98. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Дивертикул (diverticulum; лат. дорога в сторону, ответвление; ди- + лат. verto поворачивать) — выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.

 Дивертикул истинный (d. verum) — Д., образованный за счет всех слоев стенки органа.

 Дивертикул ложный (d. spurium) — Д., образованный за счет выпячивания только слизистой оболони и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя стенки органа.

 Дивертикул пульсионный (d. e pulsione) — Д., возникающий от давления изнутри на измененную стенку полого органа.

 Дивертикул тракционный (d. e tractione) — Д., возникающий при спаечном процессе, вследствие тяги за стенку полого органа извне.

ДИВЕРТИКУЛ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Наиболее часто дивертикул пищевода наблюдается у пациентов с неспецифическими нарушениями его сократительной способности, но отмечены также случаи появления дивертикула вместе со всеми первичными расстройствами сократительной функции пищевода. Нарушение сократимости пищевода обычно диагностируют до развития дивертикула. Наддиафрагмальные дивертикулы возникают из конечной трети грудного отдела пищевода. В классических случаях они связаны с диффузным спазмом, ахалазией или неспецифическими моторными нарушениями тела пищевода.

Когда присутствует сочетание дивертикула с нарушениями сократительной способности пищевода, показана миотомия от дистального пространства дивертикула до желудка, иначе возрастает вероятность разрыва по линии шва. В случае, когда большой дивертикул связан с хиатальной грыжей, его иссекают, производят миотомию и устранение грыжи, так как наблюдают высокую частоту развития послеоперационного рефлюкса, если хирург пренебрегает последней операцией.

Дивертикулы среднего отдела пищевода, или тракционные, наиболее часто отмечают у больных туберкулезом с вовлечением в процесс медиасти-нальных лимфатических узлов. В настоящее время .полагают, что некоторые дивертикулы вышеуказанной локализации также могут быть обусловлены нарушениями сократительной способности пищевода.

Для большинства дивертикулов среднего отдела пищевода характерна бессимптомная клиническая картина, в результате чего заболевания могут быть пропущены врачом. Больные с жалобами на дисфагию, регургитацию, боль в груди или аспирацию при обнаружении дивертикула должны быть тщательно обследованы в отношении расстройства моторной функции пищевода и получить соответствующее лечение. Показанием для хирургического вмешательства служит стадия нетрудоспособности ^больного. Если установлено расстройство моторной функции пищевода, должна быть произведена миотомия.

Операции

ПРОДОЛЬНАЯ ПИЩЕВОДНАЯ МИОТОМИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Продольная миотомия пищевода показана при дисфагии, обусловленной любым моторным нарушением, которое характеризуется сегментарными или генерализованными одновременными сокращениями, когда медикаментозная терапия не купирует симптомы заболевания. Такие расстройства включают диффузный и сегментарный спазмы пищевода, сильную ахалазию и неспецифнческие нарушения сократительной способности, ассоциируемые с дивертикулами пищевода наддиафрагмальной локализации или расположенными в среднем отделе последнего. Суточные амбулаторные исследования помогают выявить больных, у которых может оказаться эффективной хирургическая миотомия. Единственный симптом, характеризующийся болью в груди, не должен быть показанием к хирургическому вмешательству. Большинство хирургов расширяют миотомию дистально, через нижний сфинктер пищевода.чтобы уменьшить сопротивление оттоку. Впоследствии возникает необходимость в какой-либо форме антирефлюксной защиты для избежания возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса, если во время операции производилось обширное рассечение кардии. Частичная фундо-пликация не устраняет ригидность, мешающую способности к опорожнению пищевода, подвергшегося миотомии.

Миотомию осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудком на 1-2 см ниже желудочно-пищеводного сочленения, и проксимально на пищевод на расстояние от нарушения, определяемое манометрически. Мышечный слой рассекают от слизистой оболочки лате-рально на дистанцию в 1 см. Лоскут на ножке, выкроенный из дна желудка, пришивают к краям миотомии, выше дистального уровня на 4 см, и перемещают соответствующий отдел пищевода в брюшную полость. Эта манипуляция удерживает р§схождение мышцы и действует как частичная фундо-пликация для предотвращения рефлюкса. При наддиафрагмальном дивертикуле иссечение осуществляют посредством отделения шейки и закрывающей мышцы. Затем производят миотомию на противоположной стенке пищевода. Если присутствует дивертикул среднего отдела пищевода, миотомию проводят, включая мышцу, расположенную вокруг шейки. Дивертикул поворачивают и как бы «подвешивают», прикрепляя к паравертеб-ральной фасции грудных позвонков.

Изучение сократительной способности пищевода, предпринятое в послеоперационном периоде, показывает, что миотомия уменьшает амплитуду сокращений пищевода до значений, близких к 0, ликвидируя как одновременные, так и.перистальтические волны. Неустойчивый баланс, существующий между успехом и неудачей при проведении продольной миотомии пищевода, подчеркивает важность предоперационного исследования сократительной функции последнего.

МИОТОМИЯ НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА

Ахалазия, вторичное заболевание, связанное с рефлюксом, относится к самым типичным функциональным нарушениям пищевода, требующим хирургического вмешательства. Облегчения симптомов достигают посредством закрытой инструментальной дилатации и разрыва мышцы сфинктера или с помощью визуально контролируемой хирургической миотомии. Хирургическую миотомию, которая характеризуется лучшими долговременными результатами, ассоциируют с низким риском неудач. На практике большинству больных осуществляют дилатацию. Присущий пневматической дилатации риск заключается в разрыве пищевода с высокой вероятностью — до 15%.

При проведении хирургической миотомии нижнего сфинктера пищевода необходимо учитывать четыре главных принципа: 1) минимальное рассечение кардии, 2) адекватная дистальная миотомия уменьшает сопротивление оттоку, 3) предотвращение послеоперационного рефлюкса и 4) содействие повторному заживлению того региона, где произведена миотомия.

Модифицированную миотомию Геллера (Heller) осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудком до уровня на 1-2 см ниже сочленения и проксимально на пищевод на расстояние, равное 4-5 см. Кардию реконструируют посредством сшивания лоскута на ножке, образованного из дна желудка или из диафрагмы, с краями миотомии с целью облегчения заживления региона, подвергнутого миотомии, и для предотвращения рефлюкса в зоне разделенного сфинктера.

Если одновременные сокращения пищевода связывают с нарушениями сфинктера при так называемой «сильной» ахалазии, тогда миотомию расширяют сверх того расстояния, где нарушена сократительная способность пищевода, как это планировалось, согласно предоперационному исследованию последней. Для предотвращения в будущем развития у больного рефлюкса вместе с миотомией рекомендуют производить частичную фун-допликацию. Полную фундопликацию (360°) связывают с прогрессирующей задержкой проглоченной пищи, регургитацией и аспирацией. Показано, что эндохирургическая миотомия, проводимая с помощью видеоаппаратуры, может быть надежно осуществлена либо лапароскопическим, либо торакоскопическим способом.

РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ЕГО МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

Больные с дисфагией и длительно протекающим доброкачественным заболеванием, у которых функция пищевода разрушена вследствие болезни или многочисленных хирургических вмешательств, имеют показания для эзофагэкто-мии. Слабые сокращения, недостаточная способность дистального сфинктера пищевода к расслаблению и потеря вторичного перистальтического рефлекса сигнализируют о терминальной стадии заболевания, имевшего изначально функциональную природу.

Что написано далее, каким-то образом относится к пищеводу, но не знаю в тему или нет…

ДИВЕРТИКУЛ ЦЕНКЕРА

Глоточно-пищеводные дивертикулы Ценкера (Zenker) отмечаются в 0,1% случаев из 20 000 рутинных исследований с барием. В классических случаях вышеуказанные дивертикулы наблюдаются у пожилых мужчин белой расовой группы, заболевание имеет тенденцию прогрессивно увеличиваться со временем. Характерные симптомы включают дисфагию, связанную со сцонтанной регургитацией непереваренного мягкого содержимого, часто прерывающего процесс еды или питья. Дисфагия может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать истощение и сильную потерю массы тела. Хроническая аспирация и повторная респираторная инфекция определяют типичное сочетание жалоб. Диагноз устанавливают посредством обследования, связанного с глотанием бария. Эндоскопия потенциально опасна вследствие обструкции истинного, просвета пищевода и сопутствующего риска, перфорации дивертикула.

Относительно низкая опасность крикофарингеальной миотомии, а также миотомии верхнего отдела пищевода позволяют рассчитывать на разрешение почти любой проблемы, возникающей в связи с ротоглоточной фазой глотания. Миотомия может быть выполнена под местной или общей анестезией через разрез, вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мыщцы. Глотку и шейный отдел пищевода обнажают с помощью оттягивания грудиноключично-сосцевидной мышцы и каротидной фасции латерально. Дивертикул тщательно освобождают от .лежащейговерху арео-лярной ткани для обнажения его шейки, сразу же под нижним фарингеаль-ным констриктором и над крикофарингеальной мышцей. Проведение назо-гастрального зонда через крикофарингеальный сфинктер помогает в распознавании локализации стриктур. Миотомию проводят с расширением кверху путем разделения по 1-2 см нижней мышцы констриктора и вниз, разделяя крикофарингеальную мышцу и шейный отдел пищевода до длины, составляющей 4-5 см. Если после проведенной миотомии дивертикул все-таки присутствует, то он может быть повернут к превертебраль-ной фасции и фиксирован постоянным швом. При большом дивертикуле должна быть проведена дивертикулэктомия. Рецидив дивертикула Ценкера появляется в поздние сроки, вероятно, потому, что сохраняется находяща-яся в основе болезни потеря пластичности шейного отдела пищевода, если не осуществлена миотомия.

99. Инородные тела пищевода. Перфорация пищевода. Клиника, диагностика, лечение, осложнения [+]