В) Застрахованные лица

Застрахованные лица в медицинском страховании всегда являются выгодоприобретателями, так как именно те, кто застрахован и получают медицинскую помощь. В основном положение застрахованных в медицинском страховании мало чем отличается от положения застрахованных выгодоприобретателей в других видах страхования, но важным отличием является вопрос о возвратности части страхового взноса. В четвертом параграфе при обсуждении прав и обязанностей выгодоприобретателя было отмечено, что выгодоприобретатель, в отличие от страхователя, не имеет права на получение части возвращаемого страхового взноса. В медицинском страховании это не так. Специальная норма статьи 6 Закона “О медицинском страховании...” устанавливает такое право для застрахованного гражданина, если в договоре страхования возможность возврата части взноса предусмотрена.

Обычно, страховщики используют эту возможность для привлечения клиентов. В договор записывается обязательство страховщика вернуть застрахованному ту часть внесенного взноса, которая фактически не будет израсходована на оплату медицинских услуг. По завершении договора производятся соответствующие расчеты и застрахованным выплачиваются оставшиеся суммы. Если взнос платило предприятие, на котором работает застрахованный, то при получении застрахованным этих денег из них удерживаются налоги и сборы во внебюджетные фонды, так как эти деньги являются денежным доходом, полученным застрахованным. Деньги, которые фактически оплачены за медицинские услуги также, если вдуматься, являются доходом застрахованных, однако в отношении этих денег законом установлено освобождение от налогов и сборов.

Застрахованные (а таковыми являются все граждане России) имеют право на получение гарантированного минимума медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования на всей территории России. Для получения этого гарантированного минимума гражданин должен всегда иметь при себе полис обязательного медицинского страхования. Об этом новом атрибуте нашей жизни следует всегда помнить. Заболев вдалеке от дома - в командировке или на отдыхе - человек может оказаться без медицинской помощи, если у него не будет полиса. Поликлиники и больницы теперь получают деньги не из бюджета, а из специализированных фондов, о которых речь пойдет ниже. Фонды же выдают деньги медицинским учреждениям не огульно, сколько затребовано, а столько, сколько необходимо для лечения больных. Пациенты обращаются в медицинское учреждение, предъявляют в этом учреждении свой полис и подтверждают, как правило, своей подписью, что они действительно получали медицинскую помощь в этом учреждении. Не имея полиса больного, медицинское учреждение не сможет предъявить счет фонду, т.е. будет лечить человека себе в убыток, а у них и так с деньгами дело обстоит не слишком хорошо.

Г) Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования отличается от обычного страхового договора, как по степени свободы сторон при его заключении, так и по существенным условиям договора.

Прежде всего, Законом “О медицинском страховании...” закреплено ограничение свободы сторон при выборе формы договора. Договор медицинского страхования (как добровольного, так и обязательного) имеет типовую форму. Для интересующихся - эта форма утверждена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92.

Кроме того, предмет договора медицинского страхования несколько отличается от предмета обычного договора страхования (см. параграф десятый). Если в обычном договоре страховщик обязуется возместить причиненный вред, то в договоре медицинского страхования страховщик обязуется оплатить услуги, оказанные медицинским учреждением застрахованному лицу, т.е. не возместить вред, а предупредить его причинение.

в договоре медицинского страхования страховщик обязуется оплатить услуги, оказанные медицинским учреждением застрахованному лицу

Другие существенные условия договора медицинского страхования - численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, сроки действия договора, перечень медицинских услуг, соответствующих программам страхования. Как видим, главное отличие от существенных условий договора страхования, обсужденных в одиннадцатом параграфе, только одно - страховая сумма заменена программой страхования. Остальные условия, хотя и несколько отличаются, но в целом похожи.

В договоре медицинского страхования могут быть четыре типа страхователей:

• сам застрахованный гражданин, работодатель (организация или частное лицо), у которого работает застрахованный;

• лицо, которое добровольно вносит за гражданина страховые взносы (например, работодатель вносит взносы за члена семьи работника) и

• органы государственной власти, которые вносят взносы за неработающих граждан.

Страховщиком в договоре медицинского страхования является страховая медицинская организация, т.е. юридическое лицо, имеющее соответствующую лицензию. Договор медицинского страхования также как и обычный договор страхования вступает в силу в момент внесения первого взноса, если в договоре не предусмотрено иное.  Особенностью медицинского страхования является обязательная выдача застрахованному страхового медицинского полиса стандартной формы, которая утверждена тем же Постановлением Правительства № 41 от 23.01.92.

Страховщиком в договоре медицинского страхования является страховая медицинская организация, т.е. юридическое лицо, имеющее соответствующую лицензию

Еще одной особенностью договора медицинского страхования является то, что при обязательном медицинском страховании заключение договора страхования между страховщиком и страхователем в письменной форме не производится. Более подробно об этом рассказано ниже при обсуждении обязательного медицинского страхования. Здесь может возникнуть недоумение - ГК, установивший стандартные правила для всех договоров страхования, по самой своей природе имеет приоритет над другими законами.

Особенностью медицинского страхования является обязательная выдача застрахованному страхового медицинского полиса стандартной формы

Почему же Закон “О медицинском страховании...” устанавливает другие правила, нежели ГК и должны ли эти правила применяться - ведь они в определенной степени противоречат ГК ? Ответ на этот вопрос дает сам ГК в статье 970, в которой записано, что для специальных видов страхования, к которым относится и медицинское и пенсионное, рассмотренное ниже, правила специализированных законов имеют приоритет над общими правилами ГК.

Подводя итог обсуждению договора медицинского страхования, следует сказать вот о чем. Описанная здесь схема взаимоотношений между страховщиком и страхователем по договору медицинского страхования не слишком принципиально отличается от других видов страхования. Страхователь платит страховщику взносы в соответствии с договором страхования, страховщик при наступлении определенного события (обращения в медицинское учреждение за помощью) в соответствии с тем же договором выплачивает определенную денежную сумму, компенсируя расходы на лечение. Эта схема действует во всех странах, где медицина является страховой. Такой она была задумана и у нас при введении в действие Закона “О медицинском страховании...” в его первоначальной редакции. Эта схема продолжает действовать у нас в отношении добровольного медицинского страхования, но она была принципиально изменена для обязательного медицинского страхования. Об этом несколько ниже.