Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

Поверхневі стегнові лімфовузли локалізуються в пухкій жировій сполучній тка нині стегнового трикутника між поверхневою та глибокою фасцією. Ці вузли одер жують лімфу від вульви, сідничної ділянки та нижніх кінцівок. Центрифугальні (еферентні) лімфатичні судини від цієї групи лімфовузлів пенетрують широку фас цію і входять у глибокі стегнові лімфовузли. Ця ділянка є місцем найбільшої кон центрації лімфовузлів у жінок.

Глибокі стегнові лімфовузли локалізуються у стегновій піхві, прилягають до стег нових артерії та вени у межах стегнового трикутника. Стегновий трикутник — це анатомічний простір, який локалізується дистально від пахвинної складки. Межами стегнового трикутника є довгий привідний м’яз (m. adductor longi), кравецький м’яз (m. sartorius) і пахвинна зв’язка. Кожний трикутник містить (від медіального до ла терального краю) стегнову вену, стегнову артерію і стегновий нерв. Цей ланцюг вузлів отримує первинну лімфу від нижніх кінцівок і збирає вторинні центрифу гальні лімфатичні судини від поверхневих стегнових лімфовузлів та ділянки вуль ви. Ця група лімфовузлів має прямий зв’язок із внутрішніми та загальними клубови ми лімфовузлами.

Клінічні кореляції. Точне знання лімфатичної системи таза є необхідним для гіне кологів онкологів, які виконують хірургічне стадіювання гінекологічного раку. Аор тальна і тазова лімфаденектомія потребують від хірурга прецизійних знань анатомії таза і можливих варіантів аномалій судинної та сечової систем. Більшість метастазів раку яєчників поширюються у краніальному напрямку, тому при повторних second? look операціях необхідно проводити біопсію парааортальних (підаортальних і аор тальних) лімфатичних вузлів. При раку вульви лімфогенні метастази можуть вияв лятися з обох сторін таза, тому необхідно виконувати двобічне видалення лімфо вузлів. Найчастішим гострим ускладненням лімфаденектомії є тазова кровотеча у зв’язку з анатомічною близькістю більшості лімфатичних вузлів до великих тазових судин. Хронічним ускладненням радикальної лімфаденектомії найчастіше є лімфоїдні кісти в ретроперитонеальному просторі.

Іннервація таза

Внутрішні геніталії

Іннервація внутрішніх геніталій здійснюється переважно автономною нервовою системою (див. рис. 3.18, 3.19). Симпатична частина автономної нервової системи походить з грудної та поперекової частини спинного мозку, симпатичні ганглії лока лізуються у безпосередній близькості до центральної нервової системи. Парасимпа тична частина — навпаки, походить з черепних нервів і трьох крижових сегментів спинного мозку, нервові ганглії локалізуються поблизу вісцеральних органів. Хоча волокна з обох відділів автономної нервової системи часто переплітаються в пери феричних нервах, їх фізіологічна дія зазвичай абсолютно протилежна. Тобто, сим патичні нервові волокна в жіночому тазі відповідають за м’язові скорочення і вазо констрикцію, тимчасом як парасимпатичні спричинюють розслаблення м’язів і вазо дилатацію. Семантика тазової іннервації є сплутаною і неточною. Сплетення пред ставлені поєднанням прегангліонарних і постгангліонарних волокон, маленьких гангліїв і аферентних (сенсорних) нервів. Верхнє гіпогастральне сплетення в спеці альній літературі інколи називають пресакральним нервом.

99

Акушерство і гінекологія. Том 1

Хоча автономні нерви входять у таз у різних місцях, більшість з них зібрана у верхнє гіпогастральне сплетення, яке є каудальним продовженням аортального та нижнього мезентеріального сплетень. Верхнє гіпогастральне сплетення розташова не у ретроперитонеальній сполучній тканині; воно проходить від четвертого попе рекового хребця до порожнини над крижами. У нижній частині сплетення розді ляється і утворює два гіпогастральних нерви, які йдуть латерально і вниз. Ці нерви утворюють нижнє гіпогастральне сплетення нижче місця біфуркації загальної клу бової артерії. Нервовий стовбур опускається далі в основу широкої зв’язки матки, де сполучається з парасимпатичними волокнами і утворює тазове сплетення. Мо торні та супроводжуючі їх сенсорні волокна досягають тазового сплетення з друго го, третього і четвертого крижових сегментів через тазові нерви. Похідні тазового сплетення — вторинні сплетення — прилягають до більшості тазових органів: пря мої кишки, ануса, сечового міхура, піхви, сплетення Франкенгаузера в крижово матковій зв’язці. Сплетення Франкенгаузера містить мієлінізовані та немієлінізо вані нервові волокна, що проходять до шийки і тіла матки і віддають гілочки до сечового міхура і піхви. Яєчникове нервове сплетення не є частиною гіпогастраль ної системи, воно є продовженням у каудальному напрямку аортального і ренально го нервових сплетень.

Важливо розрізняти морфологічні шляхи сенсорних нервових волокон від різних тазових органів. Більшість сенсорних волокон від матки проходять у складі симпа тичних нервів, які входять у нервові корінці у T11 і Т12 спинномозкових сегментах. Отже, біль маткового походження часто локалізується внизу живота. Аферентні во локна від шийки матки входять у спинний мозок у нервових корінцях S2, S3 і S4 спинномозкових сегментів. Біль шийкового походження часто характеризується як біль внизу спини у попереково крижовій ділянці.

Зовнішні геніталії

Іннервація м’язів і шкіри ділянки вульви забезпечується моторними і сенсорни ми волокнами соромітного нерва та його гілок. Соромітний нерв походить з другого, третього і четвертого крижових корінців. Він спочатку виходить з таза через вели кий сідничний отвір, потім проходить за сідничими остями і далі по медіальному боці внутрішньої соромітної артерії. Потім соромітний нерв знову входить до тазо вої порожнини і далі до соромітного каналу Олкока, який проходить вздовж лате рального краю ішіоректальної ямки. Коли нерв досягає урогенітальної діафрагми, він розділяється на три гілки: нижню гемороїдальну, глибоку промежинну і поверх неву промежинну.

Шкіра ануса, клітора, медіальної та нижньої частини вульви іннервується пере важно дистальними гілками соромітного нерва. Ділянка вульви одержує додаткові сенсорні нервові волокна з трьох нервів. Передня гілка клубово пахвинного нерва віддає волокна до лобка і верхньої частини великих соромітних губ; генітально стегновий нерв направляє волокна до великих соромітних губ; задній шкірний стег новий нерв — до задньої і нижньої частин вульви.

Клінічні кореляції. Нечастим, але тяжким ускладненням гінекологічної хірургії є ушкодження стегнового нерва. Протягом абдомінальної гістеректомії стегновий нерв може бути ушкоджений ретрактором у місці, де стегновий нерв пенетрує великий поперековий м’яз. Протягом вагінальної гістеректомії стегновий нерв може бути ушкоджений внаслідок надмірного згинання нижніх кінцівок у літотомічній позиції (стиснення нерва під пахвинною зв’язкою).

У зв’язку з низькою щільністю нервових волокон у верхніх двох третинах піхви жінки інколи не відчувають наявності сторонніх тіл у цій ділянці (тампони). Рід

100

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

кісним, але тяжким ускладненням при пудендальній анестезії є травма соромітних судин при внутрішньом’язовій ін’єкції анестетиків. Судини і нерви знаходяться в тісній анатомічній близькості до сідничих остей.

Маткові труби є одним із найбільш чутливих органів таза, про що слід пам’ятати при їх травмі, перекруті, розтягненні або перетині (при виконанні перев’язки труб під локальною анестезією). Ушкодження затульного нерва протягом виконання ра дикальних тазових операцій не чинить безпосереднього негативного впливу на орга ни таза. Хоча цей нерв здійснює довгий тазовий шлях, його моторні волокна підхо дять до привідних м’язів стегна, а сенсорні іннервують шкіру над медіальною поверх нею стегна.

Негенітальні тазові органи

Сечовід

Сечовід являє собою білувату м’язову трубку довжиною 28–34 см, що проходить від ниркових мисок до сечового міхура. Сечовід розділяється на абдомінальну і та зову частину. Діаметр абдомінальної частини сечовода дорівнює 8–10 мм, тазової — 4–6 мм. Природжені аномалії сечовода (дуплікація) зустрічаються у 1–4 % жінок. Ектопічний отвір сечовода може бути виявлений у сечівнику або піхві (див. рис. 3.11, 3.12, 3.21).

Абдомінальна частина правого сечовода проходить латерально від нижньої по рожнистої вени. Артерії і супроводжуючі їх вени перетинають спереду правий се човід: права ободовокишкова, яєчникова і клубово ободовокишкова. Шлях лівого сечовода подібний до такого самого з правого боку. Лівий сечовід проходить донизу і медіально вздовж передньої поверхні великого поперекового м’яза.

Дугоподібна лінія клубової кістки є орієнтиром початку тазової частини сечово да. Сечовід проходить вздовж загальної клубової артерії і потім перетинає зверху клубові судини в тому місці, де вони входять у таз. Є незначні відмінності між двома сторонами жіночого таза. Правий сечовід проходить поблизу біфуркації за гальної клубової артерії, а лівий — на 1–2 см вище біфуркації.

Сечовід робить низхідний конвексний згин по задньолатеральній поверхні жіно чого таза у напрямку до промежини. Протягом цього шляху сечовід знаходиться ретроперитонеально. Він проходить у медіальному листку парієтальної очеревини близько до яєчникових, маткових, затульних і верхніх міхурових артерій. Маткова артерія проходить на 2,5–3 см від передньолатеральної поверхні сечовода. Приблиз но на рівні сідничих остей сечовід змінює свій курс і прямує вперед і медіально від крижово маткової зв’язки до основи широкої зв’язки і входить у кардинальну зв’яз ку. В цьому місці сечовід знаходиться на 1–2 см латерально від шийки матки і ото чений венозними сплетеннями. Потім сечовід іде догори і медіально в міхурово маткову зв’язку і в косому напрямку входить у стінку сечового міхура. Перед вхо дом у сечовий міхур сечовід має тісний контакт з передньою стінкою піхви.

Сечовід має значне артеріальне кровопостачання з численними анастомозами з багатьох маленьких судин, які утворюють поздовжнє сплетення в адвентиційній оболонці сечовода. До цього сплетення відходять гілки ниркових, яєчникових, за гальних та внутрішніх клубових, маткових, міхурових, середніх гемороїдальних і верхніх сідничних артерій. Сечовід є резистентним до ушкодження шляхом девас куляризації, за винятком випадків, коли хірург оголює адвентиційну оболонку його м’язового шару.

101

Акушерство і гінекологія. Том 1

Сечовий міхур

Сечовий міхур — порожнистий м’язовий орган, який локалізується між лобковим симфізом і маткою (див. рис. 3.10, 3.11, 3.21). Розмір і форма сечового міхура варію ють залежно від кількості сечі в ньому. З іншого боку, анатомічне положення інших тазових органів залежить від ступеня наповнення сечового міхура. Тільки верхня поверхня сечового міхура вкрита очеревиною. Нижня його частина безпосередньо прилягає до матки. Урахус (залишок ембріонального алантоїса) — фіброзний тяж, який тягнеться від верхівки сечового міхура до пупка. Основа сечового міхура пря мо прилягає до внутрішньотазової фасції над передньою стінкою піхви. Шийка се чового міхура і прилеглий сечівник приєднуються до лобкового симфізу за допомо гою фіброзних зв’язок. Передміхуровий, або залобковий, простір (Ретціуса простір) є ділянкою між сечовим міхуром і лобковим симфізом, латерально обмеженою об літерованими гілками підчеревної артерії, який поширюється від фасції, що вкриває тазову діафрагму, до пупка між промежиною і поперечною фасцією живота.

Слизова оболонка передньої поверхні сечового міхура є червонуватою і має чис ленні складки. Нижньозадня поверхня міхура переривається двома отворами сечо вода і отвором сечівника (трикутник). Трикутник є темно червоним і вільним від складок. При пустому сечовому міхурі отвори сечоводів знаходяться на відстані близько 2,5 см, при наповненому — 3 см. М’язова стінка сечового міхура — детрузор ний м’яз, який складається з трьох шарів м’язових волокон.

Артеріальне кровопостачання сечового міхура здійснюється від гілок підчерев ної артерії: верхньої міхурової, нижньої міхурової та середньої гемороїдальної ар терії. Іннервація сечового міхура забезпечується симпатичними і парасимпатични ми волокнами, зовнішнього сфінктера — соромітним нервом.

Пряма кишка

Пряма кишка — кінцевий відрізок товстої кишки довжиною 12–14 см. Пряма кишка починається на рівні другого або третього крижових хребців, де сигмоподіб на кишка втрачає свою брижу і опускається вниз так, що її задня стінка знаходиться поруч з крижовою западиною (див. рис. 3.2, 3.6, 3.21). Спереду верхня і середня частини прямої кишки вкриті очеревиною. Нижня третина прямої кишки проходить нижче перитонеального покриття таза і знаходиться в анатомічній близькості до задньої стінки піхви.

Пряма кишка впадає у відхідниковий (анальний) канал довжиною 2–4 см. Аналь ний канал фіксується круговими м’язами леватора (m. levator ani) — підіймача відхідника, який становить основну частину тазової діафрагми. Зовнішній сфінктер анального каналу представлений двома шарами циркулярних пучків поперечносму гастих м’язів — підшкірним і глибоким. Пряма кишка, на відміну від інших відділів товстої кишки, не має стрічок (tаenia coli) і сальникових привісок (appendices epiploica). Артеріальне кровопостачання прямої кишки є вираженим і забезпечуєть ся п’ятьма артеріями: верхньою гемороїдальною артерією, яка є продовженням ниж ньої мезентеріальної артерії, двома середніми гемороїдальними артеріями, двома ниж німи гемороїдальними артеріями. Близько 10 % раку товстої кишки виникає в прямій кишці. Тому при ректальному дослідженні слід приділяти спеціальну увагу паль пації внутрішнього ободу прямої кишки, а не лише ділянці ректовагінальної перего родки (скринінг раку товстої кишки).

Клінічні кореляції. Анатомічна близькість сечоводів, сечового міхура і прямої киш ки в жіночому тазі має важливе значення при більшості гінекологічних операцій. Хірургічне ушкодження сечовода може виникнути при клемуванні або перев’язу

102

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

ванні судин лійкотазової зв’язки, кардинальних зв’язок, прошиванні внутрішньота зової фасції при відновленні передньої стінки піхви. Операційна травма сечовода або сечового міхура виникає приблизно в 1 випадку на 100 гінекологічних операцій; ушкодження сечового міхура виникають приблизно в 5 разів частіше, ніж травми сечовода. Класичними ознаками сечовода, на відміну від тазових судин, є:

1)візуалізація перистальтики сечовода при подразненні хірургічним інструмен

том;

2)візуалізація сплетення Ауербаха, яке представлене численними маленькими звивистими судинами, що анастомозують над поверхнею сечовода.

Поранення сечовода нерідко виникають при операціях уретропексії при стресо вому нетриманні сечі. Тому більшість гінекологів для ідентифікації цілісності сечо вих шляхів використовують пробу з індигокарміном або виконують діагностичну цистоскопію до і після операції.

Ділянку основи широкої зв’язки поблизу шийки матки, де маткова артерія пере тинає сечовід, називають зоною, де «вода тече під містком».

Катетеризація сечового міхура при його пораненні сприяє швидкому загоюван ню, якщо не відбулося значної редукції його кровопостачання. Це положення доз воляє використовувати надлобкову цистотомію і катетеризацію без значного ризику утворення фістули.

Одним із методів хірургічного лікування стресового нетримання сечі є підтяг нення періуретральних тканин до лобкового симфізу або зв’язки Купера. Інколи ця хірургічна процедура ускладнюється значною післяопераційною венозною кровоте чею. Субфасціальна гематома може поширюватися до пупка в просторі Ретціуса. Найбільш частою причиною стресового нетримання сечі у жінок є дефект сполучної тканини, особливо в періуретральній зоні, лобково уретральній зв’язці та лобково

куприкових м’язах.

Травма прямої кишки може виникнути при піхвовій гістеректомії і супутній задній кольпотомії. В середній третині піхви відстань між слизовими оболонками піхви і прямої кишки становить кілька міліметрів, сполучна тканина зазвичай щільно при лягає до цих анатомічних утворень. Випинання прямої кишки у піхву в цій зоні потребує змін хірургічної тактики.

Інші структури жіночого таза

Простір Дугласа

Простір Дугласа (задній cul?de?sac, прямокишково маткова заглибина, прямокиш ково маткова складка) являє собою глибоку кишеню, яка утворюється найбільш ка удальною частиною парієтальної очеревини (див. рис. 3.2, 3.10, 3.11). Цей простір локалізується спереду від прямої кишки і відділяє матку від товстої кишки. Паріє тальна очеревина кишені Дугласа вкриває шийку матки і верхню частину задньої стінки піхви, а потім повертає на передню стінку прямої кишки. Простір Дугласа обмежений з боків складками очеревини, які вкривають крижово маткові зв’язки (рис. 3.23).

Параметрії

Параметрії представлені шаром екстраперитонеальної жирової та фіброзної спо лучної тканини, що оточує матку (див. рис. 3.11, 3.13). Параметрії локалізуються між листками широкої зв’язки матки і прилеглих передніх ділянок між шийкою

103

Акушерство і гінекологія. Том 1
				3
					4
					5	6
						7
						8
						9
						10
						11	12
							13
							14
							15
							16
							17
						18
						19
						20
						21
						22
						23
						24
						25
			30 31					37
							а
				29				б
			2827
								в
	1			26			34
2
Рис. 3.23. Фасції таза:		49				33
		48
							35
1 — кругла зв’язка; 2 — фас		47				32		36
ція Колліса (Colles’); 3 — фасція		45 46
Кампера (Camper’s); 4 — фасція		44	4342
Скарпа (Scarpa’s); 5 — фасція
прямого м’яза живота; 6 — фас			41	40
ція зовнішнього косого м’яза					39
живота; 7 — зовнішнє пахове
				38
кільце; 8 — дивертикул очереви
ни; 9 — пахова зв’язка; 10 — пе
редня верхня клубова ость; 11 — лобковий горбок; 12 — овальна ямка; 13 — симфіз;
14 — зв’язка, що підвішує клітор (lig. suspensorium clitoridis); 15 — широка фасція;
16 — сідничо лобкова гілка; 17 — фасція Колліса (відкрита); розкриття поверхне
вого простору промежини; 18 — сідничо печеристий м’яз; 19 — цибулино печерис
тий м’яз; 20 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 21 — фасція цибулино губ
частого м’яза; 22 — поверхневий поперечний м’яз промежини; 23 — сідничний горб;
24 — розкрита фасція Колліса (повернута дозаду); 25 — жир в ішіоректальній ямці
(поверхневий шар поверхневої фасції); 26 —симфіз; 27 — фасція Кампера;
28 — фасція Скарпа; 29 — фасція прямого м’яза живота; 30 — прямий м’яз; 31 — оче
ревина; 32 — сечівник; 33 — сечовий міхур; 34 — матка; 35 — піхва; 36 — пряма киш
ка; 37 — внутрішньотазова фасція (а — уретровезикальна; б — піхвово маткова;
в — ректальна); 38 — зовнішній анальний сфінктер; 39 — нижня фасція м’яза підійма
ча відхідника; 40 — м’яз підіймач відхідника; 41 — верхня фасція м’яза підіймача
відхідника; 42 — сухожилковий центр промежини; 43 — поверхневий простір про
межини; 44 — фасція Колліса; 45 — клітор; 46 — зв’язка, що підвішує клітор; 47 —
нижня фасція урогенітальної діафрагми; 48 — верхня фасція урогенітальної діафраг
ми; 49 — фібром’язове вісцеральне продовження м’яза підіймача відхідника

104

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

матки та сечовим міхуром. Ця сполучна тканина є товстішою і міцнішою навколо шийки матки і піхви, де вона стає частиною сполучнотканинної основи тазового дна. Параметрії можуть стовщуватися внаслідок радіаційного впливу, інфекції, ра кової інфільтрації та ендометріозу.

Клінічні кореляції. Параметрії та простір Дугласа є важливими анатомічними орієн тирами при поширеній тазовій інфекції або злоякісних захворюваннях. Внутрішньо маткова інфекція, рак шийки матки і рак ендометрія можуть поширюватись у ендо цервікальну строму або міометрій і вторинно уражати пухку сполучну тканину па раметріїв.

Простір Дугласа є легко досяжним при виконанні трансвагінальних хірургічних процедур. вагінальна перев’язка маткових труб є операцією вибору у пацієнток з вираженим ожирінням. Задня кольпотомія є доступом для органів черевної порож нини; вона часто використовується для дренування тазових абсцесів і абсцесів про стору Дугласа.

Багато жінок з опущенням і випадінням матки (матковими пролапсами) мають асоційоване ентероцелє — грижа, яка випинається між крижово матковими зв’язка ми.

Простір Дугласа може бути облітерований у жінок із запальним процесом, асо ційованим з тяжким ендометріозом або поширеним раком.

Кістковий таз і тазове дно

У чоловіків та жінок таз утворює кісткове кільце, через яке маса тіла розподі ляється на нижні кінцівки, але у жінок таз має деякі особливості, які пристосовані для дітонародження.

Таз складається з чотирьох кісток: крижів (os sacrum), куприка (os coccygis) і двох тазових, або безіменних кісток (os coxae s. innominatae). Тазові кістки приєднуються до крижів за допомогою крижово клубових синхондрозів і одна до одної за допомо гою лобкового симфізу (рис. 3.24).

Тазова кістка (os coxae)

Кожна тазова кістка утворюється внаслідок злиття клубової (os ilium), сідничої (os ischii) та лобкової кісток (os pubis). З’єднуючиcь між собою, ці кістки утворюють кульшову западину (acetabulum).

Клубова кістка (os ilium) має верхній відділ — крило (ala ossis ilii) і нижній — тіло (corpus ossis ilii). Місце їх сполучення має дугоподібну форму — дугоподібна лінія (linea arcuata ossis ilii). На крилі клубової кістки є кілька виступів: спереду — перед ня верхня клубова ость (spina iliaca anterior superior), дещо нижче від неї — передня нижня клубова ость (spina iliaca anterior inferior); ззаду — задня верхня клубова ость

(spina iliaca posterior superior) і задня нижня клубова ость (spina iliaca posterior inferior).

Сіднича кістка (os ischii) складає нижню і задню третини тазової кістки. Вона має тіло (corpus ossis ischii), яке бере участь у формуванні кульшової западини, і гілки (ramus ossis ischii). Тіло і гілка утворюють між собою кут, на вершині якого є потов щення — сідничий горб (tuber ischiadicum). Гілка сідничої кістки приєднується до нижньої гілки лобкової кістки. На задній поверхні гілка сідничої кістки має виступ

— сідничу ость (spina ishiadica). Сіднича кістка бере участь у формуванні малої сідни чої вирізки (incisura ischiadica minor).

Лобкова кістка (os pubis) утворює передню стінку таза і складається з тіла (corpus ossis pubis) і двох гілок: верхньої, горизонтальної (ramus superior ossis pubis), і ниж ньої, низхідної (ramus inferior ossis pubis). Нижні гілки лобкових кісток утворюють

105

Акушерство і гінекологія. Том 1

	5
4	6

7

1

8

9

3

2

Рис. 3.24. Будова жіночого кісткового таза (вигляд спереду (А) і з середини

(Б): 1 — лобкова кістка; 2 — лобковий симфіз; 3, 9 — затульний отвір; 4 — клубова кістка; 5, 6 — крижова кістка; 7 — куприкова кістка; 8 — сіднича кістка

кут — лобкову дугу (arcus pubicus). Гілки лобкової та сідничої кісток утворюють затульний отвір (foramen obturatorium), а тіло лобкової кістки бере участь у форму ванні кульшової западини. У місці сполучення клубової і лобкової кісток є клубово

лобкове підвищення (eminentia iliopubica). Уздовж верхнього краю верхньої гілки лобкової кістки проходить кістковий гребінь, який закінчується лобковим горбком

(tuberculum pubicum). Обидві лобкові кістки приєднуються одна до одної за допомо гою лобкового симфізу (symphysis pubica). Лобковий симфіз усередині має порожни

ну, яка заповнена рідиною і збільшується під час вагітності. Релаксація симфізу

починається в першій половині вагітності і є особливо вираженою протягом ос танніх 3 міс. Регресія такої релаксації починається відразу після пологів і повністю

завершується через 3–5 міс.

Крижова кістка (os sacrum) складається з 5–6 нерухомо з’єднаних між собою хребців і має рівномірно ввігнуту передню поверхню. Перший хребець крижової

кістки за допомогою хряща з’єднується з п’ятим поперековим хребцем, утворюючи

виступ — мис (promontorium). Крижова кістка з’єднується з кожною із тазових кісток за допомогою плоских хрящових крижово клубових суглобів (articulatio sacroiliacae),

які мають деяку рухливість, і двох зв’язок: крижово остьової (lig. sacrospinale) і кри жово горбової (lig. sacrotuberale). Крижово остьова зв’язка проходить від задньої по

верхні крижів до сідничої ості, крижово горбова зв’язка — від задньої поверхні крижів до сідничого горба. Ці зв’язки огинають малу і велику крижово сідничі вирізки і утворюють великий і малий сідничі отвори (foramen ischiadicum majus et minus).

Куприкова кістка (os coccygis) звичайно утворена 4–5 зрощеними хребцями, при

єднується до дистального кінця крижової кістки за допомогою рухливого крижово куприкового суглоба (articulatio sacrococcygea). Під час пологів завдяки цьому сугло

бу куприк може відхилятися на 1–1,5 см.

106

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

4	5	7	9
	6	8	10
3			11
2			12

1

21	20			13
		19	18	17 16 15 14
	22
Рис. 3.25. Промежина:
1 — сідничий горб; 2 — по
верхневий відділ промежини;
3 — глибокий шар поверхневої				23
фасції (фасція Колліса, Colles’);
4 — сідничо лобкова гілка; 5 —
цибулино печеристий м’яз; 6 —
клітор; 7 — зв’язка, що підвішує
клітор; 8 — цибулина присінка;
9 — сідничо печеристий м’яз;
10 — нижня фасція урогеніталь
ної діафрагми; 11 — бартоліно
ва залоза; 12 — центр промежи
ни; 13 — крижово горбова зв’яз
ка; 14 — фасція внутрішнього
затульного м’яза; 15 — поверх
невий поперечний м’яз проме
жини; 16 — сідничо відхіднико	31	30
ва) ямка; 17 — м’яз підіймач
відхідника (m. levator апі); 18 —	32

великий сідничний м’яз (m. gluteus maximus); 19 — зовнішній сфінктер відхідника;

20 — куприк; 21 — відхідниково куприкове тільце; 22 — ніжка клітора; 23 — сечів ник; 24 — сфінктер сечівника; 25 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 26 — верхня фасція урогенітальної діафрагми; 27 — піхва; 28 — глибокий поперечний м’яз промежини; 29 — бартолінова залоза; 30 — цибулина присінка піхви; 31 —

нижня фасція урогенітальної діафрагми; 32 — сідничо лобкова гілка

24

25

26

27

28

29

107

Акушерство і гінекологія. Том 1

Тазове дно (промежина) — це група фасцій та м’язів, яка підтримує тазові орга

ни і локалізується в ділянці між стегнами від куприка до лобкової кістки. Промежи на спереду обмежена лобковим симфізом, з боків — сідничими горбами, ззаду —

куприком. Нижня поверхня м’яза підіймача відхідника (m. levator ani) утворює вер

хню межу промежини. Дно промежини складається з шкіри і двох шарів поверхне вої фасції — поверхневого підшкірного жирового шару (фасція Кампера) і глибоко

го перепончастого шару (фасція Колліса). Поперечна лінія, проведена через центр промежини, розділяє її на передню і задню частини, або трикутники — урогеніталь

ний (сечостатева діафрагма, diafragma urogenitale) і анальний трикутники (тазова діафрагма, diaphragma pelvis) (рис. 3.24–3.26).

Тазова діафрагма (анальний трикутник) — це широкий, але тонкий м’язовий шар, який утворює нижню межу черевної (і тазової) порожнини і складається з

широкого лійкоподібного ременя фасцій та м’язів, що поширюється від симфізу до куприка між стінками таза. Тазова діафрагма складається з 3 груп м’язів і фасцій, що

їх вкривають (див. рис. 3.25, 3.26):

—м’яза підіймача відхідника (m. levator ani);

—куприкового м’яза (m. coccygeus);

—зовнішнього сфінктера відхідника (m. sphincter ani externus).

Ці структури є еволюційованими залишками хвостової мускулатури нижчих тва рин. М’яз підіймач відхідника є найдовшим і найсильнішим з усіх м’язів і утворює широкий м’язовий ремінь, що простягається від задньої поверхні верхньої гілки лоб кової кістки, внутрішньої поверхні сідничої ості і між цих двох утворень від затуль ної фасції. М’язові волокна розподіляються у кількох напрямках: до сечівника, піхви і прямої кишки, утворюючи навколо них функціональні сфінктери. М’яз підіймач відхідника розділяється на три парні компоненти, які дістали назву відповідно до їх анатомічного розташування: лобково куприковий (m. pubococcygeus), лобково пря мокишковий (m. puborectalis) і клубово куприковий (m. iliococcygeus) м’яз.

Важливим простором тазової діафрагми є ішіоректальна (сідничо відхідникова) ямка — простір між шкірою і м’язом підіймачем відхідника з обох боків анального каналу, який містить жирову тканину, обмежену фасцією Колліса. Ішіоректальна ямка ззаду сполучається з однойменною з протилежного боку, утворюючи «підко ву».

Сечостатева діафрагма

Сечостатева діафрагма (сечостатевий трикутник) — це міцна м’язова оболонка, що займає ділянку між симфізом і сідничими горбами і проходить через трикутну передню частину виходу таза. Сечостатева діафрагма розміщується зовні і донизу від тазової діафрагми і утворена двома просторами, або шарами: поверхневим і гли боким.

Поверхневий простір промежини (spatium perinei superficiale) обмежений глибо кою фасцією промежини і включає 3 пари м’язів (див. рис. 3.25, 3.26):

—сідничо печеристий м’яз (m. ischiocavernosus);

—цибулино печеристий, або цибулино губчастий м’яз (m. bulbospongiosus s. m.

bulbocavernosus);

— поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei superficialis). У цьому просторі знаходяться цибулини присінка піхви і великі присінкові зало

зи (бартолінові залози).

Сідничо печеристий м’яз іде від медіальної поверхні сідничих горбів під лобкову дугу до ніжок клітора.

108