Акушерство для студентов / Запоражан том 1

Розділ 1. Професійне зростання...

3.Ефективно співпрацювати з членами і керівниками професійних організацій та груп.

4.Демонструвати можливість виступати консультантом інших лікарів та співро бітників медичної служби.

5.Постійно виявляти чуйність до всіх категорій пацієнтів.

6.Повно, своєчасно і чітко заповнювати медичну документацію.

Обгрунтоване на практиці навчання та вдосконалення

1.Знати клінічне та економічне значення наукового аналізу результатів лікарсь кої практики.

2.Розуміти методи наукового аналізу результатів практичної роботи лікаря.

3.Вміти оцінити якість практичної роботи лікаря та постійно покращувати веден ня хворих.

4.Демонструвати здатність використовувати інформаційні технології для покра щання теоретичних знань і вдосконалення технічних навичок, що дозволить поліпши ти результати лікування.

Практика в умовах чинної системи охорони здоров’я

1.Відповідальність лікаря за пацієнтів, лікувальний процес, систему надання ме дичної допомоги

2.Знання концепції обмеження ресурсів і раціоналізації медичної допомоги.

3.Розуміння та доведення принципів раціональності, розумності та економічної доцільності обраних методів лікування.

Контрольні питання

1.Як будуються взаємовідносини між лікарем і пацієнткою?

2.Що включає кодекс професійної етики акушера гінеколога?

3.Як забезпечується постійна медична освіта лікарів?

39

Акушерство і гінекологія. Том 1	...1. Загальні положення

Розділ 2

ПЕРВИННА І ПРОФІЛАКТИЧНА АМБУЛАТОРНА ДОПОМОГА В ПРАКТИЦІ АКУШЕРА ГІНЕКОЛОГА

Акушери гінекологи здійснюють первинну медичну допомогу своїм пацієнткам у межах традиційного медичного обстеження репродуктивної та інших систем орга нізму. Як лікарі системи первинної медичної допомоги акушери гінекологи вста новлюють взаємовідносини з пацієнтками, які дозволяють провести рутинне обсте ження, надають профілактичну допомогу; визначають ранню діагностику та лікують захворювання. Періодичне обстеження в акушера гінеколога дає прекрасну мож ливість профілактичної роботи. Це обстеження повинне включати скринінг, діагно стику, консультацію щодо вікових особливостей та факторів ризику захворювань. Як основні провайдери репродуктивного здоров’я жінок акушери гінекологи є відпо відальними за всі аспекти діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи. Як роль лікаря первинної медичної допомоги, так і роль провайдера репро дуктивного здоров’я вимагають наявності спеціальних навичок і досвіду для своє часного виявлення ознак захворювань. Навіть якщо деякі патологічні стани вихо дять за межі компетенції акушера гінеколога, він у багатьох випадках може надати первинну допомогу під час консультації своїм пацієнткам.

Профілактичне медичне обстеження

При профілактичних медичних обстеженнях лікар повинен мати на увазі осо бистісні, вікові, етнічні, культурні особливості, рівень інтелекту, сексуальну орієн тацію, ступінь комфорту і сором’язливості хворої.

Обов’язковими компонентами профілактичних медичних обстежень є:

1.Отримання повної і детальної інформації щодо анамнезу життя, захворювань, включаючи генетичні хвороби.

2.Виконання адекватного загального та спеціального обстеження.

Проведення рутинного скринінгу вибіркових захворювань

Зміст і частота рутинного обстеження стану здоров’я пацієнток залежать від на явності факторів високого ризику певних захворювань (табл. 2.1) та віку.

40

	Розділ 2. Первинна і профілактична...
	Таблиця 2.1
Обсяг профілактичних досліджень залежно від факторів високого ризику
Тести та процедури	Фактори та групи ризику
Бактеріурія	Цукровий діабет
Рівень холестеролу	Розлади ліпідного обміну, обтяжений сімейний анамнез або
	наявність передчасних коронарних серцевих захворювань
Маркери колоректального	Колоректальний рак або аденоматозний поліп у родичів
раку	першого ступеня спорідненості віком до 60 років або у 2 і
	більше таких родичів у будь якому віці; сімейний анамнез
	щодо аденоматозних поліпів або спадкового неполіпозного
	раку товстої кишки, наявність в анамнезі колоректального
	раку, аденоматозних поліпів або запальних захворювань
	кишок
Рівень глюкози в крові	Ожиріння; цукровий діабет у родичів першого ступеня
	спорідненості; етнічні особливості (афроамериканці, лати
	ноамериканці, азіати); жінки, що народили дітей масою
	понад 4000 г або які перенесли гестаційний діабет; гіпертен
	зія, рівень холестеролу ≤ 35 мг/дл, рівень тригліцеридів ≤
	250 мг/дл; підвищення рівня глюкози або порушення толе
	рантності до глюкози в анамнезі
Вміст фтору в крові	Проживання в зонах з недостатнім вмістом фтору в питній
	воді
Генетичне дослідження	Вплив тератогенів, вагітність у віці ≥ 35 років; наявність у
та консультація	сімейному анамнезі пацієнтів, їх партнерів або членів роди
	ни генетичних захворювань або природжених вад розвитку;
	африканці, південні азіати, корінні американці, середземно
	морці, східноєвропейські євреї
Рівень гемоглобіну	Надмірні менструації в анамнезі; африканці, мешканці
	Карибського регіону, латиноамериканці, азіати, середземно
	морці
Вакцинація від гепатиту А	Особи, які подорожують у різні країни світу; наркомани;
	особи, які працюють з приматами; хронічні захворювання
	печінки; розлади системи згортання крові; сексуальні парт
	нери чоловіків бісексуалів; особи, не вакциновані від кору,
	паротиту та краснухи; працівники медичної, харчової служ
	би та поденні працівники
Вакцинація від гепатиту В	Споживачі внутрішньовенних наркотиків та їх сексуальні
	партнери, реципієнти компонентів та препаратів крові; осо
	би, що професійно контактують з кров’ю та її продуктами;
	хворі, що знаходяться на гемодіалізі, домочадці або сексу
	альні партнери носіїв гепатиту В; наявність в анамнезі чис
	ленних статевих партнерів або сексуальних контактів із
	сексуально активними чоловіками гомосексуалами або
	бісексуалами; особи які подорожують у різні країни світу;
	резиденти та штатні працівники психіатричних та виправ
	них установ
Скринінг на гепатит С	Вживання в анамнезі внутрішньовенних наркотиків; реци
(НCV тест, ВГС тест)	пієнти концентратів факторів згортання крові до 1987 р.;
	пацієнти хроніки, що перебувають на гемодіалізі; особи

41

Акушерство і гінекологія. Том 1

	Продовження табл. 2.1
Тести та процедури	Фактори та групи ризику
	з постійно підвищеним рівнем аланінамінотрансферази
	(АЛТ); реципієнти крові від донорів, які пізніше виявилися
	HCV(ВГС) позитивними; реципієнти крові, її компонентів
	або трансплантації органів до липня 1992 р.; професійний
	контакт шкіри та слизових оболонок з HCV позитивною
	кров’ю
Скринінг на вірус імунодефі	Пацієнти, які мали в анамнезі захворювання, що передають
циту людини (HIV тест, ВІЛ	ся статевим шляхом; споживачі ін’єкційних наркотиків;
тест)	особи, які займалися проституцією; наявність сексуальних
	партнерів, які є ВІЛ позитивними, бісексуальними або вжи
	вали ін’єкційні наркотики; народження або проживання в
	зоні з високим рівнем ВІЛ інфікованих, наявність в анам
	незі гемотрансфузій протягом 1978–1985 рр.; інвазивний
	рак шийки матки; вагітність. Пропонується жінкам, які звер
	нулися для обстеження перед плануванням вагітності
Вакцинація від грипу	Особи, які бажають зменшити ризик захворювання на грип,
	особи, які мають тривалі контакти з людьми в установах;
	хронічні кардіопульмонарні захворювання, розлади метабо
	лізму (цукровий діабет, гемоглобінопатії, імуносупресія,
	порушення функції нирок); робітники медичної служби;
	поденні робітники; вагітні, в яких другий або третій три
	местр вагітності збігся з епідемією грипу. вагітні з хронічни
	ми захворюваннями повинні бути вакциновані перед епіде
	мічним сезоном незалежно від терміну вагітності
Ліпідний профіль	Підвищення рівня холестеролу; наявність в анамнезі у бать
	ків або сибсів підвищення рівня холестеролу в крові
	≥ 240 мг/дл, передчасні (< 55 років у чоловіків і < 65 років
	у жінок) коронарні хвороби серця у родичів першого ступе
	ня спорідненості, цукровий діабет, паління
Мамографія	Жінки, хворі на рак молочної залози або ті, що мають ро
	дичів першого ступеня спорідненості, хворих на рак молоч
	ної залози (матерів, сестер, доньок), або численних інших
	родичів, хворих на рак молочної залози або на рак яєчників
	у пременопаузі
Вакцинація від кору, пароти	Дорослі, народжені у 1957 р. або пізніше (одна доза), якщо
ту та краснухи	немає доказів наявності імунітету або документів про вак
	цинацію після 1 року; особи, вакциновані протягом 1963–
	1967 рр. повинні бути ревакциновані (дві дози); працівники
	медичної служби, учні та студенти, що відвідують навчальні
	заклади; особи, які подорожують у різні країни світу; по
	роділлі, серонегативні до краснухи, повинні отримати другу
	дозу
Вакцинація від пневмококо	Особи з хронічними кардіоваскулярними, легеневими за
вої інфекції	хворюваннями, цукровим діабетом, алкоголізмом, хронічни
	ми захворюваннями печінки; витіканням спинномозкової
	рідини; функціональною або анатомічною аспленією; при
	знаходженні в середовищі з можливим впливом пневмоко
	кової інфекції; імуноскомпрометовані особи (ВІЛ інфекція,
	онкологічні хвороби, одержувачі хіміотерапевтичних та

42

	Розділ 2. Первинна і профілактична...
	Закінчення табл. 2.1
Тести та процедури	Фактори та групи ризику
	кортикостероїдних препаратів); вагітні з хронічними захво
	рюваннями. Ревакцинація через 5 років проводиться для
	окремих груп високого ризику
Скринінг на антитіла до крас	Репродуктивний вік за відсутності доказів наявності імуні
нухи	тету
Скринінг на захворювання,	Наявність в анамнезі численних статевих партнерів або
що передаються статевим	статевих партнерів з численними статевими контактами;
шляхом (ЗПСШ)	статеві контакти з особами із ЗПСШ; медичне обслугову
	вання хворих із ЗПСШ; рутинний скринінг на хламідійну
	та гонорейну інфекцію сексуально активних підлітків та
	інших безсимптомних жінок з групи високого ризику
	ЗПСШ
Обстеження шкіри	Надмірний вплив сонячного випромінювання; наявність
	раку шкіри або обтяжений сімейний анамнез щодо раку
	шкіри; клінічні докази передракових уражень шкіри
Тест на тиротропний гормон	Спадкова обтяженість захворюваннями щитоподібної зало
(ТТГ)	зи; автоімунні хвороби (випадки субклінічного гіпотиреої
	дизму можуть бути пов’язані з несприятливим ліпідним
	профілем)
Шкірні проби на туберкульоз	ВІЛ інфіковані; особи, які тісно контактують із хворими на
	туберкульоз; наявність медичних факторів ризику захворю
	вання у разі інфікування; народження в країні з високим
	рівнем захворюваності на туберкульоз; особи, що не мають
	медичного забезпечення; з низьким соціально економічним
	статусом; споживачі внутрішньовенних наркотиків, алкого
	лю; мешканці установ з тривалим перебуванням (ув’язнені,
	пацієнти психіатричних лікарень); медичні працівники, які
	контактують із хворими з груп високого ризику захворю
	вання на туберкульоз
Вакцинація від вітряної віспи	Всі сприйнятливі дорослі та підлітки, включаючи медичних
	працівників; особи, що мають домашній контакт з імуно
	скомпрометованими індивідуумами, резиденти та штатні
	працівники державних установ, навчальних закладів,
	військових частин, в’язниць; подорожуючі в різні країни
	світу; невагітні жінки репродуктивного віку

Знання основних причин захворюваності й смертності залежно від віку пацієнтів допомагає лікареві звернути увагу на необхідність проведення спеціального обсте ження.

І. Вік ≤ 12 років

Для пацієнток препубертатного віку лікар акушер гінеколог зазвичай виступає як консультант. Первинна допомога таким дівчаткам надаться лікарем педіатром або сімейним лікарем після виключення специфічних проблем, які могли бути при чиною звернення пацієнтки. Захворювання дівчаток у цьому віці та специфічна допомога при них представлені у відповідному розділі підручника.

ІІ. Вік 13–18 років

Для підлітків акушер гінеколог може виступати і як консультант, і як провайдер первинної медичної допомоги залежно від рівня знань та навичок у веденні таких

43

Акушерство і гінекологія. Том 1

пацієнток (специфічні проблеми у цієї категорії хворих представлені у відповідно му розділі підручника). Стандартне ведення цієї категорії пацієнток включає:

1)опитування щодо вживання медикаментів, наркотичних речовин, алкоголю, тютюну;

2)цитологічне дослідження епітелію шийки матки у сексуально активних під літків (РАР тест);

3)обговорення необхідності контрацепції й «безпечного сексу» та надання реко мендації щодо контрацепції сексуально активним підліткам;

4)скринінг на ЗПСШ (гонорея, хламідіоз, сифіліс, гепатит В і С, ВІЛ) сексуаль но активних підлітків;

5)консультування підлітків щодо необхідності користуватися ременями безпеки при їзді автомобілем або мотоциклом;

6)оцінка соціально економічного статусу родини (психологічний стан та можли вості для навчання);

7)дослідження особливостей харчування та росту;

8)оцінка ступеня фізичної та спортивної активності.

ІІІ. Вік 19–39 років

Акушер гінеколог зазвичай є основним лікарем у жінок в цей період життя і здійс нює як спеціалізовану, так і первинну медичну допомогу. Основними питаннями, які потребують уваги в цьому періоді життя, є:

1.Обговорення з пацієнткою нормальної репродуктивної фізіології, включачи питання плідності та сексуальності.

2.Розв’язання типових проблем жінок у репродуктивному віці:

— планування сім’ї;

— профілактика ЗПСШ;

— ведення вагітності;

— дослідження причин і лікування безплідності. 3. Лікування розладів менструальної функції:

— олігоменорея;

— аменорея;

— дисфункціональні маткові кровотечі.

4. Допомога пацієнткам із захворюваннями молочних залоз:

— мастит;

— галакторея;

— мастодинія.

ІV. Вік 40–64 роки

У цей період пацієнтки перебувають у перехідному віці, тому лікар повинен звер тати увагу як на проблеми репродуктивного віку, так і на захворювання, типові для перименопаузального періоду, супутні хронічні хвороби, а також психосоціальні проблеми. Стани, які потребують спеціальної уваги, включають:

1. Розв’язання проблем, типових для репродуктивного періоду:

— планування сім’ї до менопаузи;

— ведення вагітності (необхідність генетичного консультування та пренатальної діагностики, включаючи генетичний амніоцентез та біопсію хоріона);

— безплідність.

2. Дослідження і лікування пре і постменопаузальних розладів:

— обговорення питань фізіологічних вікових змін в організмі жінки, модифікації стилю життя, показань до замісної гормональної терапії;

— визначення факторів ризику розвитку остеопорозу.

3. Визначення ступеня ризику розвитку раку (легенів, молочної залози, ендомет рія, яєчників, кишок та шкіри).

44

Розділ 2. Первинна і профілактична...

4. Оцінку психосоціального ризику:

—суїцид;

—депресії;

—фізичне та емоційне насильство або зневага.

V. Вік ≥ 65 років

Основною метою допомоги пацієнткам старшого віку є покращання якості жит тя і продовження стану «життя без хвороб». Стани та процеси, які потребують спеці альної уваги в цій віковій групі:

1.Біологічні зміни, пов’язані зі старінням.

2.Психологічні проблеми в осіб старшого віку:

— депресія;

— емоційне насильство або зневага;

— зміни сексуальної функції.

3.Адекватна профілактика переломів кісток у літніх пацієнток:

— гормонозамісна терапія;

— додаткове вживання кальцію;

— фізичні вправи;

— застосування медикаментів, які зменшують кісткову резорбцію (біофосфона

ти).

4.Навчання профілактиці переломів та інших ушкоджень під час падіння.

5.Ознайомлення з методами лікування нетримання сечі та калу.

6.Виявлення основних факторів ризику кардіоваскулярних захворювань.

7.Знання особливостей фармакокінетики медикаментів у осіб старшого віку і можливих реакціях, пов’язаних із взаємодією лікарських препаратів у цій віковій групі.

8.Знання основних можливих причин захворювань, госпіталізації та хірургічних втручань у літніх пацієнток:

— гостра ниркова недостатність;

— побічна дія лікарських препаратів;

— неадекватна катетеризація сечового міхура;

— детренованість, погіршання фізичного стану, нерухомість;

— дегідратація;

— електролітний дисбаланс;

— функціональний занепад;

— нетримання сечі та калу;

— інфекції;

— розлади травлення у зв’язку з неповноцінним або незбалансованим харчуван ням;

— декубітальні (внаслідок тиску) виразки;

— стресові виразки шлунково кишкового тракту;

— тромбоемболії;

— невиліковний біль.

Загальне консультування пацієнтів

Лікар акушер гінеколог на амбулаторному прийомі проводить загальне консуль тування пацієнтів щодо здорового способу життя і необхідності регулярних профі лактичних обстежень (не рідше одного разу на рік). Це дозволяє зменшити частоту захворювань у подальшому житті. Консультація пацієнток при первинному обсте женні повинна включати такі основні моменти:

45

Акушерство і гінекологія. Том 1

1.Важливість дотримання здорової дієти і виконання регулярних фізичних вправ.

2.Виявлення основних факторів ризику, зловживання медикаментами та пов’я заних з цим захворювань.

3.Питання контрацепції.

4.Профілактика ЗПСШ.

5.Заходи щодо попередження нещасних випадків вдома та на робочому місці.

6.Необхідність дотримання рекомендацій щодо гігієни порожнини рота (чищен ня зубів) та профілактичних стоматологічних обстежень.

7.Психосоціальне обстеження:

—виявлення психосоціальних розладів та суїцидних імпульсів;

—наявність фізичного або сексуального насильства;

—особливості сімейних взаємовідносин;

—психологічна та сексуальна ідентифікація;

—особистісна мета та кар’єрні досягнення.

Визначення необхідних показань до вакцинації від краснухи, вітряної віспи, кору, гепатитів А і В, грипу, пневмококової інфекції (див. табл. 2.1), правця та дифтерії.

Спеціальні гінекологічні проблеми

Контрацепція

1.Консультування пацієнток з питань фертильності, народжуваності, плануван ня сім’ї та контрацепції з урахуванням культурних, соціальних, етичних і релігійних особливостей.

2.Оцінка ефективності, переваг та недоліків різних методів контрацепції, типо вих помилок при їх використанні, які можуть призвести до зменшення ефектив ності контрацептивів.

3.Виявлення станів, які можуть вплинути на вибір методу контрацепції, а саме:

— гіпертензія;

— венозна недостатність;

— захворювання печінки;

— аномалії розвитку матки;

— наявність в анамнезі запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ).

4.Інтерпретація результатів лабораторних аналізів, які можуть вплинути на вибір методу контрацепції:

— сироватковий ліпідний профіль;

— інфекції генітального тракту;

— результати гістеросальпінгографії.

5.Ознайомлення пацієнток з показаннями, протипоказаннями, недоліками та ус кладненнями, пов’язаними з існуючими методами контрацепції:

— стерилізацією;

— використанням оральних стероїдних контрацептивів;

— вживанням ін’єкційних стероїдних контрацептивів;

— застосуванням стероїдних контрацептивних імплантатів;

— використанням бар’єрних методів контрацепції;

— застосуванням календарного методу планування сім’ї.

6.Охарактеризування методів посткоїтальної контрацепції.

7.Пропонування оптимальних алгоритмів профілактичного обстеження для паці єнток, які використовують контрацепцію.

46

Розділ 2. Первинна і профілактична...

Медичні (індуковані) аборти

Вагітних пацієнток слід консультувати щодо всіх можливих альтернатив, вклю чаючи медичні (індуковані) аборти. Лікарі, які не виконують абортів, повинні кон сультувати таких пацієнток щодо звернення до інших лікарів або установ, а також вміти діагностувати і лікувати післяабортні ускладнення:

1.Детально зібрати анамнез пацієнтки, яка звернулася для переривання вагіт

ності.

2.Виконати адекватне об’єктивне обстеження для підтвердження діагнозу матко вої вагітності, точного визначення гестаційного віку, а також виявлення патологічних ознак та симптомів, які могли б вплинути на вибір методу переривання вагітності.

3.Призначити та інтерпретувати вибіркові лабораторні аналізи у пацієнток, які звернулися для виконання аборту:

— тест на вагітність (тест на визначення рівня хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у сечі або сироватці крові);

— групу крові та резус фактор;

— скринінг на ЗПСШ;

— ультрасонографію органів малого таза.

4.Охарактеризувати основні методи переривання вагітності:

—вакуум екстракцію;

—інструментальний аборт (дилатація і кюретаж);

—медикаментозний аборт:

а) орально метотрексат + простагландин; б) орально міфепристон + простагландин; в) інтравагінально простагландин.

5.Діагностувати та лікувати основні післяабортні ускладнення:

— перфорацію або розрив матки;

— залишки хоріальної тканини (хоріальний поліп);

— післяабортну кровотечу;

— післяабортну інфекцію.

6.Охарактеризувати можливі психологічні наслідки медичного аборту.

Сексуальність

Акушери гінекологи повинні знати як етапи статевого розвитку і статевої іден тифікації, так і психологію сексуальних відносин, а також можливі фізичні або пси хологічні механізми сексуальних розладів. Акушери гінекологи повинні знати термі нологію, яка використовується при консультуванні щодо сексуальних проблем, та класифікацію порушень сексуальної функції:

1.Знати стадії нормальної сексуальної відповіді: бажання, збудження, оргазм, розслаблення, рефрактерний період.

2.Знати основні розлади сексуальної функції:

—порушення лібідо;

—відсутність збудження;

—аноргазмію;

—масінізм;

—диспареунію.

3.Зібрати повний сексуальний анамнез.

4.Виконати об’єктивне обстеження для виявлення специфічних захворювань або сексуальної дисфункції (вагінізм), або виявити причини сексуальної дисфункції (дис пареунія, аноргазмія).

47

Акушерство і гінекологія. Том 1

5.Визначити можливі заходи щодо допомоги пацієнткам з розладами сексуальної функції:

— консультування;

— медикаментозна терапія;

— хірургічне лікування.

6.Проводити необхідне довготривале спостереження за пацієнтками з розладами сексуальної функції.

Ведення кризових ситуацій

Акушери гінекологи повинні виявляти пацієнток, які знаходяться під впливом будь якого насильства, проводити їм адекватне медичне обстеження і, в разі необхід ності, допомагати направленню їх до юридичних або психологічних консультантів:

1.Знати основні види та причини насильства жінок у будь якому віці:

— інцест;

— згвалтування;

— фізичне насильство;

— психологічне насильство.

2.Зібрати анамнез стосовно можливого впливу фізичного, психологічного або сексуального насильства.

3.Оцінити розумовий статус та провести об’єктивне обстеження щодо виявлен ня ознак фізичного, психологічного або сексуального насильства.

4.При виявленні ознак насильства сповістити у разі необхідності відповідні юри дичні установи.

5.Виконати або призначити лабораторні дослідження для підтвердження факту насильства:

— тест на вагітність;

— скринінг на ЗПСШ;

— взяття вагінальних мазків для виявлення присутності сперматозоонів або кис лої фосфатази.

6.Провести негайне лікування жертви насильства:

—стабілізація життєвих функцій;

—профілактика ЗПСШ;

—посткоїтальна контрацепція.

7. Направити пацієнтку до психологічного та юридичного консультанта.

Амбулаторна допомога при екстрагенітальних захворюваннях

Численні негінекологічні захворювання можуть бути виявлені під час візиту до акушера гінеколога, який повинен надати первинну допомогу в таких ситуаціях і направити пацієнтку до відповідного спеціаліста.

Зниження зору і слуху

1. Знати основні принципи і показання для скринінгу розладів зору і слуху в за гальній популяції та в осіб старшого віку.

48