Приложение к заявлению на страхование транспортного средства

Марка/модель	Гос. номер	Номер дви­гателя	Номер кузова, номер шасси	Год выпуска	Тех­паспорт №	Пробег	Цвет	VIN	Страхо­вая стои­мость	Страхо­вая сумма

Характеристика дополнительного оборудования (до)

Наименование ДО	Марка/модель транспортного средства	Характеристики ДО (модель, цвет и т.п.)	Страховая стоимость	Страховая сумма

Характеристика груза (багажа)

При повреждении застрахованного ТС размер ущерба определяется на основании__ калькуляции страховщика, счетов за фактически выполненный ремонт

Франшиза % (вид франшизы)

Дополнительные сведения

Транспортное средство имеет повреждения: да нет____. Если «да», то укажите какие.

Повреждения лакокрасочного покрытия	Виды рисков	Повреждения и деформации кузова

Транспортное средство застраховано в других страховых компаниях: да/нет.

Если «да», то ука­жите наименование страховых компаний, страховые риски и суммы, сроки действия договоров.

Наименование страховой компании	Виды рисков	Суммы	Сроки страхования

Другие дополнительные сведения, имеющие существенное значение для определения условий страхо­вания и степени страхового риска

Все сведения, изложенные в настоящем Заявлении, в том числе условия хранения и меры по охране транс­портного средства, являются истинными. С условиями Правил страхования средства автотранспорта допол­нительного и вспомогательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственнос­ти при эксплуатации средств транспорта СК«Росстрах» ознакомлен и согласен. Правильность указанных све­дении, данных подтверждаю. Согласен на проверку указанной в настоящем Заявлении информации. Прошу зак­лючить договор страхования транспортного средства.

Дата ______________________________________

(подпись Страхователя)

Дата___ (подпись Представителя Страхователя)

__М.П.

Приложение 2

Полис страхования средств автотранспорта №

Выдан _________________________________________________________________________________________________

(ФИО, наименование юридического лица)

в том, что на основании «Правил страхования средств автотранспор­та, дополнительного и вспомогательного оборудования, багажа, во­дителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуата­ции средств транспорта» Страховщика и в соответствии с Федераль­ным законом «Об организации страхового дела в Российской Феде­рации» с ним заключен договор страхования средств автотранспорта на следующих условиях:

Объекты страхования	Страхо­вая стои­мость	Страхо­вая сумма	Лимит ответ­ствен­ности	Риски	Тариф	Страхо­вой взнос
Транспортные средства
Дополнитель­ное оборудо­вание
Груз (багаж)
Водитель и пассажиры
Итого

Общая страховая сумма _____________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Лимит ответственности по одному страховому случаю

Вред жизни и здоровью третьих лиц____________________________ ______________________________________________

Имущественный ущерб ___________________________________________________________________________

Общий лимит ответственности ____________________________________

Франшиза (вид, %, сумма, риск/объект страхования) ____________

Тарифная ставка по договору _________________________________________________________________

Страховая премия по договору ______________________________________________________________

(сумма прописью)

уплачена «____» 20 ______ г.

Остальная сумма страховой премии в сумме _______________________________________

(сумма прописью)

должна быть уплачена «___» ______________20 _______ г.

Договор страхования заключен с « ____» 20______г.

по «__» __________________20______ г.

Договор может быть изменен и прекращен в соответствии с действующим законодательством и условиями, изложенными в Пра­вилах страхования Страховщика.

Страховщик Страхователь___________________________

Представитель Страховщика Полис страхования и Правила

страхования получил:

______________

Приложение 3