50. Острые гастродуоденальные кровотечения неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика, показания к хирургическому лечению

Далее представлены все кровотечения, в т.ч. и язвенные…

Желудочно-кишечное кровотечение

У 30% больных этот феномен может быть единственным признаком ЖК патологии. Hematemesis — это рвота с кровью. Источник кровотечения обычно располагается проксимальнее связки Трейтца, возможно, одновременно с сосуществующей меленой. Рвота массами, напоминающими кофейную гущу, говорит о неинтенсивном кровотечении. Мелена — это темный дегтеобразный стул. Мелена может, появиться после кровотечения объемом до 50 мл, причем после окончания кровотечения еще в течение 5 сут характер стула сохраняется. А положительная реакция на скрытую кровь может сохраняться в течение 3 нед. Обычно это является следствием кровотечения из верхних отделов ЖКТ,

Последствия желудочно-кишечного кровотечения. В острой ситуации гематокрит не является точным показателем объема кровопотери. Первоначально возникают вазовагальные признаки, потом симптомы гипо-волемии, далее картина шока, включающая олигурию и анурию. При лабораторном исследовании могут выявляться признаки азотемии, особенно после кровотечения из варикозных вен; но этого нет при кровотечении на уровне толстой кишки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Этиология. В большинстве случаев это следствие пептический язвы, гастрита, варикоза вен пищевода, эзофагита или опухоли желудка. Пеп-тическая язва является причиной в 50-67% случаев. Соотношение локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке равно 4:1. Кровотечение служит начальным симптомом в 15% случаев. Хирургическое вмешательство требуется в 10-20% случаев. Иногда после произведенной резекции желудка возникает краевое изъязвление тканей. Летальность находится в четкой зависимости от возраста пациента и колеблется в пределах 10-20%. Острое повреждение слизистой оболочки — это эрозии, располагающиеся в ней и отличающиеся от язвы. Стрессорные язвы возникают при шоке, сепсисе, ожогах (язвы Керлинга), травме, краниотомии (язвы Кушинга), обширных₍ оперативных вмешательствах, а могут быть связаны с ослаблением мезентериального кровообращения и ишемическим повреждением тканей. Такие препараты, как алкоголь, стероиды и аспирин могут привести к образованию эрозивного геморрагического гастрита. Варикозное расширение вен пище'вода ответственно за 10% всех случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ и за 95% всех массивных рвот с кровью у детей. Кровотечение может быть следствием цирроза печени и портальной гипертензии (при внепеченоч-ной портальной блокаде у детей) и быть более интенсивным, чем при алкогольном гастрите. Другая патология — это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоль желудка, лейомиома, сосудистая патология, разрывы Мэллори—Вейсс, гематобилия и дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Диагноз. Анамнез и физикальное исследование. В анамнезе должны быть отражены уже встречавшаяся патология, особенно язвенного характера, частота и интенсивность рвоты (разрывы Мэллори—Вейсс). Прием лекарств, тенденция к кровоточивости, перенесенные ранее операции на желудке, симптоматика рефлюкса и недавние травмы должны учитываться в качестве вероятных причин. При физикальном обследовании должны быть проанализированы возможные признаки этиологических заболеваний (например, цирроз, сосудистая патология).

Диагностика. При остром кровотечении гематокрит не указывает на объем кровопотери. SMA7, содержание аммиака в крови — такие исследования весьма полезны. Отсасывание через назогастральный зонд содержащего желчь содержимого без крови, как правило, исключает кровотечение из источника проксимальнее связки Трейтца. Вместе с тем аспирация чистого содержимого без примеси желчи не позволяет это исключить.

Эндоскопическое исследование целесообразно при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ. При диагностике медленного (0,1 мл/мин) или периодического кровотечения показано исследование с эритроцитами, мечеными технецием-99m. При интенсивности кровотечения более 1-2 мл/мин целесообразно проведение ангиографии через чревную или верхнебрыжеечную артерию, достоверность результата исследования примерно 90%. В качестве лечебной меры может быть использована селективная локальная эмболизация. При внутриартериальном введении вазопрессина через катетеры эффект достигается не больший, чем при периодическом введении его через вену. Если при артериографии и эндоскопическом исследовании патологию выявить не удается, то показана рентгенография верхних отделов ЖКТ. В конечном итоге возможно выполнение диагностической лапаротомии, особенно при массивном кровотечении. Используют широкое рассечение желудка для обследования его внутренней стенки, поджелудочной железы и пищеводного отверстия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Источник данного кровотечения располагается дистальнее связки Трейтца, цвет каловых масс может быть черный, дегтеобразный (мелена) или окрашенный красной кровью (hematochezia).

Этиология. В различном возрасте причины кровотечения различны (табл.22.6). В зависимости от анатомического расположения: тощая или подвздошная кишка — дивертикулы Меккеля, инвагинация, локальный энтерит; толстая кишка — опухоль, дивертикулит (выраженный), варикозное расширение сосудов (восходящее колено), колит, полипоз; прямая кишка и anus — неизмененная кровь в стуле, трещины и проктит. Но могут быть и другие источники кровотечения.

Таблица 22.6. Причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста в соответствии с частотой встречаемости  

Младенцы и дети до 3 лет	Подростки и молодые люди	Взрослые в возрасте до 60 лет	Старше 60 лет
Дивертикул Меккеля	Дивертикул Меккеля	Дивертикулез	Варикозное расширение
Полипы	Воспалительная патология кишечника	Воспалительная патология кишечника	Дивертикулез
Язвенный колит	Полипы	Полипы	Злокачественные опухоли
Удвоение		Злокачественные опухоли Врожденная артериовенозная трансформация	Полипы

* Реже встречающиеся этиологические факторы не связаны с определенным возрастом. Это — инфекционная диарея (амебиаз, шигеллез), ишемический колит, обусловленное лекарством изъязвление слепой кишки (например, винкристин), сосудистая патология, ангиомы, варикозное расширение сосудов, коагулопатии.

По: Boley S. /., Brandt L. S., Frank M. S., 1981.

Диагноз. Необходимо собрать точный анамнез, в том числе семейный (полипоз), информацию о приеме лекарств, а также провести обследование слизистой оболочки на наличие повреждений, xapakrep-ных для болезней Рендю—Ослера (Rendu—Osier), Пейтца—Егерса (Peutz—Jeghers). При обследовании живота обнаруживается (+) ткань. Для определения опухолевого процесса и повреждения анальной области необходимо исследование per rectum. На ранних этапах диагностики показана проктосигмоидоскопия. Если отсутствует массивное кровотечение, то необходима колоноскопия. При медленном кровотечении (меньше 1 мл/мин) показано радиоизотопное исследование и ангиография (наиболее точный метод) при быстром кровотечении (2-3 мл/мин). Рентгено-контрастное исследование с барием показано при неострой кровоточивости (опухоль, полипы).