дно матки; 16 — маткова труба; 17 — мезо сальпінкс; 18 — гідатида Моргагні (Morgagni); 19 — торочки маткової труби; 20 — власна зв’язка яєчника; 21 — перешийок фаллопієвої труби; 22 — яєчник; 23 — ме зосальпінкс; 24 — ампула фаллопієвої труби; 25 — складки ендосальпінкса ампули труби; 26 — лійкотазова зв’язка; 27 — фімбрії; 28 — гідатида Моргагні (Morgagni); 29 — яєчникові судини; 30 — фолікул; 31 — над’яєчник (epoophoron); 32 — біле тіло

(corpus albicans); 33 — жовте тіло (corpus luteum); 34 — власна зв’язка яєчника; 35 —

ендометрій; 36 — міометрій; 37 — широка зв’язка матки; 38 — маткові судини; 39 — внутрішній зів матки; 40 — кардинальна (Макенродта) зв’язка; 41 — ендоцервікаль ний канал; 42 — склепіння піхви; 43 — зовнішній зів шийки матки; 44 — піхва

90

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

тий, ніж попередній сегмент. Фертилізація яйцеклітини зазвичай відбувається в ам пулярному відділі труби. Дистальний відділ представлений трубоподібною лійкою, яка має 20–25 пальцеподібних виступів торочок, або фімбрій, які оточують абдомі нальний отвір труби. Одна з найдовших торочок прилягає до яєчника (fimbria

ovarica).

Просвіт маткової труби вистелений слизовою оболонкою. Слизова оболонка тру би і підлегла її строма утворюють численні поздовжні складки, які є найбільш вира женими в ампулярному сегменті. Слизова оболонка маткової труби представлена трьома різними типами клітин. Циліндричні епітеліальні війчасті клітини станов лять близько 25 %, вони найбільш виражені навколо яєчникового кінця труби. Секре торні циліндричні клітини становлять 60 % і концентруються переважно в істмічно му відділі. Вузькі штифтоподібні клітини знаходяться між секреторними і війчасти ми клітинами і, можливо, є морфологічним варіантом секреторних клітин. Строма є розсіяною, але між епітеліальним і м’язовим шарами проходить товста власна плас тинка (lamina propria), в якій містяться судинні канали. Наявність дивертикулів мат кових труб може бути причиною розвитку трубної вагітності.

Гладкі м’язи маткових труб представлені внутрішнім циркулярним і зовнішнім поздовжнім шарами. У дистальній частині маткової труби м’язові волокна є менш вираженими, особливо поблизу фімбріального кінця труби. Трубна мускулатура підлягає ритмічним скороченням залежно від гормональних змін протягом яєчнико вого циклу. Найбільшої частоти й інтенсивності скорочення маткової труби досягає під час транспорту яйцеклітини. Під час вагітності ці скорочення найслабші і най повільніші.

Між перитонеальною поверхнею маткових труб і їх м’язовим шаром розміщуєть ся адвентиційна оболонка, яка містить судини і нерви.

Артеріальне кровопостачання маткових труб (див. рис. 3.12, 3.13) здійснюється за рахунок кінцевих гілок маткових та яєчникових артерій, які анастомозують у мезосальпінксі. Кров від маткової артерії постачає медіальні 2/3 кожної труби. Вени супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дренаж здійснюється у зовнішні клубові та аортальні лімфовузли, які оточують аорту і нижню порожнисту вену на рівні ниркових судин.

Іннервація маткових труб здійснюється симпатичними і парасимпатичними нер вами від маткового і яєчникового сплетень. Чутливі нервові волокна проходять у складі Т11, Т12 і L1 спинномозкових сегментів.

Клінічні кореляції. Ектопічна вагітність найчастіше виникає в маткових трубах. Гострий абдомінальний і тазовий біль при позаматковій вагітності пов’язаний з внут рішньочеревною кровотечею. Більшість випадків катастрофічних кровотеч при трубній вагітності пов’язані з імплантацією плодового яйця в інтрамуральному сег менті маткової труби.

При введенні лапароскопа слід пам’ятати про відхилення вертикальної осі пупка

вкаудальному напрямку у жінок з ожирінням та розвиненою підшкірною кліткови ною.

Операції стерилізації жінок найчастіше виконують в істмічному відділі маткових труб (кліпування, перетинання тощо). Права маткова труба та апендикс знаходяться

вбезпосередній анатомічній близькості, що може утруднювати диференціальну діаг ностику сальпінгіту і гострого апендициту. Додаткові отвори маткових труб можуть зустрічатися в ампулярному відділі і завжди мають сполучення з просвітом труби.

Широкий мезосальпінкс ампулярного відділу труби сприяє перекрученню (torsion) та ішемічному некрозу маткової труби. Паратубарні і параоваріальні кісти зазвичай мають діаметр 5–10 см; їх нерідко приймають за кісти яєчника при доопераційному обстеженні.

91

Акушерство і гінекологія. Том 1

19	20	21	22
			23
18
17			24
			25

26

27

28

29

30

31

32

	16
	15
	14
	13	12
		11
	А	10
		9
			8
	Рис. 3.22. Кровопостачання	6	7
	та анатомічні співвідношення орга	5
	нів таза.	4
		3
	А — кровопостачання внутрішніх
		2
	і зовнішніх статевих органів:		1
	1 — отвір піхви; 2 — фасція Кол

ліса (Colles’), або глибокий шар по

верхневої фасції промежини; 3 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 4 — ар терія промежини; 5 — артерія клітора; 6 — внутрішня соромітна артерія; 7 — верх ня фасція урогенітальної діафрагми; 8 — м’яз підіймач відхідника (m. levator апі); 9 — піхвова артерія; 10 — шийкова гілка маткової артерії; 11 — сечовід; 12 — мат кові судини; 13 — медіальна трубна гілка яєчникової артерії; 14 — середня трубна гілка яєчникової артерії; 15 — латеральна трубна гілка яєчникової артерії; 16 — яєч никові судини; 17 — внутрішня соромітна артерія; 18 — артерія промежини; 19 — поперечна промежинна артерія; 20 — поверхневий простір промежини; 21 — зад ня губна артерія; 22 — дорсальна артерія клітора; 23 — глибока артерія клітора; 24 — цибулинна артерія; 25 — глибокий поперечний м’яз промежини; 26 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 27 — артерія клітора; 28 — нижня гемороїдальна артерія; 29 — ішіоректальна ямка; 30 — гілка маткової артерії у круглій зв’язці; 31 — яєчникова гілка маткової артерії; 32 — трубна гілка маткової артерії

92

		Розділ 3. Репродуктивна анатомія
			Хоча в матково трубно
			му з’єднанні відсутній ана
		4	томічний сфінктер, тимча
			совий спазм отворів мат
			кових труб може бути ви
		5	явлений під час гістеро
			сальпінгографії. Тимчасо
			вий спазм можна усунути
			за допомогою внутрішньо
		6	венного введення седатив
	3		них препаратів, глюкагону,
			або парацервікальної бло
		7
			кади.
		8	Яєчник
		9	Яєчник — жіноча стате
			ва залоза, що	продукує
		10	жіночі статеві	клітини і
			жіночі статеві гормони. Це
		11	парний овальний орган
			дещо сіруватого кольору,
			який за формою і розміром
			нагадує великий мигдаль
			(рис. 3.22). Поверхня яєч
			ника дорослої жінки має
		12	ознаки попередніх ову
	2		ляцій. Яєчники містять 1–
			2 млн ооцитів при наро
		13	дженні дівчинки. Протя
			гом репродуктивного пе
		14	ріоду життя жінки близь
	Б		ко 8000 фолікулів почина
			ють розвиток. Ріст багатьох
			фолікулів переривається
	1	15	на різних стадіях розвит
	Б — анатомічні співвідношення тазових органів:		ку, але 300–500 фолікулів
			можуть дозрівати. Розмір і
	1 — відхідник; 2 — піхвова артерія і сечовідна гілка; 3 —
	внутрішні клубові артерія і вена; 4 — аорта; 5 — сечовід; 6 —		положення яєчників зале
	зовнішні клубові артерія і вена; 7 — очеревина; 8 — пряма киш		жать від віку жінки і на
	ка; 9 — матка; 10 — маткова артерія; 11 — пупкова артерія; 12 —		явності пологів. Протягом
	верхня міхурова артерія; 13 — сечовий міхур; 14 — сечівник;		репродукивного періоду
	15 — піхва		розміри яєчників звичайно

не перевищують 1,5 см × 2,5 см × 4 см, а маса коливається від 3 до 6 г. Зі збільшенням віку жінки яєчники

стають меншими і твердішими.

У жінки, яка не народжувала, у положенні стоячи, довга вісь яєчника є верти кальною. У жінок, які не народжували, яєчники розміщуються у верхній частині черевної порожнини у заглибині очеревини — яєчниковій ямці (fossa ovarica). До яєчникової ямки безпосередньо примикають зовнішні клубові судини, сечовід, за тульні судини і нерви.

93

Акушерство і гінекологія. Том 1

В яєчнику розрізняють дві поверхні — присередню, повернуту в бік черевної порожнини, і бічну, повернуту до стінки таза; два кінці — матковий і трубний; два краї — опуклий вільний (margo liber) і брижовий (margo mesovarica). У брижовому краї знаходяться ворота яєчника (hilus ovarii), через які в яєчник проходять судини і нерви

Існують три важливі зв’язки, які визначають анатомічну мобільність яєчників. Задня частина широкої зв’язки матки утворює брижу яєчника — мезоварій (mesovarium), який прикріплюється до переднього краю яєчника. Мезоварій містить судинні анастомози яєчникової і маткової артерій, венозні сплетення і латераль ний кінець власної зв’язки яєчника. Власна зв’язка яєчника являє собою вузький, короткий, фіброзний валик, що простягається від нижнього полюса яєчника до матки. Лійкотазова зв’язка, або підвішувальна зв’язка яєчника, утворює верхньо бокову частину широкої зв’язки матки. Лійкотазова зв’язка містить яєчникові ар терію, вену і нерви і проходить від верхнього полюса яєчника до бічної стінки таза.

Гістологічно яєчник поділяється на зовнішню кіркову речовину (кору) і внутрі шню мозкову речовину (мозок). Зовні яєчник вистелений одним шаром поверхне вого целомічного кубоїдального (циліндричного) епітелію (стара назва «зародко вий», або «гермінальний» епітелій). Епітелій відокремлюється від підлеглої строми за допомогою базальної мембрани і білкової оболонки (tunica albuginea). Строма кори яєчника скаладається зі щільно розміщених клітин, які оточують фолікули і утворюють їх тека оболонку. Тека клітини синтезують яєчникові андрогени (дегід роепіандростерон, андростендіон, тестостерон).

Мозкова речовина містить яєчникові судини і строму. В стромі виявляються ба гатогранні гілюсні клітини, які є аналогічними інтерстиціальним клітинам (кліти нам Лейдига) в яєчках.

Ембріональні залишки. Придаток яєчника (прияєчник, parovarium) виявляється у сполучній тканині широкої зв’язки матки поблизу мезосальпінкса і містить численні вузенькі вертикальні трубочки, вистелені війчастим епітелієм. Ці трубочки у верх ньому їх кінці збираються у поздовжній канал, який проходить під матковою тру бою і далі по боковому краю матки і закінчується біля внутрішнього зіва. Інколи цей канал, який є залишком вольфової (мезонефральної) протоки у жінок і називається Гартнеровою протокою, може продовжуватися латерально по боковій стінці піхви і закінчуватися на рівні дівочої перетинки. Прияєчник також є залишком вольфової протоки і ембріологічно є аналогом головки над’яєчка у чоловіків. Краніальна час тина придатка яєчника дістала назву над’яєчника (epoophoron), або органа Розен мюллера, каудальна частина, під’яєчник (paraophoron) представлені групою руди ментарних мезонефральних трубочок у широкій зв’язці матки. Вони є гомологічни ми прияєчку у чоловіків. Звичайно у дорослих жінок прияєчник зникає, але може бути джерелом утворення кіст (див. рис. 3.21).

Кровопостачання яєчників здійснюється яєчниковими артеріями, які беруть свій початок безпосередньо від аорти нижче рівня відходження ниркових артерій (рис. 3.22). Яєчникова артерія проходить ретроперитонеально, потім перетинає передню поверхню великого поперекового м’яза та внутрішні клубові судини, входить у лійко тазову зв’язку і ворота яєчника і досягає мезоваріума в широкій зв’язці матки. Ліва яєчникова вена впадає в ліву ниркову вену, а права — в нижню порожнисту вену. Лімфа від яєчників відтікає до парааортальних лімфатичних вузлів на рівні нирко вих судин, але метастази раку яєчників можуть виявлятись і в клубових лімфовуз лах. Симпатичні і парасимпатичні нервові волокна проходять поруч з яєчниковими судинами і сполучаються з яєчниковим, гіпогастральним та аортальним сплетення ми (див. рис. 3.19, 3.20).

94

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

Клінічні кореляції. Розміри «нормального» яєчника протягом репродуктивного та постменопаузального періоду мають велике значення в клінічній практиці. До мено паузи довжина «нормального» яєчника не повинна перевищувати 5 см, а при наяв ності фізіологічних кіст — 6–7 см. У постменопаузі «нормальні» яєчники не повинні пальпуватися при гінекологічному дослідженні. Яєчники та оточуюча їх очеревина не позбавлені больових і тактильних рецепторів, тому при бімануальному гінеколо гічному обстеженні і пальпації яєчників пацієнтка може відчувати дискомфорт.

Для зменшення симптомів хронічного тазового болю було запропоновано опера цію денервації яєчників шляхом перетинання або перев’язування лійкотазової зв’яз ки. Але в подальшому від цієї операції відмовились у зв’язку з випадками кістозної дегенерації яєчників внаслідок порушення їх кровопостачання, пов’язаного з невр ектомією.

Тісні анатомічні співвідношення яєчника, яєчникової ямки і сечовода мають особ ливе значення при хірургічному лікуванні тяжкого ендометріозу або запальних захво рювань органів таза. Важливо простежити хід сечовода для полегшення видалення капсули яєчника, яка сполучена з прилеглою очеревиною і оточуючими структура ми для запобігання його ушкодженню або розвитку синдрому резидуального яєчни ка в майбутньому (при ретроперитонеальних залишках частини яєчника). Профі лактична оофоректомія звичайно виконується при гінекологічних операціях у жінок в постменопаузі. Двобічна оваріоектомія при вагінальному доступі може бути техніч но складнішою, ніж при абдомінальній гістеректомії. Вагінальне видалення яєчників може бути полегшене при ідентифікації анатомічних орієнтирів, як при абдоміналь них операціях, а також при роздільному клемуванні круглих і лійкотазових зв’язок.

Судинна система таза

Загальні положення

Артерії тазових органів є парними, білатеральними і мають численні колатералі. Артерії входять в органи таза з латерального боку і з’єднуються шляхом судинних анастомозів з аналогічними артеріями з іншого боку тазового органа близько серед ньої лінії. Тазові органи знаходяться у «кошику», зітканому з великих вен, які зв’я зуються між собою численними венозними сплетеннями. Шлях артерій пролягає через цю переплетену венозну сітку до репродуктивних органів, віддаючи численні гілки і утворюючи судинні аркади для забезпечення адекватного кровотоку (див. рис. 3.14, 3.15).

Артерії

Нижня мезентеріальна артерія — одиночна артерія, яка відходить від аорти при близно на 3 см вище її біфуркації. Вона забезпечує частину поперечної ободової кишки, низхідну ободову кишку, сигмоподібну та пряму кишку і закінчується як верхня гемороїдальна артерія. Нижня мезентеріальна артерія може бути випадково ушкоджена протягом лімфаденектомії при визначенні стадії гінекологічного раку. Завдяки численним колатералям з середньою та нижньою гемороїдальними артерія ми нижня мезентеріальна артерія може бути перев’язана без будь яких наслідків щодо погіршання кровопостачання товстої кишки.

95

Акушерство і гінекологія. Том 1

Яєчникова артерія відходить від аорти відразу під місцем відходження ниркових судин. Спочатку вона проходить у ретроперитонеальному просторі, потім спереду перетинає сечовід і входить до лійкотазової зв’язки. Проходячи медіально в мезова ріумі, яєчникова артерія віддає численні гілки яєчнику і матковій трубі. Яєчникова артерія анастомозує з висхідною гілкою маткової артерії в мезоваріумі відразу під

lig. suspensorium ovarii.

Загальна клубова артерія. Біфуркація аорти відбувається на рівні 4 го попереко вого хребця, де вона розділяється на дві загальні клубові артерії. Кожна загальна клубова артерія має довжину близько 5 см до розділення на зовнішню і внутрішню

(a. hypogastrica) клубові артерії.

Внутрішня клубова артерія (підчеревна, a. hypogastrica). Довжина внутрішніх клубових артерій — 3–4 см. Протягом свого шляху вони мають тісні анатомічні взаємовідношення з сечоводом, який пролягає спереду, і внутрішніми клубовими венами, які розташовані позаду. Кожна внутрішня клубова артерія розділяється на передній і задній стовбур. Задній стовбур розділяється на 3 парієтальні гілки: клубо во поперекові, латеральні крижові та верхні сідничні артерії. Задній свтовбур a. hypogastrica віддає 9 гілок. Три парієтальні гілки включають затульні, внутрішні соромітні і нижні сідничні артерії. Шість вісцеральних гілок a. hypogastrica пред ставлені пупковими, середніми міхуровими, нижніми міхуровими, середніми гемо роїдальними, матковими і піхвовими артеріями (табл. 3.1).

Маткова артерія відходить від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії (підчеревної, a. hypogastrica) і йде у медіальному напрямку до перешийка матки. На відстані близько 2 см латерально від ендоцервікса вона зверху перетинає сечовід і досягає латерального краю матки. Висхідна гілка маткової артерії проходить у ши рокій зв’язці матки і робить завиток для кінцевого анастомозу з яєчниковою арте рією в мезоваріумі. Протягом свого шляху в параметрії маткова артерія віддає чис ленні гілки, які з’єднуються з аркуатними артеріями з іншого боку. Ці аркуатні ар терії утворюють радіальні гілки, які постачають кров’ю міометрій і базальний шар ендометрія. Аркуатні артерії також дають початок спіральним артеріям функціо

	нального шару ендометрія.
	Низхідна гілка маткової		Таблиця 3.1
	артерії віддає гілки, які
	кров’ю постачають шийку	Похідні внутрішньої клубової
	матки та піхву. Судини	(підчеревної) артерії (a. hypogastrica)
	підходять до шийки матки
		Передній стовбур	Задній стовбур
	та піхви з латерального
	боку і вільно анастомозу	Маткова	Верхня сіднична
	ють з гілками з протилеж
		Пупкова	Латеральна крижова
	ного боку.
		Нижня міхурова	Клубово поперекова
	Піхвова артерія може	Затульна
	відходити як від передньо	Внутрішня соромітна
	го стовбура внутрішньої
		Нижня сіднична
	клубової артерії, так і від
		Середня міхурова
	маткової артерії і забезпе
	чує кровопостачання піх	Середня прямокишкова
	ви, сечового міхура і пря	Піхвова
	мої кишки. Піхвова арте

96

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

рія також має виражені анастомози з піхвовою гілкою маткової артерії й утворює непарні артерії шийки матки та піхви.

Внутрішня соромітна артерія є кінцевим відділом a. hypogastrica і віддає гілки до прямої кишки, соромітних губ, клітора і промежини.

Вени

Венозний дренаж таза починається у маленьких синусах, які дренують численні венозні сплетення, що оточують тазові органи. Існують численні анастомози між парієтальними і вісцеральними гілками венозних судин. Звичайно вени жіночого таза і промежини є тонкостінними і мають невелику кількість клапанів.

Вени, що дренують тазові сплетення, прямують шляхом однойменних артерій. Нерідко кілька вен супроводжують одну артерію. Винятком є яєчникові вени: ліва яєчникова вена впадає в ліву ниркову вену, а права — в нижню порожнисту вену.

Клінічні кореляції. Хоча зовнішня клубова артерія не постачає тазові органи кро в’ю, вона є важливим орієнтиром у хірургічній анатомії. Той факт, що зовнішня клубова артерія дає гілку до затульної артерії у 15–20 % жінок, слід враховувати при радикальних операціях з приводу гінекологічного раку при видаленні лімфовузлів у затульній ямці. Зовнішня клубова артерія також дає гілку до нижньої епігастральної артерії. При виконанні оперативних процедур слід уникати травми нижньої епігаст ральної артерії.

У деяких клінічних ситуаціях, які супроводжуються масивною тазовою кровоте чею, виконують перев’язку внутрішньої клубової артерії (a. hypogastrica). Завдяки розвинутим колатералям ця операція не призводить до гіпоксії тазових органів, але зменшує кровотечу шляхом зниження пульсового тиску.

Лімфатична система таза

Зовнішні клубові лімфовузли безпосередньо прилягають до зовнішньої клубової артерії і вени і представлені двома групами лімфовузлів: одні локалізуються лате рально на судинах; інші — на задній поверхні великого поперекового м’яза (m. psoas major). Дистальна частина задньої групи лімфовузлів обгорнута у стегнову піхву (продовження внутрішньочеревної фасції). Більшість лімфатичних судин йдуть до цієї групи лімфовузлів з ділянки вульви, деякі — з шийки матки і нижньої частини матки. Зовнішні клубові судини вторинно одержують лімфу зі стегнових та внут рішніх клубових лімфовузлів.

Внутрішні клубові лімфовузли локалізуються в анатомічному трикутнику, сто ронами якого є зовнішня клубова артерія, внутрішня клубова артерія і стінка таза. В цю клінічно важливу зону включені лімфовузли стегнового кільця, затульні лімфо вузли і лімфовузли, що прилягають до зовнішніх клубових судин. Ця група лімфо вузлів одержує лімфу від усіх внутрішніх тазових органів і вульви, включаючи клітор і сечівник.

Загальні клубові лімфовузли — це група лімфовузлів, які локалізуються близько однойменних кровоносних судин і між зовнішніми клубовими судинами та аортою. Більшість цих вузлів знаходяться латерально від судин. Для видалення цих лімфо вузлів необхідно відділити загальні клубові судини від великого поперекового м’я за. Ця група лімфовузлів одержує лімфу від шийки матки і верхньої частини піхви.

97

Акушерство і гінекологія. Том 1

Вторинний лімфатичний дренаж здійснюється з внутрішніх та зовнішніх клубових, верхніх та нижніх сідничних лімфовузлів.

Нижні сідничні лімфовузли представлені маленькою групою лімфовузлів, локал ізованих в анатомічній близькості до сідничих остей і крижового лімфатичного спле тення, тому хірургічне видалення їх утруднене. Ці вузли одержують лімфу від ший ки матки, нижньої частини піхви, бартолінових залоз. Ця група лімфовузлів вторин но дренує внутрішні та загальні клубові, верхні сідничні та підаортальні лімфовуз ли.

Верхні сідничні лімфовузли групуються біля початку верхньої сідничної артерії і прилягають до медіальної і задньої стінки внутрішніх клубових (гіпогастральних) судин. Верхні сідничні лімфовузли отримують первинний лімфатичний дренаж із шийки матки та піхви. Еферентні судини від цього ланцюга йдуть до загальних клубових, крижових і підаортальних лімфовузлів.

Крижові лімфовузли містяться посередині крижів у просторі, обмеженому їх отворами. Ці вузли одержують лімфатичний дренаж із шийки матки та піхви. Вто ринний дренаж від цих лімфовузлів у краніальному напрямку здійснюється у під аортальні лімфовузли.

Підаортальні лімфовузли зібрані в ланцюг і локалізуються нижче біфуркації аор ти, безпосередньо спереду від найбільш каудальної частини нижньої порожнистої вени і над п’ятим поперековим хребцем. Первинний дренаж у цю групу лімфовузлів здійснюється від шийки матки і піхви. Ця група лімфовузлів перша одержує вто ринний дренаж з еферентних судин у краніальному напрямку від більшості тазових органів.

Аортальні лімфовузли розміщуються біля передньої і латеральної поверхні аор ти, переважно у просторі між аортою і нижньою порожнистою веною, і здійснюють первинний лімфатичний дренаж з усіх великих тазових органів, включаючи шийку матки, матку, маткові труби і, особливо, яєчники. Аортальний ланцюг отримує вто ринний лімфовідтік із тазових лімфовузлів. Звичайно первинні еферентні (центри фугальні) лімфатичні судини впадають у ці вузли над передньою поверхнею аорти, тимчасом як вторинні лімфатичні судини з інших тазових лімфовузлів надходять у ці вузли поблизу латеральної та задньої поверхні аорти.

Прямокишкові лімфовузли знаходяться підфасціально у сполучній тканині, яка оточує пряму кишку. Первинний лімфовідтік з шийки матки потрапляє у верхні прямокишкові лімфовузли, лімфа від піхви потрапляє в прямокишкові лімфовузли аноректальної ділянки. Вторинний лімфовідтік із цих лімфовузлів здійснюється в підаортальні й аортальні лімфовузли.

Приматкові лімфовузли являють невелику групу лімфовузлів або один вузол, що розміщуються латерально на кожній стороні шийки матки і прямують за ходом сечовода. Ця група вузлів має важливе значення при радикальних хірургічних опе раціях з приводу раку тіла або шийки матки. Ці лімфовузли збирають лімфу з піхви, шийки матки і матки. Вторинно з цих вузлів лімфа потрапляє у внутрішні клубові лімфовузли однойменної сторони таза.

98