51. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, тактика и лечение

См. вопрос выше…

52. Рак желудка. Классификация, клиника, диагностика, лечение

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Злокачественные опухоли

Большинство новообразований желудка относится к злокачественным. Из них на долю аденокарцином приходится 95%, лимфом — 4% и лейо-миосарком — 1%. Наиболее высокая заболеваемость зафиксирована в Чили, Японии, Исландии. В США отмечен быстрый спад в уровне заболеваемости. Группы высокого риска включают лиц, имеющих наследственную отягощенное™ в отношении злокачественных новообразований желудка, больных пернициозной анемией, пациентов, обладающих пострезекционными культями, однако последнее положение находится под вопросом. Раннее выявление является решающим для прогноза.

Признаки и симптомы. Для заболевания характерны анорексия и потеря массы тела (более 95% пациентов). Симптомы обычно появляются поздно и включают тошноту, рвоту, дисфагию. Боль — это нечастый и поздний симптом. Новообразованиям желудка свойственна кровоточивость. Физикальное обследование выявляет опухоль (50%), как правило, безболезненную при пальпации. Могут быть обнаружены следующие признаки: гепатомегалия (метастазы в печень), вовлечение яичников и диссеминация процесса в тазовые органы. Показателем далеко зашедшего процесса служит узел Вирхова, отражающий вовлечение левого надключичного лимфатического узла.

Характеристика опухолей. Различают следующие типы опухолей. 1) Поверхностно распространяющаяся имеет более благоприятный прогноз, не пенетрирует через мышечный слой слизистой оболочки, не образует язв. При раннем обнаружении в 75% случаев отмечают 10-летний период выживания. Выявляют только с помощью эндоскопии/скрининга. Инфильтрирующая карцинома может быть: 2) полипоидной, 3) объемной изъязвляющейся массой или 4) диффузной опухолью (скирр), характеризующейся обширной инфильтрацией стенки без изъязвления и имеющей на рентгенограммах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вид «кожаного мешка». Распространение опухоли может происходить лимфатическим и гематогенным путями, отмечают диссеминацию по брюшине и прямое распространение. В период постановки диагноза свыше 50% больных, для которой свойственно распространение процесса, уже имеют опухоль

Лечение. В основном хирургическое. Субтотальная гастрэктомия, произведенная даже с паллиативной целью, оказывается полезной при наиболее тяжелых обстоятельствах. Удаляют большой сальник и проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством гастроеюностомии. Адьювантная терапия, особенно при рецидивах, неэффективна. Полный 5-летний период выживания отмечают менее чем у 10% больных. Ранний диагноз может приводить к увеличению периода выживания (Япония).

ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Лимфома / лимфосаркома

Лимфомы/лимфосаркомы могут быть изолированными образованиями или результатом злокачественного заболевания, обладающего широким распространением, и имеют вид утолщенных складок. Типичными симптомами являются анорексия, потеря массы тела и чувство раннего насыщения во время еды. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Лечение включает либо одну лучевую терапию, либо облучение совместно с резекцией при наличии кровотечения и обструкции. У 85% больных период выживания может приближаться к 5 годам.

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома — это редкая форма малигнизации, которая локализуется в гладкой мускулатуре и характеризуется кровотечением. Предпочтительное лечение — резекция. Дистальное распространение процесса появляется поздно и период выживания более благоприятен.

Доброкачественные новообразования желудка

Полипы. Полипы относятся к самым типичным доброкачественным опухолям желудка. 1) Аденоматозные полипы отмечаются при пернициозной анемии, синдромах Пейтца—Егерса и Гарднера (Gardner). Последние обладают злокачественным потенциалом и должны быть подвергуты биопсии посредством эндоскопии с помощью полипозной петли. Злокачественные полипы лечат так же, как аденокарциному желудка. 2) Полипы, характеризующиеся воспалительным процессом, не имеют ножки и не вызывают появления симптомов; их наличие отмечают при гипертрофическом гастрите — болезни Менетрие (Menetrier) или при множественных воспалительных полипах желудка. Вышеуказанные полипы должны быть подвергнуты биопсии посредством эндоскопии, но не требуют формальной резекции.

Лейомиомы. Лейомиомы — типичные доброкачественные новообразования, локализующиеся в гладкой мускулатуре. Когда они достигают в размере 4 см и более, то подвергаются изъязвлению и могут вызвать массивное кровотечение, которое требует неотложного хирургического вмешательства с формальной резекцией. При наличии лейомиом небольшого размера применяют клиновидное иссечение или вылущивание.

Смешанные виды новообразований. Липомы, локализующиеся в подслизистом слое, идентифицируют посредством рентгенографического исследования. Эти липомы обладают незначительными последствиями. Наличие эктопической поджелудочной железы можно выявить по углублению на слизистой оболочке желудка.