11. Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию. Производят ревизию мочевого пузыря и, в случае обнаружения его повреждения, выполняют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом пытаются комбинировать ретроградное и антеградное проведение катетеров в сочетании с эндоскопией или без нее. Если эта процедура удается, уретральный катетер заглушают и устанавливают страхующий надлобковый катетер. При ухудшении состояния пациента в экстренном порядке выполняют эпицистостомию. В целом введение распрямляющего катетера не предохраняет от формирования стриктуры мочеиспускательного канала, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дистальной части мочеиспускательного канала. Это облегчает последующее проведение реконструкции уретры.

12. Через какое время после разрыва задней уретры следует выполнять ее реконструкцию?

Обычно реконструктивная операция задней уретры откладывается примерно на 4-6 мес для того, чтобы произошло полное заживление промежности и ликвидировалась тазовая гематома. В большинстве случаев предстательная железа возвращается близко к своему первоначальному положению. Между концами мочеиспускательного канала остается рубцовый дефект размером примерно 1,5-2 см.

13. Какой оперативный доступ применяется для реконструкции задней уретры?

Реконструкция задней уретры почти всегда выполняется через промежностный разрез, при этом пациент находится в положении, используемом для проведения литотомии, — с широко разведенными ногами. Иссечение рубца с первичным уретральным анастомозом — это залог успеха. Технически такая операция выполнима у большинства пациентов.

14. Опишите несколько способов увеличения длины передней уретры с целью наложения анастомоза без натяжения.

После иссечения рубца и подготовки к вскрытию проксимального отдела мочеиспускательного канала передняя уретра мобилизируется от кавернозных тел до уровня суспензорных связок полового члена. Фасция Бака полностью отсепаровывается от спонгиозного тела, что позволяет максимально удлинить мочеиспускательный канал. После этого кавернозные тела необходимо разделить проксимально по средней линии, что позволит уменьшить расстояние до просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Это расстояние можно еще более сократить, произведя нижнюю пубэктомию с супракруральным проведением мочеиспускательного канала или без него. Используя эти подходы последовательно, в большинстве случаев можно выполнить первичный анастомоз мочеиспускательного канала без натяжения.

15. Есть ли какие-нибудь ограничения для трансуретральной резекции предстательной железы (турпж) у пациентов после реконструкции задней уретры?

Да. Благодаря своей природе разрывы задней уретры часто приводят к повреждению поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. После реконструкции задней уретры удержание мочи происходит преимущественно за счет гладкой мускулатуры, расположенной на уровне шейки мочевого пузыря. ТУРПЖ приводит к ликвидации данного механизма удержания. У больных, которым выполняют эту операцию после реконструкции задней уретры, имеется высокий риск выраженного недержания мочи. Таким образом, симптоматическая доброкачественная гиперплазия предстательной железы у таких пациентов является показанием к медикаментозной терапии или, при необходимости, к периодической самокатетеризации.