Б) Механизм омс

Во втором параграфе общий механизм обязательного страхования уже был подробно описан. Смысл его в том, что на определенных лиц законом возлагается обязанность страховать чужие интересы. В случае ОМС обязанность страховать интересы, связанные с расходами на медицинскую помощь возлагается для работающих граждан - на работодателей, а для неработающих - на местные органы власти, т.е. на бюджет.

Для работодателей установлен единый тариф взносов на обязательное медицинское страхование - 3,6% от фонда оплаты труда. Установлена и базовая программа обязательного медицинского страхования, которая для каждого региона конкретизируется местными органами власти.

Страховщики обязаны в обычном порядке получить лицензию на проведение ОМС и заключать договоры со страхователями, которые в данном случае имеют типовую форму. Первоначально эта форма была утверждена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 а затем изменена Постановлением Правительства РФ № 1018 от 11.10.93.

В большинстве стран механизм ОМС практически ничем не отличается от общего механизма медицинского страхования - только участвуют в нем не добровольно, а в обязательном порядке. Но у нас ОМС отличается и от общего механизма обязательного страхования и от механизма добровольного медицинского страхования наличием специализированных фондов обязательного медицинского страхования, аккумулирующих взносы работодателей.

Б. Фонды омс а) Проблемы, возникающие при переходе к страховой медицине

Мы говорили о том, что схема взаимоотношений участников страховых медицинских отношений, в том виде, как она существует в большинстве стран и как она была изначально задумана и у нас, обеспечивает экономический контроль со стороны страхователей и застрахованных лиц за качеством и ценой медицинских услуг. Это происходит из-за конкуренции между страховщиками за страхователей и между медицинскими учреждениями за страховщиков. Эта схема, как ей и положено, успешно действует у нас в добровольном медицинском страховании.

Если бы страховщик и страхователь в системе ОМС действовали по той же схеме, которая используется в добровольном медицинском страховании, как это и было первоначально в Законе “О медицинском страховании...”, то страхователь сам выбирал бы страховщика, а страховщик - медицинское учреждение. Возможность такого выбора создает конкуренцию и, как следствие, повышение качества и снижение цены услуг. Однако, для двух больших групп людей эта схема создает очень серьезные проблемы.

Во-первых, взносы на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда составляют в сумме весьма значительный, регулярный и неиссякаемый денежный поток. Если дать возможность страхователю-работодателю самому выбирать страховщика и платить эти деньги прямо ему, то этот поток оказывается вне контроля бюрократического аппарата. Аппарат оказывается отстраненным от управления довольно большими деньгами, а следовательно, практически не у дел.

Во-вторых, если поставить районные и городские поликлиники и больницы в зависимость от страховщика, заинтересованного в снижении издержек и повышении качества услуг, то работающий в этих медицинских учреждениях малоквалифицированный персонал попросту лишится работы, так как страховщики будут требовать от медучреждений обслуживать застрахованных принципиально по-иному, чем это делается сегодня, а, для этого как врачам так и другому персоналу придется или начать как следует работать или уходить.

В соответствии с этим против схемы ОМС, заложенной в Законе “О медицинском страховании...” были выдвинуты три аргумента.

1. 1. Общественными деньгами, пусть и внебюджетными должны распоряжаться не частные компании, а специализированная государственная организация. Разберемся. При стандартной схеме страхования страховщик обязан оплачивать лечение граждан по программе ОМС и никого не волнует собрал он взносы по ОМС со своих страхователей или нет. Взносы - это его и его проблема, если не собрал - пусть обращается в суд, но лечение все равно обязан оплатить. Поскольку взносы - собственность страховщика, то и украсть их у себя он не может. По-иному, если взносы собирает государственная организация. Здесь имется широчайшее поле для воровства. Кроме того и ответственности за оплату лечения никто не несет, т.е. несет организация, конкретные же чиновники - нет.

2. 2. Если не изменить схему финансирования городских и районных медицинских учреждений, то они прекратят свое существование и бедных вообще некому станет лечить. Конечно, трудно сказать, что было бы, если бы .... Однако, совершенно ясно, что ведомственные поликлиники и больницы, в которых качество лечения выше среднего чисто физически не смогли бы обслужить все население и даже его половину. Страховщики все равно вынуждены бы были подключить районные поликлиники. Другое дело, что главврачи поликлиник попали бы под жесткий финансовый контроль, а те поликлиники, где собрались хорошие врачи и хозяйственники получали бы больше средств и смогли бы быстро перевооружиться и подтянуться до уровня ведомственных. А в тех поликлиниках, где работают по-старому неизбежно произошла бы смена руководства.

3. 3. В системе пенсионного страхования успешно действует специализированный государственный внебюджетный фонд, аккумулирующий пенсионные взносы - такой же следует создать и для ОМС. Но аналогия здесь не применима, так как медицинское страхование - рисковое, а пенсионное - накопительное. В пенсионном страховании государственный пенсионный фонд органически вписан в систему страхования, в медицинском же страховании внебюджетный фонд, аккумулирующий деньги - инородное тело, искусственно введенное в систему. Об этом будет рассказано подробно в следующем параграфе.

Как мы видим, всем этим аргументов существуют достаточно серьезные контраргументы. Дальнейшее развитие событий показало, что специализированные государственные организации по сбору страховых взносов на ОМС стали дополнительным источником коррупции и воровства в бюрократическом аппарате (несколько методов присвоения чиновниками чужих денег изложено в публикации “Медицинское страхование, как способ воровства”). Тем не менее, в тот период, когда происходили дискуссии представители названных выше корпоративных интересов настояли на изменении схемы ОМС и через два года после принятия Закона “О медицинском страховании...” 2 апреля 1993 г. в него были внесены соответствующие поправки. Между страховщиком и страхователем поставили государственный внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Страхователь-работодатель теперь не может платить взносы непосредственно выбранному им страховщику. Он платит свои 3,6% от фонда оплаты труда в ФОМС. Тем самым бюрократический аппарат получил контроль за денежными средствами. Страховщик оплачивает услуги медицинского учреждения, а ФОМС возмещает ему все его расходы. Поэтому у страховщика нет потребности в снижении расходов - они в любом случае будут ему компенсированы, следовательно, у него нет потребности контролировать медицинское учреждение. Тем самым неквалифицированные медицинские работники получили постоянный источник дохода.