Акушерство для студентов / Запоражан том 1
.pdf
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Рис. 3.11. Зв’язки матки і топографічна анатомія матки:
1 — мис крижів; 2 — загальні клубові судини; 3 — сечовід; 4 — зовнішні клубові судини; 5 — крижово маткова зв’язка; 6 — ректальна (прямокишкова) фасція; 7 — кардинальна зв’язка (Макенродта); 8 — шийка матки; 9 — маткові судини; 10 — матково піхвова (внутрішньотазова) фасція; 11 — верхня фасція діафрагми таза; 12 — затульна артерія; 13 — затульний канал; 14 — аорта; 15 — середні сакральні судини; 16 — сигмоподібна кишка; 17 — складка урахуса; 18 — сечовий міхур; 19 — надчеревна складка; 20 — дно матки; 21 — кругла зв’язка матки; 22 — тіло матки; 23 — власна зв’язка яєчника; 24 — широка зв’язка матки; 25 — шийка матки; 26 — яєчник; 27 — зовнішні клубові судини; 28 — Дугласа кишеня; 29 — крижово мат кова зв’язка; 30 — маткова труба; 31— сечовід; 32 — лійкотазова зв’язка; 33 — склад ка урахуса; 34 — сечовий міхур; 35 — фасція сечового міхура (везикальна); 36 — затульна фасція
79
Акушерство і гінекологія. Том 1
8
7
6
5
4
3
2
1
А
3
2
Рис. 3.12. Кровопостачання матки і піхви. 1 А — кровопостачання матки:
1 — піхва; 2 — шийкові і піхвові гілки; 3 — маткова артерія; 4 — сечовід; 5 — кругла зв’яз ка матки; 6 — яєчникова гілка маткової артерії; 7 — трубна гілка маткової артерії; 8 — яєчнико ва артерія
Б — кровопостачання піхви (I — матка, ІI піхва):
1 — внутрішня соромітна артерія; 2 — піхво ва артерія; 3 — маткова артерія; 4 — власна зв’язка яєчника; 5 — маткова труба; 6 — кругла зв’язка матки; 7 — внутрішня клубова артерія; 8 — шийкова гілка маткової артерії; 9 — піхво ва гілка маткової артерії; 10 — піхвова артерія; 11 — нижня міхурова артерія; 12 — внутрішня соромітна артерія; 13 — урогенітальна діафраг ма; 14 —мала соромітна губа; 15 — велика соро мітна губа
І |
4 |
|
5 |
||
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|||||||
|
|
9 |
|||||||
ІІ |
|
|
10 |
||||||
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
11 |
||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
12 |
|||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
14 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Б |
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
80
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
терії (a. iliaca interna, s. hypogastrica), входить до основи широкої зв’язки і проходить медіально до бокової поверхні матки. Відразу після досягнення надпіхвової частини шийки матки маткова артерія розділяється на дві основні гілки. Менша з них, ший ково піхвова артерія, забезпечує кров’ю нижню частину шийки і верхню частину піхви. Основна гілка повертає догори і проходить по боковому краю матки. Вона дає початок відносно великій гілці, яка забезпечує верхню частину шийки і числен ним іншим гілкам, які пенетрують тіло матки. Перед тим як основна гілка маткової артерії досягає маткової труби, вона розділяється на три кінцеві артерії: фундальну (артерію дна матки), трубну та яєчникову. Яєчникова гілка маткової артерії анасто мозує з кінцевою гілкою яєчникової артерії; трубна гілка проходить через брижу маткової труби (мезосальпінкс) і кровопостачає частину яйцепроводу; фундальна гілка розподіляється у верхній частині тіла матки.
На відстані близько 2 см латерально від шийки маткова артерія перетинає се човід (див. рис. 3.10). Співвідношення маткових артерій та вени і сечоводу має дуже важливе хірургічне значення (можливість травми або перев’язування сечово ду разом з матковими судинами під час гістеректомії).
Велика роль у кровопостачанні таза належить внутрішній клубовій артерії (a. iliaca interna, s. hypogastrica) (рис. 3.14, 3.15). Похідними переднього стовбура внутрішньої клубової артерії, які проходять поза матковою артерію, є пупкові, середні та нижні міхурові, середні прямокишкові, затульні, внутрішні соромітні, середні гемороїдальні, піхвові і нижні сідничні артерії. Похідні заднього стовбура внутрішньої клубової ар терії включають верхні сідничні, латеральні крижові та клубово поперекові артерії.
5 |
6 |
7
8
9
4
3
2
1
Рис. 3.13. Кровопостачання матки і придатків (ангіограма). Анастомози між яєчниковою та матковою артеріями:
1 — ліва маткова артерія; 2 — мезометрій (широка зв’язка матки); 3 — яєчник; 4 — ліва яєчникова артерія; 5 — торочки маткової труби; 6 — мезосальпінкс; 7 — маткова труба; 8 — власна зв’язка яєчника (матково яєчникова зв’язка); 9 — матка
81
Акушерство і гінекологія. Том 1
1 |
7 |
2
9
1
3
11
4
12
13
14
5
6
SP
8
10
15
16
Рис. 3.14. Кровопостачання таза (артеріограма клубових судин): 1 — біфурка ція аорти; 2 — загальні клубові артерії (рівень 4 го поперекового хребця — L 4); 3 —зовнішні клубові артерії; 4 — внутрішні клубові артерії; 5 — матка; 6 — стегнова артерія; 7 — поперекова артерія; 8 — клубово поперекова артерія; 9 — серединна крижова артерія; 10 — маткова артерія; 11 — латеральна крижова артерія; 12 — за тульна артерія; 13 — внутрішня соромітна артерія; 14 — верхня сіднична артерія; 15 — нижня надчеревна артерія; 16 — глибока огинальна клубову кістку артерія; 17 — глибока артерія стегна; SP — лобковий симфіз (symphisis pubis)
Яєчникова артерія безпосередньо відходить від аорти, входить до широкої зв’яз ки матки через лійкотазову зв’язку (lig. suspensorium ovarii). У воротах яєчника вона розділяється на кілька менших гілок, які підходять до яєчника. Основний стовбур яєчникової артерії перетинає всю товщу широкої зв’язки в безпосередній близькості до мезосальпінкса, віддає латеральну, середню і медіальну трубні гілки і підходить до бокового краю тіла матки, де анастомозує з яєчниковою гілкою маткової артерії. Існують численні додаткові анастомози між артеріями на обох сторонах матки. Коли матка знаходиться у стані скорочення м’язових волокон, численні венозні простори
82
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Рис. 3.15. Кровопостачання тазових органів:
1 — ниркова вена; 2 — яєчникова артерія; 3 — аорта; 4 — нижня порожниста вена; 5 — поперековий м’яз (m. psoas); 6 — загальна клубова артерія; 7 — сечовід; 8 — лійкотазова зв’язка; 9 — серединні крижові судини; 10 — кругла зв’язка матки; 11 — підчеревна (внутрішня клубова) артерія; 12 — зовнішня клубова артерія; 13 — передній стовбур підчеревної артерії; 14 — затульна артерія; 15 — затульний нерв; 16 — сечовід; 17 — пупкова артерія; 18 — піхвова артерія; 19 — маткова арте рія; 20 — кругла зв’язка матки; 21 — шийкова гілка маткової артерії; 22 — нижня надчеревна артерія; 23 — нижня міхурова артерія; 24 — верхня міхурова артерія; 25 — серединна пупкова зв’язка; 26 — сечовий міхур; 27 — урахус
83
Акушерство і гінекологія. Том 1
|
спадаються, але у стінках матки на |
|
5 |
значній площі залишаються розширені |
|
венозні синуси. Вени матки супроводжу |
||
|
ють однойменні артерії. Аркуатні вени |
|
|
об’єднуються у маткову вену, яка впадає |
|
|
у внутрішню клубову вену і далі потрап |
|
|
ляє в загальну клубову вену. |
|
|
Частина крові від верхньої ділянки |
|
4 |
матки, яєчників і верхньої частини ши |
|
|
рокої зв’язки матки збирається у кілька |
|
6 |
вен всередині широкої зв’язки, які утво |
|
рюють лозоподібне сплетення, судини |
||
|
||
|
якого впадають у яєчникову вену. Права |
|
|
яєчникова вена впадає в нижню порож |
|
|
нисту вену, а ліва впадає у ліву ниркову |
|
7 |
вену. |
|
Протягом вагітності спостерігається |
||
|
||
3 |
значне посилення кровопостачання мат |
|
ки. Швидкість матково плацентарного |
||
|
||
|
кровотоку досягає 500–700 мл/хв. |
|
2 |
Лімфатичний дренаж ендометрія дуже |
|
розвинений, хоча справжні лімфатичні |
||
|
||
|
судини знаходяться переважно в його |
|
|
базальному шарі. Лімфозабезпечення |
|
|
підлеглого міометрія зростає у напрямку |
|
8 |
до серозної поверхні матки, де наявні |
|
лімфатичні сплетення, які більше вира |
||
|
||
|
жені на задній поверхні матки, ніж на |
|
1 |
передній. |
|
Рис. 3.16. Тазові і парааортальні лімфовуз |
Лімфа з різних сегментів матки по |
|
трапляє до різних лімфатичних вузлів. |
||
ли: |
Так, лімфа від шийки матки збирається |
|
1 — внутрішні клубові; 2 — зовнішні клу |
||
переважно до внутрішніх клубових (гіпо |
||
бові; 3 — затульні; 4 — загальні клубові; |
||
гастральних) лімфовузлів, які розміщу |
||
5 — аортальні; 6 — підаортальні; 7 — верхні |
||
ються поблизу біфуркації загальних клу |
||
сідничні; 8 — нижні сідничні лімфовузли |
||
|
бових судин (рис. 3.16, 3.17). Лімфа від |
тіла матки розподіляється до кількох груп лімфовузлів: внутрішніх клубових, поперекових і, після приєднання лімфи з яєчни
кової ділянки — до парааортальних лімфатичних вузлів. Інколи метастази раку тіла матки знаходять у верхніх пахвинних лімфовузлах (метастазування через лімфа тичні судини круглої зв’язки матки).
Іннервація матки (рис. 3.18, 3.19) здійснюється переважно симпатичною нерво вою системою і частково цереброспінальною та парасимпатичною нервовою систе мами. Парасимпатична система представлена з обох боків тазовим нервом, який містить волокна, що беруть початок від другого, третього та четвертого крижових нервів і йдуть разом з симпатичними нервами (на відміну від інших тазових органів); їх тяжко ідентифікувати у складі шийкового ганглія (вузла Франкенгойзера). Сим патична нервова система представлена внутрішнім клубовим сплетенням (гіпогастральним), яке походить від аортального сплетення і локалізується безпосе редньо під мисом крижів і яєчниковим сплетенням. Після опущення з кожного боку це сплетення вступає до матково піхвового сплетення Франкенгойзера, яке пред
84
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
2 |
3 |
4 |
|
|
5 |
6
7
1
8
9
10
11
12
Рис. 3.17. Лімфатичний дренаж таза:
1 — загальні клубові лімфовузли; 2 — серединний крижовий; 3 — парааортальні; 4 — латеральний крижовий; 5 — підчеревний; 6 — сечовідний; 7 — верхній зовніш ній клубовий; 8 — затульний; 9 — нижній зовнішній клубовий; 10 — Клоке вузол (Cloquet’s); 11 — поверхневі стегнові; 12 — глибокі стегнові
85
Акушерство і гінекологія. Том 1
1
2
3
4
5
6
7
8
І
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
ІІ8
9
10
11
12
13
Рис. 3.18. Лімфатичний дренаж таза, інтраперитонеальні (І) і екстраперитоне
альні (II) лімфовузли.
І — інтраперитонеальні лімфовузли: 1 — сечовий міхур; 2 — піхва; 3 — сечовід ний вузол; 4 — маткова артерія; 5 — затульний вузол; 6 — сечовід; 7 — крижово маткова зв’язка; 8 — затульний нерв; 9 — зовнішній клубовий вузол; 10 — підче ревний вузол; 11 — лійкотазова зв’язка.
II — екстраперитонеальні лімфовузли: 1 — вузол мису крижів; 2 — загальний клубовий вузол; 3 —латеральний крижовий вузол; 4 — підчеревний вузол; 5 — се човід; 6 — підчеревні судини; 7 — затульний нерв; 8 — зовнішній клубовий вузол; 9 — маткова артерія; 10 — очеревина; 11 — сечовідний вузол; 12 — затульний ву зол; 13 — кругла зв’язка
86
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
7
6 8
9
10
11а
11
12
13
5
4 |
|
3 |
27 |
2 |
|
1 |
28 |
12а
12б
12в
12г
14
15
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Рис. 3.19. Іннервація таза 1 — матково піхвове сплетення; 2 — пряма кишка; 3 — прямокишкове сплетен
ня; 4 — куприковий м’яз; 5 — грушоподібний м’яз; 6 — аортальне сплетення; 7 — аорта; 8 — нижня порожниста вена; 9 — загальна клубова артерія; 10 — серединна крижова вена; 11 — мис крижів; 11а — сечовід; 12 — верхнє підчеревне сплетення (крижовий нерв); 12а — очеревина; 12б — підочеревинний жир; 12в — симпатичні ганглії і стовбур; 12г — сигмоподібна кишка; 13 — матка; 14 — нижнє підчеревне нервове сплетення; 15 — серединне підчеревне нервове сплетення; 16 — зовнішня клубова артерія; 17 — підчеревна артерія; 18 — яєчникове сплетення; 19 — симпа тичний ганглій; 20 — симпатичний стовбур; 21 — сечовід; 22 — нижнє підчеревне нервове сплетення; 23 — внутрішній затульний м’яз; 24 — тазове сплетення; 25 — сечовий міхур; 26 — міхурове сплетення; 27 — парасимпатичні нерви; 28 — матка
87
Акушерство і гінекологія. Том 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Рис .3.20. Іннервація тазових органів при вагітності:
1 — 4 й грудний нерв; 2 — симпатичний ланцюг; 3 — аортальне сплетення; 4 — 12 й грудний нерв; 5 — клубово підчеревний нерв; 6 — клубово паховий нерв; 7 — підчеревне сплетення; 8 — 1 й крижовий нерв; 9 — матково піхвове сплетення; 10 — соромітний нерв; 11 — пряма кишка; 12 — піхва; 13 — промежинний нерв
Сенсорні волокна від тіла і дна матки і моторні волокна до тіла і дна матки — симпатичні; сенсорні волокна від шийки матки і верхньої частини піхви і моторні волокна до нижнього маткового сегмента, шийки матки і верхньої частини піхви
— парасимпатичні; сенсорні волокна від нижньої частини піхви і промежини і мо торні волокна до нижньої частини піхви і промежини — соматичні
88