26. Доброкачественные опухоли легких. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Доброкачественные опухоли составляют около 1% всех опухолей легких. Гамартома, которая состоит из дезорганизованных волокон жировой, мышечной и фиброзной тканей, встречается чаще всего. Как правило, они протекают бессимптомно и при вмешательстве обычно несложно провести их энуклеацию. Встречаются также опухоли эпителиального, мезенхимального и лимфатического происхождения; их значимость определяется дифференциальным отличием от злокачественной опухоли.

27. Закрытая травма груди. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Закрытые травмы груди - по степени тяжести делятся на 4 степени тяжести Повреждения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности, легкая степень и повреждения груди, которые влекут за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения, относят к средней тяжести Тяжелыми считают повреждения сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на 1/3 объема, средний -легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано При этом имеется смещение средостения. Диагностируют пневматоракс клинически по общим признакам одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации Подтверждается диагноз пневматоракса рентгенологически Кроме общих симптомов повреждения легкого характерно нарастание одышки (вплоть до асфиксии) , тахикардии и эмфиземы мягких тканей (включая средостение) ЛЕЧЕНИЕ на этапах МЭВ — очищение полости рта от земли и крови, — придание полусидящего положения раненому, — если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку. Доврачебная помощь: — введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков, — проведение искусственного дыхания при остановке его. Первая врачебная помощь: —давящая повязка на грудь в фазе максимального выдоха (при переломах ребер), — сердечно-сосудистые средства, обезболивающие, — вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения, — пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе, — трахеотомия при невозможности консервативными мероприятиями обеспечить проходимость дыхательных путей. Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка: —легкораненые (сдавления и ушибы груди без переломов ребер'и npv отсутствии повреждений внутренних органов) — в госпиталь для легкорг. нсных или в команду выздоравливающих, — тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуждающиеся в ок зании квалифицированной хирургической помощи, после оказания помощ в присмно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации в госпитали госпитальной базы, — нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям: — продолжающееся внутреннее кровотечение, — при внутреннем клапанном пневмотораксе (для торакоцентеза в перевязочную)

28. Рак легкого. Классификация, клиника, методы диагностики, основы ранней диагностики

Первичный рак

Рак легких является самым грозным убийцей пациентов обоих полов из всех злокачественных опухолей. Главная причина возникновения рака легких заключается в длительной склонности к употреблению табака или в необходимых сопутствующих факторах канцерогенеза. Риск заболевания снижается при отказе от курения.

Классификация патологии. Большинство бронхогенных карцином образуется из баэальных клеток или эпителиальных клеток слизистой оболочки, выстилающей бронхиальное дерево. Другие локусы образования опухолей — это нейросекреторные клетки (клетки Клара) и клетки

Кульчицкого (карциноидные опухоли). Проще всего на основе Яринципи-ального подхода к диагностике и терапии выделить две разновидности опухолей легких: мелкоклеточный рак легких (SCLC) и немелкоклеточ-ный рак легких (NSCLC).

NSCLC (немелкоклеточный рак легких)

Плоскоклеточные (сквамозноклеточные, чешуйчатоклеточные) карциномы. Бронхогенная карцинома встречается во всех отделах легких хотя чаще всего в верхних долях. Опухоль растет медленно, поздно метастазирует, может представлять собой крупную центрально. расположенную массу, вызывая бронхиальную обструкцию. Впрочем, возможна и периферическая локализация с образованием полостей. Периферические опухоли могут обладать инвазивным ростом с распространением на стенку грудной клетки до образования собственных метастазов. При синдроме (опухоли) Пэнкоста (Pancoast) отмечается специфическая картина: опухоль, располагающаяся в верхушке легкого, вовлекает в процесс элементы плечевого сплетения, два верхних ребра и сосудистые компоненты верхней части грудной клетки. Плоскоклеточная карцинома лидировала среди видов рака легкого в США, но в настоящее время лидерство держит аденокарцинома.

Аденокарциномы. Эти опухоли возникают в субсегментарных бронхах в районе корня легких. Опухоль растет быстрее, чем при плоскоклеточном раке. Для нее характерно раннее метастазирование по сосудистому руслу, в' частности, в мозг и надпочечники.

Бронхоальвеолярные карциномы. Этот вид рака легкого (у 30% пациентов в анамнезе нет фактора курения) биологически проявляется наиболее обнадеживающим образом. Опухоль может сохраняться в виде локальной массы на периферии, после ее удаления 5-летний срок переживают от 50 до 75% больных. Диффузная форма патологии дает быструю диссеминацию в одно или оба легких, при этом вопрос об оперативном лечении не рассматривается. Типично расположение первых клеток опухоли в альвеолах, хотя некоторые опухоли содержат бронхиолярные клетки Клара.

Карциномы рубца. Этот термин используется для обозначения аденокарцином, бронхиолярноклеточных карцином или смешанноклеточных опухолей, возникающих в зонах перенесенных ранее заболеваний легких, обычно туберкулеза. Чаще всего они локализуются в верхних долях легких. 

SCLC (мелкоклеточный рак легких)

Мелкоклеточная анапластическая карцинома («овсяноклеточная карцинома») является высокозлокачественной, быстро растущей опухолью, часто располагающейся центрально из-за своего происхождения из тканей проксимальных бронхов. При ее распространении в процесс вовлекаются ЛУ средостения и корней легких, кроме того, отмечается местная инвазия и гематологическая диссеминация. Из-за такого агрессивного поведения опухоли хирургическое вмешательство представляется бессмысленным, поэтому именно химиотерапия служит основным способом лечения. Тем не менее существуют определенные подтипы опухолей (в особенности поли^ тонально- и веретеноклеточные типы), при которых возможно проведение резекции опухоли, располагающейся на периферии, без инвазии в лимфатические узлы.

Стадии заболевания. TNM-классификация используется с учетом последних изменений, внесенных Американским объединенным комитетом по раку.

Первичная опухоль — Т (tumor — опухоль). Т, — опухоль < 3,0 см без инвазивного роста.

Х₂ — опухоль > 3,0 см, распространяющаяся на висцеральную плевру или осложненная обструктивным пневмонитом. Проксимальный край опухоли должен располагаться в пределах границ долевого бронха или не менее чем в 2 см от перехода в главный бронх.

Т₃ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на стенку грудной клетки, диафрагму, перикард или медиастинальную плевру, либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи, без вовлечения киля.

Т₄ — распространение опухоли на сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или бифуркацию трахеи при наличии плеврального выпота. Вовлечение в процесс ЛУ — N (node — узел):

N, — метастазы в перибронхиальные или ЛУ корня легкого с одноименной стороны.

N₂ — метастазы в ЛУ средостения с одноименной стороны или в ЛУ под килем трахеи.

N₃ — метастазы в ЛУ в зоне m. scalenus, надключичные ЛУ, в контра-латеральную область средостения или в ЛУ корня легких.

Отдаленные метастазы — M (metastasis — метастаз), присутствуют отдаленные метастазы — М,: •

Стадия I — Т, или Т₂ с N₀ М„.

Стадия II — Т, или Т₂ с N, М₀.

Стадия IIIa - Т₃ N₀ М₀; Т₃ N, М₀; Т,_₃ N₂ M₀.

Стадия IIIb — любые Т N₃ М₀; Т₄ любые N М₀.

Стадия IV — любые Т, любые N М,.

Клинические проявления. В основном бронхогенный рак встречается f пациентов в возрасте 45-65 лет, хотя он и не редкость у мужчин более молодого возраста. Заболевание может быть обнаружено случайно, когда оно дотекает бессимптомно, но обычно симптоматика присутствует: кашель [75%), мокрота с прожилками крови (50%), тупая боль в груди без вовлечения стенки грудной клетки, локальная или корешковая боль с вовлечением :тенки грудной клетки, лихорадка и гнойная мокрота с картиной бронхиальной обструкции, охриплость голоса с вовлечением левого возвратного нерва гортани, расстройство дыхания с плевральным выпотом. Потеря массы тела и шпетита — это угрожающие признаки; у такого больного обычно неопера-5ельная опухоль или распространенные метастазы.

У небольшого процента больных, не обязательно с системным распро-:транением болезни, отмечаются внелегочные проявления болезни, не связанные с метастазами, которые могут исчезнуть при удалении первичной эпухоли. Это — легочная гипертрофическая остеопатия, при которой пальцы приобретают вид барабанных палочек, секреция гормоноподобных субстанций (АКТГ, антидиуретический гормон, серотонин, паратиреоидный ч>рмон) или синдром, подобный миастении.

Диагностика и принятие решения. Почти всякий вид инфильтра-га в легких, какой-нибудь узел, (+) ткань или ателектаз должны вызвать юдозрение на раковую опухоль, в особенности если пациент сам курильщик или живет с курильщиком. Диагностические мероприятия — цитологические исследования (мокрота, промывные воды бронхов), результат биопсии (аспират при бронхоскопии или при трансторакальной аспирации иглой). У 10-20% больных внутригрудное вмешательство проводится без убедительного диагноза на этой фазе работы с больным. Гакже необходимо приложить усилия для определения следующего момента: процесс у данного больного локален или уже есть метастазы, поскольку при первичном осмотре половины больных у хирурга не гкладывается определенного представления о целесообразности опера-гивного вмешательства в каждом конкретном случае. Ключевые момен-гы при принятии решения: 1) история болезни, 2) исследование предположительно заинтересованных ЛУ и показания биопсии, 3) КГ для оценки гтепени вовлеченности в процесс средостения, брюшной полости (печень, надпочечники), мозга, 4) бронхоскопия, 5) медиастеноскопия, 5) биопсия плевры и цитология плеврального выпота, если он есть.

Лечение. Лечение рака легкого заключается прежде всего в принятии решения по поводу того, что является наилучшей мерой для устранения данной опухоли в соответствии со стадией ее развития и гистологической характеристикой, а*также в оценке физического состояния больного с гочки зрения его способности перенести то оптимальное оперативное вмешательство, которое ему необходимо. Хирургическое вмешательство — единственное лечебное мероприятие, способное потенциально исцелить больного. При лучевой терапии может быть достигнута длительная ремиссия, но лучевая терапия per se, как и химиотерапия, лишь вспомогательный или паллиативный метод лечения, если оценивать его с точки зрения достижения максимального терапевтического эффекта. Исторически тотальная пневмонэктомия считалась оптимальным оперативным вмешательством при раке легких, но дальнейшие исследования показали, что прогноз не ухудшается и при резекции части легкого, поэтому лобэктомия стала вариантом выбора хирургического вмешательства в том случае, если операция такого объема способна устранить первичную опухоль. Аналогичная эволюция произошла и в оценке сегментарных резекций при сохранении достаточно длительного периода наблюдения за течением заболевания.

В немелкоклеточном раке легкого (NSCLC) можно выделить несколько стадий.

Стадия I. До 80% больных после резекции части легкого проживают 5-летний срок. У неоперабельных больных лучевая терапия дает возможность 20% больных прожить 3 года. Прогноз лучше у женщин и пациентов моложе 70 лет, при этом в конечном счете гистологический вариант опухоли не играет существенной роли.

Стадия II. Оперативное вмешательство показано, успех позволяет 30-50% больных прожить 5 лет. Неоперабельные больные лишь в 20% случаев проживают 3-летний срок. У 70% больных, перенесших операцию, было отмечено появление локальных и отдаленных метастазов, поэтому показана вспомогательная терапия — лучевая или химиотерапия.

Стадия Ilia. При бронхогенном раке наличие метастазов в ЛУ ухудшает результаты терапии, но некоторые исследователи являются сторонниками проведения агрессивной хирургической тактики со вспомогательной терапией. 50% больных с опухолью легкого, которая потенциально удалима хирургически (включая затронутые процессом ЛУ и часть стенки грудной клетки, если эти ткани затронуты), хирургическое вмешательство в комплексе с лучевой терапией дает возможность прожить 3 года. Химиотерапевтические препараты (цисплатин, доксорубицин и цитоксан) могут увеличить период выживания.

Стадии ШЬ и IV. Лучевая терапия показана для уменьшения сдавления растущей опухолью трахеи, пищевода, верхней полой вены. Это необходимо, иначе никакие другие терапевтические программы не смогут дать пациентам сколько-нибудь существенных шансов на выживание.

Что касается мелкоклеточного рака легкого (SCLC), то при этом заболевании средняя продолжительность жизни без лечения составляет 2-4 мес. Химиотерапия продлевает этот срок до 2 лет при небольшом проценте выздоровевших. При стадиях I и II проведение резекции легкого в комплексе со вспомогательной терапией позволяет 30% больных прожить 5 лет. К сожалению, большинство пациентов предстают на первичном осмотре уже с системным патологическим процессом.

Одиночные объемные образования в легких

Одиночные объемные образования в легких (ОООЛ) — это патологические, округлой или овальной формы очаги (до 4 см в диаметре), окруженные зоной нормальной легочной ткани, без признаков образования полости. Относительно благоприятный вид заставляет придавать серьезное значение дифференциальному диагнозу таких «монетоподобных образований». Дифференциальный диагноз следует провести между гамартомой, гранулемой, артериовенозным соустьем, инфарктом и некоторыми типами доброкачественных и злокачественных опухолей. По сведениям, имеющимся в литературе, такие ОООЛ оказываются злокачественной опухолью в 40-65% случаев, а в группе больных,старше 50 лет эта цифра достигает 80%. Если рассуждать логически, то при ОООЛ показана ранняя торакотомия в том случае, если это образование обнаружено у пациента со следующими факторами риска: возраст старше 50 лет, анамнез курильщика, отсутствие определенной информации о наличии сходного образования на рентгенограмме грудной клетки, сделанной более двух лет назад. Пациентам без анамнеза курильщика в возрасте до 35 лет с небольшими шансами на то, что опухоль злокачественная, показано проведение пункционной биопсии, а также исследование промывных вод бронхов с последующим наблюдением за динамикой роста опухоли.

Другие опухоли легкого

Бронхолегочные нейроэндокринные опухоли. Карциноиды — это медленно растущие опухоли с поздним метастазированием, которые могут продуцировать серртонин, что обусловливает карциноидный синдром. Опухоли прорастают в просвет бронха (80% из них возникают в проксимальных бронхах), вызывая б]ч>ь чиальную обструкцию со вторичной инфекцией и ателектаз как наиболее чистые клинические проявления патологии. Экономная резекция легкого, как, например, сегментарная резекция или локальное удаление части бронха с бронхопластикой, — предпочтительный вариант хирургического вмешательства.

Опухоли бронхиальных желез. Цилиндрома и слизеобразующий плоскоклеточный рак — наиболее часто встречающиеся виды злокачественных опухолей, возникающих из бронхиальных желез. Их локализация преимущественно центральная, а вариант их роста колеблется от доброкачественного до злокачественного с отдаленными метастазами. Вариант лечебной тактики, заключающийся в резекции легкого одним блоком, дает лучшие результаты, чем при первичной карциноме.

Саркомы. В легких могут возникнуть разнообразные мезодермальные саркомы (лейомиосарксра, лимфосаркома, фибросаркома и др.) с симптомами, сходными с симптомами первичного рака легкого. Частота инцидентов с анамнезом курильщика при данной патологии не возрастает. В данном случае показана резекция легкого. Прогноз определяется стадией развития опухоли.