Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

фія тощо. Клініцисти повинні зважати на Н подібну форму піхви при виконанні дослідження за допомогою дзеркал і обстеженні стінок піхви. Заднє склепіння піхви має велике хірургічне значення, тому що надає прямий доступ до дугласового про стору. Дистальний хід сечовода має важливе значення у вагінальній хірургії. Ушко дження сечовода можуть виникати при накладанні піхвових швів для досягнення гемостазу при травмах піхви. Анатомічна близькість та тісне взаємовідношення су динної та лімфатичної сітки піхви і сечового міхура можуть проявлятись у наявнос ті суміжних симптомів при запаленні цих органів. Так, вагініт нерідко супроводжу ється частим сечовипусканням і дизурією.

Кісти гартнерової протоки, або мезонефральні кісти, — кістозне розширення за лишків ембріональних мезонефральних проток. Їх звичайно виявляють на боковій стінці піхви. В нижній третині піхви ці кісти можуть локалізуватися на передній її стінці і становити труднощі у диференціальній діагностиці з великим дивертикулом сечівника.

Зволоження піхви під час статевого акту виникає внаслідок транссудації з роз ширеного судинного сплетення, яке оточує піхву. Численні лікарські препарати швид ко потрапляють у системний кровотік при інтравагінальному призначенні.

Анатомічні співвідношення між поздовжньою віссю піхви та іншими тазовими органами можуть бути порушені при змінах анатомії тазового дна (релаксації таза) внаслідок травми при пологах. Атрофія або слабкість внутрішньотазової фасції та м’язів, які оточують піхву, може призводити до утворення тазових пролапсів: цисто целє, ректоцелє та/або ентероцелє. Однією з популярних операцій при пролапсах піхвової стінки є фіксація верхівки піхви до крижово остьової зв’язки (lig. sacrospinale). Рідкісним ускладненням цієї операції може бути масивна кровотеча з гілок нижньої сідничної або соромітної артерії.

Шийка матки

Шийка матки (cervix uteri) — нижня циліндрична або конічна частина матки, яка розташована нижче перешийка. Спереду, у верхній частині шийки, внутрішній зів розміщується приблизно на рівні переходу очеревини на сечовий міхур. Піхва при єднується в косому напрямку приблизно посередині шийки матки і утворює 4 скле піння: найбільше переднє, найменше заднє і два бокових. На рівні склепінь піхви шийка розділяється на дві частини: нижню — піхвову і верхню — надпіхвову. Над піхвова частина шийки на задній поверхні вкрита очеревиною і з боків оточена пухкою жировою сполучною тканиною — параметрієм. З боків шийку утримують кардинальні (головні, поперечні шийкові, Макенродта) зв’язки, які є продовженням внутрішньої фасції таза (фасції Купера). Спереду шийку матки відділяє від сечово го міхура шар пухкої сполучної тканини. Канал шийки матки (цервікальний канал, ендоцервікс) має веретеноподібну форму і є найбільш широким у середній частині. Його довжина варіює від 2,5 до 3 см, ширина може досягати 7–8 мм. Ширина церві кального каналу залежить від кількості пологів, гормональних впливів. Цервікаль ний канал відкривається в порожнину матки внутрішнім зівом, у піхву — зовнішнім зівом. Зовнішній зів локалізується в нижньому кінці піхвової частини шийки матки і варіює за формою. До пологів зовнішній зів має маленький, правильний, округлий отвір, після пологів він стає сплощеним, поперечним і розділяє шийку матки на передню і задню губи (рис. 3.4). При значних розривах шийки матки під час пологів зовнішній зів набуває неправильної, вузлуватої або зірчастої форми. Форма зовніш нього зіва шийки матки може мати юридичне значення (наявність пологів через природні пологові шляхи).

Шийка матки складається переважно зі сполучної тканини, яка містить колаге нові, еластичні волокна, кровоносні судини і невелику кількість гладких м’язових

69

Акушерство і гінекологія. Том 1

		волокон. Перехідна зона
		між колагеновою ткани
		ною шийки матки і м’язо
		вою тканиною тіла матки
		дорівнює близько 10 мм.
		Фізичні властивості ший
		ки матки визначаються
		перш за все станом її спо
		лучної тканини, а здат
а	б	ність до розкриття шийки
		матки при пологах пов’я
Рис. 3.4. Форми зовнішнього зіва шийки матки: а) жінки,		зана з дисоціацією колаге
що не народжувала б) жінки, що народжувала		нових волокон. У нормі
		пропорція м’язових воло
		кон у складі шийки матки

не перевищує 10 %, за винятком жінок із істміко цервікальною недостатністю, які мають більше м’язових елементів у структурі шийки. Структурні аномалії шийки матки можуть бути пов’язані з впливом діетилстильбестролу in utero (гребенеподіб на шийка).

Слизова оболонка цервікального каналу складається з одного шару високих війча стих циліндричних клітин, які розміщуються на тонкій базальній мембрані. Ядра знаходяться в базальній позиції, цитоплазма містить муцин. У шийці немає суб мукозної оболонки, і численні шийкові залози проходять у підлеглу сполучну тканину. При закупоренні вивідних проток шийкових залоз утворюються ре тенційні (Наботові) кісти, або фолікули (ovulae Nabothii). У жінок, які не на роджували, слизова оболонка цервікального каналу зібрана у поздовжні паль моподібні складки, які розгалужуються в косому напрямку знизу догори (arbor vitae). Ці складки стають невиразними або зникають після пологів через при родні пологові шляхи.

У нормі плоский епітелій піхвової частини шийки матки і циліндричний епітелій цервікального каналу утворюють чітку демаркаційну лінію близько до зовнішнього зіва — плоскоклітинно циліндричне з’єднання. У відповідь на запальний процес або травму плоский епітелій може поширюватися вгору на цервікальний канал (від 1/3 до 1/2 каналу), що особливо помітно у жінок з деформацією шийки матки внаслідок пологів. У деяких випадках циліндричний епітелій виступає за зовнішній зів (при роджений ектропіон).

Кровопостачання шийки і тіла матки має тісні взаємозв’язки. Артеріальна кров потрапляє до шийки матки через низхідну гілку маткової артерії. Ця шийкова арте рія проходить з латерального боку шийки матки і утворює коронарні артерії, які колом оточують шийку. Непарні артерії піхви (піхвові гілки маткової артерії) про ходять поздовжньо посередині передньої та задньої частин шийки і піхви. Існують численні анастомози між цими судинами і піхвовими та середніми гемороїдальними артеріями. Вени шийки матки супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дре наж шийки матки складний і містить різні групи лімфовузлів. Основними регіонар ними лімфовузлами шийки матки є затульні; загальні, внутрішні та зовнішні клу бові; вісцеральні вузли параметрія. Крім того, лімфовідтік шийки матки може здійс нюватися до верхніх та нижніх сідничних, крижових, поперекових, аортальних лімфо вузлів, а також вісцеральних вузлів над задньою поверхнею сечового міхура.

Іннервація шийки матки. Строма ендоцервікса містить численні нервові закін чення. Чутливі нервові волокна супроводжують парасимпатичні волокна до друго го, третього і четвертого крижових сегментів.

70

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

Клінічні кореляції. Найбільше артеріальне кровопостачання шийки матки спостері гається у латеральних стінках шийки, в позиції на 3 тю і 9 ту годину. Глибокий вісімко подібний шов через слизову оболонку піхви і шийкову строму проведений на 3 тю і 9 ту годину може допомогти зупинити значну кровотечу, наприклад при конусо подібній біопсії шийки матки. Якщо цей шов буде накладений занадто високо у скле піннях піхви, існує небезпека ушкодження або захоплення дистального відділу сечо вода.

Зона трансформації шийки матки (перехідна зона між плоским і циліндричним епітелієм) є важливим анатомічним орієнтиром для клініцистів. Локалізація зони трансформації по відношенню до поздовжньої осі шийки матки залежить від віку та гормонального статусу жінки. У зоні трансформації звичайно починається диспла зія епітелію шийки матки.

Шийка матки має багато нервових закінчень. Із цим фактом пов’язують мож ливість масо вагального рефлексу при трансцервікальних процедурах. Так, при вве денні внутрішньоматкової спіралі у деяких жінок може розвиватися брадикардія. Сенсорна іннервація екзоцервікса є менш вираженою, ніж ендоцервікса або зовніш ньої шкіри. Отже, лікувальні процедури на екзоцервіксі (каутеризація, кріовплив, лазерний вплив) можуть бути виконані без значного дискомфорту для пацієнтки і звичайно не потребують знеболювання.

Матка

Матка (uterus, s. metra, hystera) — непарний порожнинний м’язовий орган, що має форму сплощеної груші та локалізується між сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду та широкими зв’язками з боків. Майже вся задня стінка матки вкрита очеревиною, нижня частина якої утворює прямокишково маткову заглибину (excavatio rectouterina, дугласів простір, або задній cul?de?sac). Тільки верхня частина передньої стінки матки вкрита очеревиною; нижня прилягає до задньої стінки сечо вого міхура і відділяється від нього чітко відокремленим шаром пухкої сполучної тканини. Очеревина, що покриває задню поверхню сечового міхура, на рівні пере шийка переходить на матку (міхурово маткова складка), утворюючи міхурово мат кову заглибину (передній cul?de?sac).

Матка має дві основні нерівні частини: верхню — тіло (corpus uterі) і нижню, циліндричну, веретеноподібну — шийку (сervix uteri), яка випинається у піхву. В шийці матки виділяють піхвову і надпіхвову частини. В нижній частині тіла матки, між внутрішнім зівом та порожниною матки, знаходиться звужена ділянка — пере шийок (isthmus uteri). Перешийок має особливе акушерське значення — він формує нижній матковий сегмент під час вагітності. Передня поверхня матки є майже плос кою, задня — конвексною. Маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, відходять від рогів матки (cornua uteri) біля з’єднання передньої та бокової поверхні матки. Конвексний верхній сегмент між місцями відходження маткових труб називається дном матки (fundus uteri). Бокова поверхня матки, нижче від місця відходження маткових труб, безпосередньо не вкрита очеревиною і є місцем відходження широ кої зв’язки матки.

Матка дуже варіює за розміром і формою, залежно від віку та дітонародження (кількості пологів) жінки. До пубертатного періоду довжина матки становить 2,5– 3,5 см. Матка дорослої жінки, яка не народжувала, має довжину до 8 см, ширину до 5 см, товщину до 2, 5 см і масу 40–50 г. Матка жінки, яка мала 2 та більше пологів, збільшується у 1,2 разу і маса її збільшується на 20–30 г, максимально до 110 г. Протягом вагітності матка значно збільшується за рахунок гіпертрофії м’язових во локон: її маса збільшується у 10–20 разів і досягає 1100 г при доношеній вагітності, а об’єм — 5 л. Дно матки набуває куполоподібної форми і кругла зв’язка розміщуєть

71

Акушерство і гінекологія. Том 1

8

9

7

6	10
5	11
4
3	12
2
	1

Рис. 3.5. Матка наприкінці вагітності:

1 — отвір сечовода; 2 — внутрішня клубова вена; 3 — сечовід; 4 — маткова вена; 5 — маткова артерія; 6 — внутрішня клубова артерія; 7 — судини яєчника; 8 — мат кова труба; 9 — кругла зв’язка матки; 10 — внутрішнє пахове кільце; 11 — сечовий міхур; 12 — зовнішнє пахове кільце

ся на межі середньої та верхньої третини органа (рис. 3.5, 3.6). Після менопаузи матка зменшується за розмірами і масою внаслідок атрофії міометрія та ендометрія.

Співвідношення між довжиною тіла і шийки матки також дуже варіабельні. У дівчаток до менархе довжина тіла матки становить половину довжини шийки. У дорослих жінок, які не народжували, тіло матки і шийка майже однакові за довжи ною. У жінок, які народжували двічі і більше, шийка становить лише 1/3 довжини тіла матки (рис. 3.7).

Аномалії злиття мюллерових проток в ембріональному періоді (мюллерові ано малії) можуть призводити до утворення різноманітних аномалій розвитку матки.

Стінка матки складається з трьох шарів, як і більшість порожнинних тазових органів. Тонка зовнішня, серозна оболонка (периметрій) представлена вісцераль ною очеревиною. Очеревина тісно прилягає до матки, за винятком її передньої по верхні, на рівні внутрішнього зіва шийки матки. Середня, м’язова оболонка (міо метрій), складається з трьох шарів гладких м’язових волокон. Зовнішній поздовжній шар є продовженням м’язового шару маткових труб та піхви. Середній шар містить косі та спіралеподібні пучки гладких м’язових волокон та великі венозні сплетення. Внутрішній м’язовий шар містить поздовжні волокна. Внутрішня слизова оболонка

72

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

3

2а

б

1

	3
	4
	5
2	6
1	7
	8

9

10

11

А

6

5

4

І

ІІ

ІІІ

IV

Б

Рис. 3.6. Анатомічні відділи матки:

А — поза вагітністю (вигляд збоку): 1 — шийка матки; 2 — перешийок; 3 — тіло матки; 4 — маткова труба; 5 — дно матки; 6 — порожнина матки; 7 — кругла зв’яз ка; 8 — внутрішній зів; 9 — зовнішній зів; 10 — склепіння піхви; 11 — піхва;

Б — зміни анатомічних відділів матки при вагітності: І — невагітна матка; II — матка при доношеній вагітності; III — матка в першому періоді пологів; IV — мат ка у другому періоді пологів; 1 — шийка матки; 2 — перешийок (а — анатомічний внутрішній зів; б — гістологічний внутрішній зів); 3 — тіло матки; 4 — зовнішній зів; 5 — нижній матковий сегмент; 6 — активний матковий сегмент

73

Акушерство і гінекологія. Том 1

			(ендометрій) складається з
			базального і функціональ
			ного шарів.
			Тіло матки, на відміну
			від шийки,	є м’язовою
			структурою.	Внутрішні
			поверхні передньої та зад
			ньої стінки майже приля
			гають одна до одної: по
			рожнина матки на фрон
б			тальному розрізі має три
			кутну сплощену форму.
			Після пологів порожнина
а			матки збільшується і втра
			чає форму трикутника.
			Ендометрій (слизова
1	2	3	оболонка матки у невагіт
Рис. 3.7. Зміни співвідношення тіла матки і шийки матки в			них жінок) — тонка, роже
			ва, оксамитова оболонка,
різні вікові періоди: а) шийка матки; б) тіло матки; 1 — матка			що пенетрується числен
новонародженої дівчинки; 2 — матка жінки, яка не народжува			ними ендометріальними
ла; 3 — матка жінки, яка мала кілька пологів			(матковими) залозами. Ен

дометрій представлений поверхневим епітелієм, матковими (ендометріальними) залозами і міжзалозистою мезенхімальною тканиною з численними кровоносними судинами. Завдяки цикліч ним змінам протягом репродуктивного періоду ендометрій дуже варіює за товщи ною (від 0,5 до 5 мм). Поверхневий епітелій ендометрія складається з одного шару високих циліндричних війчастих клітин. Овальні ядра розміщуються в нижній час тині клітин, але не так низько, як в ендоцервіксі. Війчасті клітини ендометрія чергу ються з безвійчастими; лише останні мають секреторну активність. Напрямок руху війок війчастих клітин збігається з таким у фаллопієвих трубах: від фімбріального кінця труб до зовнішнього маткового зіва.

Трубчасті маткові (ендометріальні) залози представлені інвагінацією епітелію, вистелені одним шаром циліндричних, частково війчастих клітин і розміщуються на базальній мембрані таким чином, що нагадують «пальці рукавички». Залози прохо дять всю товщу ендометрія до міометрія й інколи пенетрують міометрій на незначну відстань; вони виділяють лужний секрет.

Ендометрій розділяють на внутрішній базальний та зовнішній функціональний шари. Функціональний шар, у свою чергу, інколи розділяють на внутрішній компакт ний і зовнішній, спонгіозний шари. Тільки функціональний шар ендометрія підля гає циклічним гормонально контрольованим змінам протягом кожного яєчникового (менструального) циклу. Ці зміни розділені на 3 основні фази: менструальну, про ліферативну (фолікулінову) і секреторну (лютеїнову) (див. розділ «Репродуктивна фізіологія»).

Сполучна тканина ендометрія, яка локалізується між поверхневим епітелієм і міометрієм, представлена мезенхімальною стромою. Безпосередньо після менструа ції строма складається зі щільно прилеглих одна до одної веретеноподібних клітин із незначною кількістю цитоплазми. Внаслідок набряку строми клітини відмежову ються одна від одної, набувають зірчастої форми; цитоплазматичні відростки клітин утворюють численні анастомози і концентруються більш компактно навколо залоз та кровоносних судин. За кілька днів перед менструацією стромальні клітини

74

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

збільшуються, подібно до децидуальних клітин, і зазнають дифузної лейкоцитарної інфільтрації.

Судинна архітектура ендометрія має першочергове значення у феноменах менст руації та вагітності (рис. 3.8). Артеріальна кров надходить у матку по маткових та яєчникових артеріях. Артеріальні гілки пенетрують стінку матки в косому напрямку і досягають її внутрішньої третини; потім змінюють напрямок і проходять паралель но поверхні матки (аркуатні артерії). Від аркуатних артерій перпендикулярно до ендометрія відходять радіальні артерії. Артерії ендометрія представлені спіральни ми артеріями, які є продовженням радіальних артерій, і базальними (прямими) арте ріями, які відходять від радіальних під гострим кутом. Спіральні артерії постачають кров’ю більшу частину середньої і всю поверхневу третину ендометрія. Стінки цих судин є чутливими до дії численних гормональних, особливо вазоконстрикторних стимулів, що відіграє важливу роль у механізмі менструації. Прямі (базальні) ендо метріальні артерії є меншими за діаметром і довжиною, ніж спіральні, і поширюють

Рис. 3.8. Судинна архітек тура ендометрія:

1 — радіальна артерія; 2 — міометрій; 3 — пряма артерія; 4 — вена; 5 — залоза; 6 — ендо метрій; 7 — спіральна артерія; 8 — артеріовенозний анасто моз; 9 — залозисте капілярне сплетення; 10 — веновенозний анастомоз; 11 — стромальне капілярне сплетення; 12 — ве нозна лакуна; 13 — підепіте ліальне капілярне сплетення; 14 — ендометрій; 15 — міо метрій; 16 — маткова артерія; 17 — аркуатна артерія; 18 — спіральна артерія; 19 — пряма артерія; 20 — радіальна арте рія; 21 — отвори залоз на по верхні ендометрія

14

15

16

17

18

19

20

21

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

75

Акушерство і гінекологія. Том 1

ся лише в базальному шарі ендометрія або на короткій відстані в його середньому шарі, і не відповідають на гормональні стимули.

Міометрій займає найбільший об’єм матки і складається з пучків м’язових воло кон, оточених сполучною тканиною з великою кількістю еластичних волокон. Кіль кість м’язових волокон поступово зменшується в каудальному напрямку до 10 % у шийці матки. Внутрішній шар міометрія є більш м’язовим, ніж зовнішній, а передня і задня стінки — більш м’язові, ніж бокові. Протягом вагітності відбувається зрос тання міометрія шляхом гіпертрофії м’язових волокон без значного збільшення м’я зових компонентів шийки матки.

Зв’язки матки

Широкі зв’язки матки — парні крилоподібні структури, які йдуть від латеральних (бокових) країв матки до стінки таза, і, таким чином, розділяють порожнину таза на передню і задню частини. Кожна широка зв’язка являє дуплікатуру складки очере вини і має передній, задній, нижній і медіальний краї. Широкі зв’язки здійснюють незначну підтримку матки, але вміщують дуже важливі анатомічні структури: мат кові труби, власні зв’язки яєчника, круглі зв’язки матки, сечовід, яєчникові й мат кові артерії та вени; параметральну тканину, ембріональні залишки мезонефральних проток, тіла Вольфа (залишки первинної нирки) і вторинні зв’язки — брижу матко вої труби (мезосальпінкс) і брижу яєчника (мезоваріум) (рис. 3.9–3.11). Мезо сальпінкс займає внутрішні 2/3 верхнього краю широкої зв’язки. Зовнішня третина верхнього краю широкої зв’язки, яка простягається за фімбріальний кінець маткової труби до стінки таза, утворює лійкотазову зв’язку (ligamentum infundibulopelvicum), або підвішувальну зв’язку яєчника (ligamentum suspensorium ovarii), в якій проходять яєчникові судини.

У латеральній частині кожної широкої зв’язки очеревина переходить на стінку таза. Основа широкої зв’язки, яка є досить товстою, продовжується зі сполучної тканини тазового дна. Найбільш щільною її порцією є кардинальна зв’язка (попе речна шийкова зв’язка, або зв’язка Макенродта), яка складається зі сполучної ткани ни і медіально міцно з’єднується з надпіхвовою частиною шийки матки. Латерально кардинальна зв’язка прилягає до фасції над діафрагмою таза, медіально сполучаєть ся з волокнами внутрішньотазової фасції (fascia endopelvica). Зв’язка містить крово носні судини і гладкі м’язові волокна. Кардинальні зв’язки допомагають утриманню анатомічного положення шийки матки і верхньої частини піхви, а також надають основну підтримку матці та шийці.

В основі широкої зв’язки проходять маткові судини та нижня частина сечовода. Вертикальний розріз через матковий кінець широкої зв’язки має форму трикутника, в основі якого проходять маткові судини. Нижня частина широкої зв’язки заповне на сполучною і жировою тканиною, яка приєднується до шийки, одержала назву параметрія. У вищих відділах широка зв’язка утворює 3 складки, в яких проходять маткова труба, матково яєчникова зв’язка (власна зв’язка яєчника, ligamentum ovarii propria) і кругла зв’язка матки.

Кругла зв’язка також виконує невелику підтримку матки, містить сполучнотка нинні та м’язові елементи й ембріологічно є аналогом повідця яєчка (gubernaculum testis) у чоловіків. Вона бере початок від передньоверхнього краю матки спереду і нижче від маткової труби і проходить у широкій зв’язці в косому напрямку лате рально і каудально, перетинає клубові судини, входить до пахвинного каналу і закін чується у сполучній тканині верхньої частини великих соромітних губ. У плода невеликий пальцеподібний відросток очеревини, канал Нука, супроводжує круглу

76

Розділ 3. Репродуктивна анатомія

13а	15	20
	16
	14	171819
	13
	12

						21
11						22
10
						23
						24
9						25
						26
8
7						27
						28
						29
6						30
						31
5			1			32
			40	38	36	34 33
4	3	2	41	39	37	35

Рис. 3.9. Топографічна анатомія матки і тазового дна:

1 — фасція, що вкриває цибулино губчастий м’яз (m. bulboсаvеrnosus); 2 — круг ла зв’язка; 3 — фасція Колліса (Соlles’) — глибокий листок поверхневої фасції таза; 4 — глибокий поперечний м’яз промежини, урогенітальна діафрагма; 5 — передня і задня фасції урогенітальної діафрагми; 6 — передня і задня фасції м’яза підійма ча відхідника (m. levator аnі); 7 — сідничо лобкова гілка; 8 — м’яз підіймач відхідни ка (m. levator аnі: m. iliococcygeus); 9 — внутрішній затульний м’яз; 10 — внутрішня затульна фасція; 11 — затульна мембрана; 12 — верхній край входу в таз; 13 — клу бові судини; 13 а — площина розрізу; 14 — матка (підтягнута догори); 15 — кругла зв’язка матки; 16 — маткова труба; 17 — широка зв’язка матки; 18 — яєчник (підтяг нутий догори); 19 — розсічений край очеревини; 20 — лійкотазова зв’язка; 21 — сухожилкова дуга; 22 — маткові судини; 23 — кардинальна зв’язка; 24 — сечовід; 25 — піхвова артерія; 26 — внутрішньотазова (матково піхвова) фасція (fascia endopelvica); 27 — сідничо відхідникова (ішіоректальна) ямка; 28 — ніжка клітора; 29 — сідничо печеристий м’яз (m. ischiocavernosus); 30 — широка фасція стегна; 31 — поверхневий простір промежини; 32 — артерія клітора; 33 — артерія проме жини; 34 — цибулино печеристий м’яз (m. bulbocavernosus); 35 — цибулина при сінка піхви; 36 — велика соромітна губа; 37 — стінка піхви; 38 — дівоча перетинка (hymen); 39 — мала соромітна губа; 40 — присінок піхви; 41 — піхва

77

Акушерство і гінекологія. Том 1

9

8

7

	6	Рис. 3.10. Топографічні
		співвідношення матки, матко
	5	вої артерії, сечового міхура,
		сечовода і прямої кишки (ви
	4	гляд збоку):
	3	1 — сечівник; 2 — пряма
		кишка; 3 — задній дуглас; 4 —
	2	сечовід; 5 — міхурово маткова
		заглибина; 6 — маткова арте
	1	рія; 7 — кругла зв’язка матки;
		8 — власна зв’язка яєчника;
		9 — маткова труба

зв’язку в пахвинному каналі, а потім облітерується. За відсутності облітерації цього каналу у дорослих жінок можуть виникати кісти каналу Нука.

У невагітних жінок кругла зв’язка має діаметр 3–5 мм. Протягом вагітності круг ла зв’язка зазнає вираженої гіпертрофії, збільшується її довжина та діаметр (див. рис. 3.5).

Крижово?маткові зв’язки (lig. sacrouterinae) відходять від задньобокової частини надпіхвової частини шийки матки, оточують пряму кишку і закінчуються у фасції над другим і третім крижовими хребцями. Крижово маткові зв’язки складаються зі сполучної тканини та деякої кількості гладких м’язових волокон і вкриті очереви ною. Ці зв’язки латерально обмежують прямокишково маткову заглибину (дугласів простір, дугласову кишеню). Зовнішня поверхня крижово маткових зв’язок утворе на нижньозадньою складкою очеревини основи широких зв’язок. Середня частина крижово маткових зв’язок містить переважно пучки нервових волокон. Крижово маткові зв’язки відіграють незначну роль в анатомічній підтримці шийки матки.

Положення матки

Якщо невагітна жінка знаходиться у вертикальній позиції, тіло матки звичайно займає майже горизонтальне положення і дещо зігнуте допереду так, що дно матки знаходиться над сечовим міхуром, а шийка матки спрямована до мису крижів (див. рис. 3.2). Зовнішній зів матки знаходиться приблизно на рівні сідничих остей. Від носно поздовжньої осі таза тіло матки у 75 % жінок зігнуте допереду (anteflexio), а у 25 % — дозаду (retroflexio). Тіло матки відносно шийки також частіше нахилене наперед і знаходиться над сечовим міхуром (anteversio), рідше — назад і лежить над прямою кишкою (retroversio). Тіло матки змінює своє положення в малому тазі за лежно від ступеня наповнення сечового міхура і прямої кишки. В нормі матка є частково мобільним органом (тіло матки можна вільно переміщувати в передньо задньому напрямку), на відміну від шийки.

Кровопостачання матки (рис. 3.12–3.13) здійснюється матковими та яєчникови ми артеріями. Маткова артерія (a. uterina) відходить від внутрішньої клубової ар

78