- •1. Современные методы экстракорпоральной детоксикации [-]
- •2. Антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений
- •3. Дыхательная реанимация
- •4. Кардиальная реанимация
- •5. Клиника остановки кровообращения
- •6. Лекарственные препараты, используемые в кардиальной реанимации
- •7. Методы и техника определения групп крови. Резус-фактор, методика его определения. Консервирование и хранение крови
- •8. Правила переливания крови. Причины, патогенез, лечение и профилактика осложнений
- •9. Реинфузия крови. Показание к применению. Методика реинфузии
- •10. Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •11. Варикозная болезнь. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение
- •12. Острые тромбозы. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение
- •I. Повреждение клеток эндотелия
- •II. Гиперкоагуляция (не соответствующее ситуации отложение фибрина)
- •III. Стаз
- •13. Посттромботическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •14. Хроническая венозная недостаточность. Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение
- •15. Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения
- •16. Паховые грыжи. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения
- •17. Грыжи белой линии живота, пупочные, послеоперационные грыжи. Клиника, диагностика. Методы операций
- •18. Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.
- •19. Эндемический зоб. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •20. Зоб Риделя и Хашимото. Клиника, диагностика. Лечение
- •21. Тиреотоксический зоб. Клиника, лечение.
- •22. Рак щитовидной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •23. Маститы. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •24. Врожденные пороки сердца. Классификация, диагностика, оперативное лечение
- •I. Затрудненный выброс крови из желудочков (например, стеноз аорты, клапанный стеноз a, pulmonalls и коарктация аорты)
- •II. Шунты слева направо («белые пороки») (например, неосложненный дефект перегородки и оап)
- •III. Шунты справа налево ( «синие пороки» -тетрада, ткс, общий артериальный ствол, атрезия трехстворчатого клапана)
- •I. Анамнез
- •II. Физикальное исследование
- •III. Лабораторные данные
- •I. Хирургическое лечение: существуют четыре фактора, формирующие условия для безопасного проведения операции
- •II. Послеоперационный период. Важны следующие моменты:
- •I. Врожденный стеноз аорты
- •II. Надклапанный стеноз аорты, особый тип аортального стеноза
- •III. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
- •IV. Коарктация аорты
- •V. Аннулярные сужения сосудов
- •VI. Перерыв (локальная аплазия) дуги аорты
- •VII. Врожденная патология митрального клапана
- •VIII. Синдром гипоплазии левого сердца
- •I. Дефекты межпредсердной перегородки (дмпп)
- •II. Частичный дефект предсердно-желудочкового канала (дефект типа ostlum prlmum при дмпп или частичный дефект упругости эндокарда)
- •III. Полный (открытый) предсердно-желудочковый канал
- •IV. Дефекты межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •V. Открытый артериальный проток
- •I. Тетрада Фалло (Fallot)
- •II. Транспозиция крупных сосудов (ткс)
- •III. Атрезия трехстворчатого клапана
- •IV. Стеноз a. Pulmonalis
- •25. Приобретенные пороки сердца. Классификация, методы диагностики, показания к хирургическому лечению
- •26. Доброкачественные опухоли легких. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •27. Закрытая травма груди. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •28. Рак легкого. Классификация, клиника, методы диагностики, основы ранней диагностики
- •29. Проникающие ранения грудной клетки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •30. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения
- •31. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение
- •32. Травмы живота. Классификация. Методы диагностики
- •33,34. Закрытая травма живота: классификация, клиника, диагностика повреждений паренхиматозных органов
- •35. Проникающие ранения живота. Классификация, клиника, диагностика
- •36. Разрывы мочевого пузыря. Виды, диагностика, лечение
- •1. Какие виды разрывов мочевого пузыря бывают?
- •2. Каков механизм внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря при тупой травме живота?
- •3. Объясните, как происходят внебрюшинные разрывы.
- •4. Каковы показания к обследованию мочевого пузыря у больных тупой травмой нижних отделов живота?
- •11. Как лучше всего лечить огнестрельные ранения?
- •37. Травматическое повреждение уретры. Симптомы, диагностика, лечение
- •1. Опишите составные части передней и задней уретры у мужчин.
- •2. Что чаще всего является причиной травмы передней уретры?
- •3. При каких условиях наиболее часто развивается повреждение задней уретры?
- •4. В каких случаях следует подозревать наличие травмы мочеиспускательного канала?
- •5. Опишите фасциальные слои и связки, которые могут содержать экстравазат мочи или кровь при травме мочеиспускательного канала.
- •6. Какой признак при пальцевом ректальном исследовании характерен для перелома костей таза и разрыва задней уретры?
- •7. Как часто перелом костей таза приводит к повреждению мочеиспускательного канала?
- •8. Что включает обследование пациента с подозрением на повреждение мочеиспускательного канала?
- •9. Опишите различные типы повреждения задней уретры.
- •10. Как лечат повреждения передней уретры?
- •11. Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?
- •12. Через какое время после разрыва задней уретры следует выполнять ее реконструкцию?
- •13. Какой оперативный доступ применяется для реконструкции задней уретры?
- •14. Опишите несколько способов увеличения длины передней уретры с целью наложения анастомоза без натяжения.
- •15. Есть ли какие-нибудь ограничения для трансуретральной резекции предстательной железы (турпж) у пациентов после реконструкции задней уретры?
- •38. Травматические повреждения почек. Клиника, диагностика, лечение
- •1. Назовите три наиболее частые причины закрытого повреждения почки.
- •2. Какую часть от общего числа повреждений почки среди населения составляют закрытые повреждения почки?
- •3. Какие характерные клинические признаки определяются при травме почки?
- •4. Требуется ли взрослым пациентам с микроскопической гематурией и закрытой травмой живота выполнение радиологических исследований мочевыводящих путей?
- •5. Аналогичны ли показания к выполнению урологического обследования у детей?
- •14. Является ли показанием к оперативному лечению наличие экстравазации мочи?
- •15. Опишите радиографические признаки при тромбозе почечной артерии.
- •16. Каково лечение при повреждениях почечной ножки?
- •17. Как лечить огнестрельные поражения почки?
- •18. Может ли быть показано только наблюдение за пациентами при огнестрельных ранениях почки?
- •19. Выполнять ли хирургическую ревизию при ножевых ранениях почки?
- •40. Повреждение печени и селезенки. Клиника, диагностика, лечение
- •45. Язвенная болезнь желудка. Клиника, диагностика. Показания к хирургическому лечению, виды операций
- •46. Язвенная болезнь дпк. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению, лечение
- •47. Пилородуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •48. Пенетрация язвы. Классификация, виды, клиника, диагностика, лечение
- •49. Перфоративная язва желудка и дпк. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •50. Острые гастродуоденальные кровотечения неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика, показания к хирургическому лечению
- •51. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, тактика и лечение
- •52. Рак желудка. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •53. Опухоли желудка. Классификация, клиника, диагностика, роль эндоскопического исследования в диагностике рака желудка
- •54. Острый панкреатит. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение
- •55. Хронический панкреатит. Клиника, диагностика, методы лечения
- •Внутренний дренаж кисты поджелудочной железы
- •Удаление кисты поджелудочной железы
- •58. Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение
- •59. Гормональные опухоли поджелудочной железы (инсулинома, гастринома). Клиника, диагностика, лечение
- •61. Методы дооперационного обследования больных жкб
- •62. Желчнокаменная болезнь. Ее осложнения, показания к операции
- •63. Калькулезный холецистит. Клиника, диагностика, лечение
- •64. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечение
- •65. Осложнения острого холецистита. Классификация, диагностика, лечение [-]
- •66. Холангиты. Классификация, диагностика, лечение
- •67. Постхолецистэктомический синдром. Причина, клиника, диагностика, лечение
- •68. Механическая желтуха. Причины, клиника, дифференциальная диагностика, лечение
- •69. Дифференциальная диагностика желтух
- •70. Методы обследования больных с механической желтухой
- •74. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, клиника, диагностика, диагностика, исходы, лечение
- •75. Осложнение острого аппендицита: аппендикулярный абсцесс, клиника, диагностика, лечение
- •82. Перитониты. Классификация, этиопатогенез, клиника, методы лечения. Роль гемосорбции в лечении перитонита
- •83. Туберкулезный перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •84. Геморрой. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •85. Трещины заднего прохода. Клиника, диагностика, лечение
- •86. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •88. Хронические паропроктиты. Классификация, клиника, диагности, лечение
- •89. Рак прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение Эпидемиология.
- •Факторы риска возникновения колоректального рака:
- •Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
- •Метастазирование.
- •Симптоматика ректального рака.
- •Диагностика.
- •Скрининговые тесты.
- •Лечение.
- •Виды операций при раке прямой кишки.
- •Комбинированное лечение.
- •Прогноз.
- •90. Остиомиелит: этиология, патогенез, классификация
- •91. Остеомиелит: хронический остеомиелит, клиника, диагностика, лечение
- •92. Острый гематогенный остеомиелит, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •93. Остеомиелит: атипичные формы (Олье, Гарре, Броди), клиника, диагностика, лечение
- •95. Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Повреждения пищевода.
- •Патогенез.
- •Лечение.
- •97. Рубцовые стриктуры пищевода. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение
- •98. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •Повреждения пищевода.
- •100. Рак пищевода и кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение
30. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения
С развитием клинической радиографии становится очевидным, что диа-фрагмальная грыжа была относительно обычной патологией, не всегда сопровождавшейся симптомами. Различают три типа пищеводных хиа-тальных грыж: скользящую, параэзофагеальную и комбинированную, или смешанную. Конечная стадия грыжи возникает тогда, когда целый желудок мигрирует вверх, в грудную клетку, посредством ротации на 180° с кардией и привратником в качестве фиксированных точек. В этой ситуации патологию обычно определяют как «интраторакальный желудок».
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭТИОЛОГИЯ
Определение истинной частоты хиатальной грыжи в полной популяции — трудная задача. Отмечают, что заболеваемость скользящей хиатальной грыжей в несколько раз больше, чем параэзофагеальной. Структурное нарушение френикоэзофагеальной мембраны, которое наблюдают с увеличением времени, может объяснить высокую заболеваемость хиаталь-ными грыжами у лиц старших возрастных групп. Френикоэзофагеальная мембрана уступает натяжению в краниальном направлении, обусловленному персистирующим интраабдоминальным давлением, и обеспечивает укорочение и пропульсию пищевода при глотании. Устойчивая задняя фиксация кардии к преаортальной фасции и срединной серповидной связке — единственное существенное различие между скользящей и параэзофагеальной грыжами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления, свойственные параэзофагеальной хиатальной грыже, отличаются от таковых при скользящей грыже. Для параэзофагеальной грыжи характерно преобладание симптомов дисфагии и чувства тяжести после еды, а типичные симптомы, доминирующие при скользящей хиатальной грыже, выражаются в изжоге и регургитации. Причину обеих разновидностей грыж составляет механическая неполноценность кардии, лежащая в основе болезни.
Около 30% больных, страдающих параэзофагеальной грыжей, имеют жалобы на кровавую рвоту (гематемезис), обусловленную рецидивирующим кровотечением из изъязвленной слизистой оболочки желудка, той его части, которая образует грыжу. Респираторные осложнения, часто сочетающиеся с параэзофагеальной грыжей, заключаются в рецидивирующей пневмонии от аспирации. Со временем желудок мигрирует в грудную клетку и может вызвать интермиттирующую обструкцию, обусловленную ротацией. Присутствие параэзофагеальной грыжи может быть состоянием, угрожающим жизни, и приводить к обширному кровотечению или завороту кишок с острой обструкцией или инфарктом желудка.
Симптомы скользящих хиатальных грыж обычно вызваны функциональными нарушениями, связанными с желудочно-пищеводным рефлюксом, и включают изжогу, регургитацию и дисфагию. У этих больных отмечают механически неполноценный нижний сфинктер пищевода.
Существует группа больных со скользящими хиатальными грыжами, не сочетающимися с заболеванием, связанным с рефлюксом, которые имеют дисфагию, обусловленную обструкцией проглоченного болюса посредством давления диафрагмы на ту часть желудка, которая ущемлена грыжей. Эти больные обычно обладают механически полноценным сфинктером, но давление диафрагмы на желудок может вызвать проталкивание содержимого супрадиафрагмального желудка в пищевод и глотку, в результате приводящее к фарингеальной регургитации и аспирации. Эту патологию путают с типичным заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводным рефлюксом. Хирургическое лечение грыжи оказывается эффективным, принося облегчение больным.
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография грудной клетки у больного, находящегося в вертикальной позиции, может диагностировать хиатальную грыжу, если демонстрирует воздушно-жидкостный уровень, расположенный позади тени сердца. Пара-эзофагеальная хиатальная грыжа — это постоянно ущемленная грыжей часть желудка; исследование с приемом бария осуществляет диагностику фактически в каждом случае.
Волоконно-оптическая эзофагоскопия очень полезна в диагностике и классификации хиатальной грыжи благодаря способности прибора к ретрофлексии, Скользящая хиатальная грыжа может быть идентифицирована посредством обнаружения изолированного (малого) желудочка, выстланного изнутри морщинистыми складками и простирающегося выше углубления, вызванного ножкой диафрагмы. Параэзофагеальную грыжу диагностируют с помощью перемены направления эзофагоскопа и выявления отдельного отверстия, смежного с желудочно-пищеводным сочленением, а также визуализации морщинистых складок желудка, которые поднимаются в это отверстие.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Показано, что скользящая грыжа связана с неполноценным дистальным сфинктером пищевода, в то время как параэзофагеальная грыжа представляет собой чисто анатомический синдром и не сочетается с недостаточностью кардии. Таким образом, при параэзофагеальной грыже хирургическое лечение направлено на восстановление физиологии кардии у больных, имеющих скользящую грыжу, простую репозицию желудка в брюшную полость и подшивание левой ножки диафрагмы для устранения дефекта около пищевода.
Физиологическое тестирование с 24-часовым пищеводным рН-монитори-рованием показывает, что параэзофагеальная хиатальная грыжа может быть связана с патологическим желудочно-пищеводным рефлюксом. Результаты физиологических исследований показывают, что полноценность кардии зависит от взаимоотношения уровня давления дистального сфинктера пищевода, той его длины, на которую воздействует положительное давление окружающей средь! брюшной полости, и его общей протяженности. Недостаточность какой-либо одной из этих манометрических характеристик сфинктера связывают с функциональной состоятельностью кардии, даже несмотря на наличие грыжи. У больного, имеющего параэзофагеальную грыжу, связанную с неполноценностью кардии, отмечают нормальный уровень давления дистального сфинктера пищевода, но укорочение общей длины сфинктера и перемещение его за пределы положительного давления окружающей среды брюшной полости.
ЛЕЧЕНИЕ
При скользящей грыже, даже когда сфинктер обнаруживают в пределах грудной клетки при бариевом рентгенографическом исследовании, он еще может оставаться под воздействием абдоминального давления, так как среда, ограниченная брюшинным грыжевым мешком, может функционировать как продолжение брюшной полости. Адекватная длина дистального сфинктера пищевода обеспечивает высокое внедрение френикоэзофаге-альной мембраны в пищевод, а неадекватная длина — низкое внедрение. В конечном итоге причина механической неполноценности кардии одинакова, несмотря на тип грыжи, и идентична у больных несостоятельной кардией, не имеющих хиатальной грыжи. Наличие параэзофагеальной хиатальной грыжи служит показанием к хирургической репарации. При угрожающих жизни осложнениях, таких как кровотечение, инфаркт и перфорация, рекомендуют хирургическую коррекцию, даже у пожилых больных.
Больные с параэзофагеальной грыжей, которые получали медикаментозное лечение, могут умереть от осложнений, включающих странгуляцию, перфорацию, вторичное обескровливающее кровотечение, от острой дилатации интраторакального желудка, образованного в результате грыжи, при отсутствии симптомов-предвестников. Больные, обладающие параэзофагеальной грыжей, должны быть подвергнуты операции, заключающейся в превентивной репарации грыжи, несмотря на тяжесть симптомов или размер грыжи. Если хирургическая помощь оказана с запозданием или произведена как неотложная мера, операционная смертность составляет 19%, тогда как при превентивной операции — менее 1%.
Основанная на патофизиологических исследованиях операция параэзофагеальной грыжи должна включать антирефлюксную методику. Это особенно необходимо, когда операция проведена как неотложная, без предоперационного обследования.