Акушерство для студентов / Запоражан том 1
.pdf
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
Цибулино печеристий, або цибулино губчастий м’яз, який ще називають сфінкте ром піхви, починається позаду від сухожилкового центру промежини, проходить з обох боків присінка піхви до дорсальної поверхні клітора в нижню фасцію сечоста тевої діафрагми і утворює медіальну межу поверхневого простору промежини.
Поверхневий поперечний м’яз промежини йде поперечно від передньої частини сідничих горбів до сухожилкового центру промежини.
Глибокий простір промежини (трикутна зв’язка, spatium perinei profundum) — зам кнений простір між верхньою та нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, з боків
— місцями входу цієї фасції у сідничо лобкові гілки, який включає такі групи м’язів (рис. 3.25–3.27):
—сфінктер сечівника (m. sphincter urethrae);
—глибокий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei profundus). Сфінктер сечівника починається від лобково сідничних гілок, йде медіально до
сечівника, охоплює його дистальний відділ, а також передню і задню стінки піхви. У
8
7
6
5
4
3
2
1
А
Б
Рис. 3.26. Урогенітальний і анальний трикутники (А — урогенітальний трикут ник; Б — анальний трикутник)
1 — центр промежини; 2 — нижня фасція урогенітальної діафрагми; 3 — глибо кий поперечний м’яз промежини; 4 — верхня фасція урогенітальної діафрагми; 5 — сфінктер сечівника; 6 — поперечна зв’язка промежини; 7 — дугоподібна лоб кова зв’язка; 8 — цибулина присінка піхви
109
Акушерство і гінекологія. Том 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
Рис. 3.27. Тазове дно: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А — поверхневий шар м’я |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зів промежини: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 — ніжка і тіло клітора; |
||
А |
2 — сідничо печеристий м’яз; |
|||||||||||||||||||||||||||
3 — мала соромітна губа; 4 — |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цибулино печеристий м’яз; |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 — нижня фасція урогеніталь |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ної діафрагми; 6 — сухожилко |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
вий центр промежини; 7 — по |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
перечний поверхневий м’яз |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
промежини; 8 — внутрішній |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
затульний м’яз; 9 — зовнішній |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сфінктер |
відхідника; |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|||
|
|
|
|
6 |
10 — м’яз підіймач відхідника; |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
11 —крижово горбова зв’язка; |
||
|
|
|
|
|
|
12 — великий сідничний м’яз. |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|||
|
|
|
|
|
Б — глибокий шар м’язів |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
промежини: |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
1 — сечівник; 2 — піхва; 3 — |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
11 |
сухожилковий центр проме |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
Б |
жини; 4 — лобково куприко |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вий м’яз; 5 — клубово купри |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ковий м’яз; 6 — лобково рек |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тальний м’яз; 7 — крижово |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спінальна зв’язка (розсічена); |
||
1 |
8 — крижово горбова зв’язка |
|||||||||||||||||||||||||||
2 |
(загорнута); 9 — прямокишко |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
3 |
во куприкова зв’язка; 10 — |
|||||||||||||||||||||||||
4 |
куприковий м’яз; 11 — куприк |
|||||||||||||||||||||||||||
5 |
В — м’язи тазової діафраг |
|||||||||||||||||||||||||||
6 |
ми, вигляд зверху: |
|||||||||||||||||||||||||||
7 |
||||||||||||||||||||||||||||
1 — сечівник; 2 — піхва; |
||||||||||||||||||||||||||||
8 |
||||||||||||||||||||||||||||
3 — сухожилковий центр про |
||||||||||||||||||||||||||||
9 |
||||||||||||||||||||||||||||
межини; 4 — пряма кишка; 5 — |
||||||||||||||||||||||||||||
10 |
||||||||||||||||||||||||||||
сухожилкова дуга; 6 — лобко |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
во куприковий м’яз; 7 — клу |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бово куприковий м’яз; 8 — |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прямокишково куприкова |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зв’язка; 9 — куприк; 10 — мис |
||
В |
крижів |
|
||||||||||||||||||||||||||
110
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
Рис. 3.28. М’язова під |
|
|
тримка сечівника (фронталь |
|
|
на площина): |
|
|
1 — сечовий міхур (три |
|
|
кутник); 2 — м’язи сечового |
|
|
міхура; 3 — шийка сечового |
|
|
міхура; 4 — внутрішній сфінк |
|
|
тер шийки сечового міхура; |
|
|
5 — m. levator ani (m. pubococ? |
|
|
cygeus); 6 — кавернозне веноз |
|
|
не сплетення; 7 — фібром’язо |
|
|
вий вісцеральний шар; 8 — от |
|
|
вори періуретральних залоз; |
|
|
9 — урогенітальна діафрагма, |
|
|
що включає глибокий попе |
|
|
речний м’яз промежини; 10 — |
|
|
цибулина присінка піхви; 11 — |
|
|
цибулино печеристий м’яз; |
|
|
12 — поверхневий простір |
|
|
промежини; 13 — фасція Кол |
15 |
|
ліса; 14 — отвори параурет |
||
16 |
||
ральних (скенових) залоз; |
||
15 — сечівник; 16 — малі со |
|
|
ромітні губи |
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
жінок він слабо розвинений у зв’язку з тим, що перфорується двома отворами: сечів ника і піхви.
Глибокий поперечний м’яз промежини складається з поперечних м’язових воло кон, які проходять по задній межі сфінктера сечівника і входять у центральний сухожилковий центр промежини. На відміну від чоловіків, у жінок цей м’яз відіграє дуже незначну роль у механізмі утримування сечі.
Кровопостачання промежини здійснюється внутрішньою соромітною артерією та
їїгілками: нижніми ректальними та задніми губними артеріями (див. рис. 3.21). Іннервація промежини відбувається за рахунок соромітного нерва (з другого, тре
тього і четвертого крижових сегментів) та його гілок (рис. 3.28).
Клінічні кореляції. Сідничі ості мають велике акушерське значення, тому що відстань між ними звичайно дорівнює найменшому діаметру порожнини таза. Вони також є орієнтиром просунення передлежачої частини плода вздовж осі пологового каналу. При положенні жінки в дорсальній літотомічній позиції при пологах за ра хунок рухливості крижово клубових суглобів діаметр виходу таза може збільшува тися на 1,5–2 см. Ця обставина є основним аргументом щодо укладання жінки в таке положення під час пологів.
Всі шари м’язів промежини в пологах утворюють широкий м’язовий канал, який є продовженням кісткового пологового каналу. Парний м’яз підіймач відхідника має важливе значення для підтримки черевних і тазових органів, розподілу внутрішньо черевного тиску разом з діафрагмою і мускулатурою черевної стінки (наприклад, при кашлі), контролю тримання сечі і калу, а також для процесу пологів (значне розтягнення черепицеподібно складених м’язових волокон при просуванні плода з подальшим їх скороченням). Під час скорочення цього м’яза відбувається стискання статевої щілини, прямої кишки і піхви.
При травмі промежини в пологах або при зашиванні рани після епізіотомії слід анатомічно відновлювати цілісність m. bulbospongiosus і m. levator ani для збереження анатомії тазового дна.
111
Акушерство і гінекологія. Том 1
Наявність жирової тканини в ішіоректальній ямці полегшує розтягнення аналь ного каналу при дефекації і піхвового каналу протягом другого періоду пологів. Вона може стати місцем накопичення крові при післяпологових кровотечах (гема тома) або гною при абсцесах і здатна вміщувати до 1 л рідини. Такі абсцеси можуть переходити на протилежний бік таза.
Жіночий таз в акушерському відношенні
Кістковий таз створює міцну основу для м’яких тканин пологового каналу і ви значає його напрямок і розміри. Кістки жіночого таза тонші, площина входу в малий таз звичайно має форму поперечно звуженого овалу, тимчасом як площина входу чоловічого таза має лійкоподібну форму (рис. 3.29). Жіночий таз є нижчим, шир шим і місткішим порівняно з чоловічим; лобковий симфіз є коротшим. Порожнина жіночого таза у напрямку до виходу стає ширшою за рахунок пологості клубових кісток, більшої відстані між сідничими горбами і більшого підлобкового кута (90– 100° порівняно з 70–75° у чоловіків).
З акушерської точки зору жіночий таз розділяють на дві частини. Межею між ними є погранична лінія (linea terminalis pelvis). Вона проходить по внутрішній по верхні кожної клубової кістки від крижово клубового суглоба до клубово лобково го підвищення і розділяє таз на дві частини: верхню (великий таз) і нижню (малий, або справжній таз).
Великий таз не може служити орієнтиром місткості малого таза, але він є легко доступним для вимірювання, і тому деякі його розміри використовуються для орієн товної оцінки розмірів малого таза:
—міжостьова дистанція (distantia interspinosa) — відстань віж передніми верхні ми остями клубових кісток (25–26 см);
—міжгребенева дистанція (distantia intercristialis) — відстань між найвіддалені шими точками клубових гребенів (28–29 см);
—міжвертлюгова дистанція (distantia intertrochanterica) — відстань між найвідда ленішими точками кульшових суглобів (30–31 см);
—зовнішня кон’югата (conjugata externa) — кон’югата Боделока, зовнішня аку шерська кон’югата — відстань від ямки між остистими відростками останнього по перекового і першого крижового хребця до найбільш виступаючої точки симфізу (20–21 см).
Малий (справжній) таз має найбільше значення для дітонародження. Він обме жений зверху мисом крижів, пограничною лінією і верхнім краєм лобкових кісток, знизу — виходом таза. Передня стінка малого таза в ділянці симфізу має довжину близько 5 см, задня (в ділянці крижів) — близько 10–12 см. Бокові стінки малого таза представлені внутрішніми поверхнями сідничих кісток. При вертикальному положенні жінки верхня частина тазового каналу направлена вниз і назад, а нижня утворює дугу і йде вниз і вперед. Латеральні стінки малого таза у дорослої жінки мають дещо конвергуючий напрямок. Низхідні гілки лобкових кісток у нормально му жіночому тазі утворюють колоподібну дугу (підлобковий кут 90–100°), що дає можливість проходження голівки плода.
У малому тазі розрізняють 4 умовні площини, які допомагають орієнтуватись у визначенні локалізації передлежачої частини плода при пологах:
—площина входу в малий таз;
—площина широкої частини порожнини малого таза (проходить через найбіль ший діаметр таза);
112
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
1
2
3
4
5
6
7
8
9
А |
10 |
|
|
||
|
11 |
|
|
Рис. 3.29. Іннервація тазо |
|
|
вого дна і пудендальна анесте |
|
|
зія: |
|
|
А — нерви тазового дна: |
|
|
1 — передня губна гілка |
|
|
клубово пахового нерва; 2 — |
|
|
клубово паховий нерв; 3 — |
|
|
дорсальний нерв клітора; 4 — |
|
1 |
задній губний нерв; 5 — глибо |
|
ка гілка промежинного нерва; |
||
2 |
6 — промежинна гілка заднього |
|
поверхневого нерва стегна; |
||
|
7 — задній поверхневий нерв |
|
|
стегна; 8 — промежинний нерв; |
|
|
9 — соромітний нерв; 10 — ниж |
|
|
ній гемороїдальний нерв; 11 — |
|
|
перфоруючий підшкірний нерв. |
|
Б |
Б — пудендальна анестезія |
|
(блокада): |
||
|
||
|
1 — сідничий горб; 2 — сід |
|
|
нича ость |
113
Акушерство і гінекологія. Том 1
1
2
3
1
2 |
4 |
3
А |
|
|
Б |
|
|
|
1 |
|
|
2 |
2 |
|
|
|
|
|
1 |
} |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
3 |
|
|
|
|
В |
|
|
Г |
Рис. 3.30. Жіночий таз в акушерському відношенні:
А — основні розміри таза: 1 — поперечний розмір входу в таз (13,5 см); 2 — міжспінальний розмір (10 см); 3 — акушерська кон’югата;
Б — прямі розміри жіночого таза: 1 — справжня кон’югата; 2 — акушерська кон’югата; 3 — діагональна кон’югата; 4 — передньозадній діаметр середнього відділу (вузької частини) таза;
В — розміри виходу таза: 1 — поперечний розмір виходу таза (11 см); 2 — пере дньозадній діаметр виходу таза (9,5 — 11,5 см); 3 — задній сагітальний діаметр;
Г— тазова вісь: 1 — акушерська кон’югата; 2 — тазова вісь; 3 — сіднича ость
—площина вузької частини порожнини малого таза (проходить через наймен ший діаметр таза);
—площина виходу малого таза.
Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом і крилами крижів; з боків — пограничною лінією, спереду — симфізом і верхніми (горизонтальними) гілками лоб кових кісток. Конфігурація входу в жіночий таз у 50 % жінок є скоріш округлою, ніж овальною (гінекоїдний тип таза). У площині входу в малий таз акушерське зна чення мають 4 діаметри: прямий (передньозадній, справжня кон’югата), поперечний і два косих.
Прямий діаметр — справжня кон’югата (внутрішня акушерська кон’югата, conjugata vera) — найважливіший передньозадній діаметр, який є найменшою відстан ню між мисом і внутрішньоверхнім краєм симфізу (10–11 см). Відстань між мисом
114
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
крижів і верхнім краєм симфізу (передньозадній діаметр переднього отвору таза) називається анатомічною кон’югатою (conjugata anatomica) і дорівнює 11,5 см.
Поперечний діаметр — відстань між найвіддаленішими точками проміжної лінії (13–13,5 см).
Косий діаметр — відстань між крижово клубовим суглобом з одного боку і клу бово лобковим підвищенням з протилежного (12–12,5 см). Правий діаметр вимі рюється від правого крижово клубового суглоба, лівий — від лівого.
Площина широкої частини порожнини малого таза спереду обмежена серединою внутрішньої поверхні симфізу, з боків — серединою кульшових западин, ззаду — сполученням ІІ і ІІІ крижових хребців. У широкій частині малого таза визначають прямий (12, 5 см) і поперечний (12, 5 см) діаметри.
Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобкового симфізу, з боків — остями сідничих кісток, ззаду — крижово куприковим суглобом. У цій площині також виділяють прямий (11,5 см) і поперечний (10,5 см) діаметри.
Площина виходу малого таза спереду обмежена нижнім краєм лобкової дуги, з боків — сідничими горбами, ззаду — верхівкою куприка. Вона має прямий діаметр, який дорівнює 9,5 см, але при відхиленні куприка він може збільшуватися на 1,5– 2 см і дорівнювати 11–11,5 см; і поперечний діаметр (між сідничими горбами), який становить 11 см (не менше 8 см). У площині виходу таза виділяють також задній сагітальний діаметр (відрізок прямого діаметра від верхівки куприка до точки пере тину з поперечним діаметром), який у нормальному тазі не повинен бути меншим за 7,5 см. При звуженні вузької частини порожнини таза або виходу таза прогноз піхво вих пологів залежить від величини заднього сагітального діаметра.
Отже, у площині входу в таз найбільшим є поперечний діаметр; у широкій час тині порожнини таза прямий і поперечний діаметри є однаковими (ця площина не має особливого акушерського значення); у вузькій частині порожнини малого таза і в площині виходу найбільшими є прямі діаметри. Ці положення є важливими для розуміння біомеханізму пологів при нормальному тазі.
Тазова вісь, або провідна лінія таза, з’єднує середини прямих діаметрів усіх пло щин малого таза і направлена при вході в таз вниз і назад, при виході — вниз і вперед.
Кут нахилу таза утворюється між площиною входу в таз і горизонтальною лінією при вертикальному положенні жінки і становить 45–60° (у невагітних жінок — 45– 46°).
Класифікація типів таза за Caldwell–Moloy
Лінія, проведена через поперечний діаметр площини входу в таз, ділить її на передній і задній сегменти. Форма цих сегментів враховується при класифікації типів таза. Так, характер заднього сегмента визначає тип таза, переднього — тенденцію, що допомагає виявити змішані типи таза (рис. 3.31).
Гінекоїдний таз. Задній сагітальний діаметр дещо менший за передній сагіталь ний діаметр, сторони заднього сегмента є округлими і широкими. Враховуючи, що поперечний діаметр входу в таз майже такий, як і передньозадній, вхід у таз має майже округлу форму або овальну. Тазові стінки є прямими, сідничі ості не випина ються і відстань між ними перевищує 10 см. Лобкова дуга широка. Крижово сідни ча вирізка є округлою. Крижі не відхилені ні допереду, ні дозаду. Зустрічається у 50 % жінок і має найкращий прогноз щодо піхвових пологів.
Антропоїдний таз відрізняється тим, що прямий діаметр входу в таз перевищує поперечний, тому форма входу в таз має вигляд овалу, звуженого в передньозадньо
115
Акушерство і гінекологія. Том 1
Р
А
2 |
|
|
5 |
Р |
|
Р |
А |
|
А |
||
|
||
1 |
3 |
|
Р |
|
|
А |
|
|
4 |
|
Рис. 3.31. Чотири типи жіночого таза за Caldwell — Moloy: 1 — гінекоїдний; 2 — антропоїдний; 3 — андроїдний; 4 — платипелоїдний; 5 — проміжний. Лінія, яка про ходить через найбільший поперечний діаметр таза, розділяє площину входу в таз на передній (А — anterior) і задній (Р — posterior) сегменти
му напрямку. Передній сегмент є вузьким. Крижово сіднича вирізка широка, стінки таза дещо конвергують. Крижі звичайно прямі і мають 6 хребців, що робить антро поїдний таз найбільш глибоким з усіх тазових типів. Сідничі ості дещо випинають. Підлобкова дуга добре окреслена, але може бути дещо звуженою. Такий тип таза зустрічається у 25 % жінок білої раси і близько 50 % — у представниць інших рас.
Андроїдний таз. Задній сагітальний діаметр входу є значно коротшим, ніж пе редній сагітальний діаметр, що обмежує простір для головки плода.
Стінки заднього сегмента не є круглими і наближуються клиноподібно. Передній сегмент є вузьким і трикутним. Бокові стінки таза мають тенденцію до зближення, сідничі ості випинаються, підлобкова дуга звужена. Крижово сіднича вирізка вузь ка. Крижі дещо випинають в таз і звичайно прямі, з невираженою западиною. Задній сагітальний діаметр зменшуєтся від входу до виходу таза у зв’язку з випинанням крижів. Може зустрічатись у 30 % жінок. Звужений андроїдний таз має поганий прогноз щодо піхвового розродження.
Платипелоїдний таз — таз, який має сплощену гінекоїдну форму, з коротким передньозаднім (прямим і широким поперечним) діаметром. Кут переднього сег мента є дуже широким, дуги переднього і заднього сегментів правильної форми. Крижі є короткими, крижово сідничі вирізки широкі. Цей тип таза зустрічається найрідше (у 3 % жінок).
116
Розділ 3. Репродуктивна анатомія
Рис. 3.32. Вимірювання діагональної кон’югати при внутрішньому акушерському (вагінальному) дослідженні (Р — мис крижів. promontorium, S — лобковий симфіз, symphy?
sis pubis)
Проміжні типи таза. Проміжні, або змішані, типи таза зустрічаються частіше, ніж «чисті» типи.
Клінічне визначення ємності малого таза
Діагональна кон’югата. У багатьох звужених тазах прямий (передньозадній) діа метр входу в таз є зменшеним. Для прогнозу пологів важливе визначення цього розміру, але це можливо лише при спеціальному інструментальному дослідженні (рентгенопельвіметрія, ядерна магнітно резонансна та комп’ютерна пельвіметрія, ультразвукова пельвіметрія). Але відстань між нижнім краєм лобкового симфізу і мисом крижів (діагональна кон’югата, conjugata diagonalis) може бути визначена при гінекологічному дослідженні (рис. 3.32).
При визначенні діагнональної кон’югати лікар вводить два пальці у піхву, визна чає мобільність куприка і характер передньої поверхні крижів (вертикальна і лате ральна дуги). В нормальному тазі можна пальпувати лише три останніх крижових хребці, тимчасом як у звуженому тазі вся поверхня крижів доступна пальпації. Якщо розмір діагональної кон’югати перевищує 11,5 см, ємність таза вважається достат ньою для піхвових пологів за умови нормальних розмірів плода.
Поперечне звуження таза (такий тип звуження таза може спостерігатися при нормальному передньозадньому діаметрі) може бути виявлене тільки при спеціаль ному дослідженні (рентгенопельвіметрія, ядерна магнітно резонансна та комп’ютер на пельвіметрія, ультразвукова пельвіметрія). При ультразвуковій пельвіметрії мож ливе визначення справжньої кон’югати, розмірів площин малого таза, біпарієталь ного розміру голівки плода, її розташування і вставлення, очікуваної маси плода.
Контрольні питання
1.Охарактеризуйте анатомію зовнішніх жіночих статевих органів.
2.Що належить до внутрішніх жіночих статевих органів? Яка їх будова
іфункції?
117
Акушерство і гінекологія. Том 1
3.Опишіть судинну систему таза. Назвіть похідні переднього і заднього стовбура підчеревної артерії.
4.Охарактеризуйте лімфатичну систему таза.
5.Чим іннервуються зовнішні і внутрішні геніталії?
6.Опишіть особливості топографо анатомічних взаємовідношень матки, маткової артерії, сечоводів, сечового міхура і прямої кишки.
7.Назвіть основні структури і прогностичні розміри кісткового таза жінки.
8.Охарактеризуйте анатомію і фізіологію тазового дна. Які м’язи входять до складу сечостатевої і тазової діафрагми?
9.Назвіть акушерські характеристики жіночого таза і клінічні типи таза. Які існують методи оцінки ємності таза?
118