97. Рубцовые стриктуры пищевода. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение

См. два предыдущих вопроса…

Методы реконструкции пищевода

Возможности замещающих операций пищевода включают мобилизацию желудка, интерпозицию толстой кишки и свободную пересадку или перемещение тощей кишки в грудную клетку. Комбинация трансплантатов редко остается единственно возможным методом. Показаниями для резекции и замещения пищевода служат малигнизация и конечная стадия доброкачественного заболевания. Последняя включает рефлюкс или лекарственно-индуцированное формирование стриктуры, дилатация которой не может не вызвать повреждения пищевода, его вторичное расширение и извилистость вследствие тяжелых расстройств сократительной способности, а также стриитуры, образовавшейся в результате воздействия едких веществ и многочисленных предшествующих антирефлюксных вмешательств.

ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА

Лучшим способом лечения низко расположенных доброкачественных повреждений с сохранившейся функцией проксимального отдела пищевода служит интерпозиция сегмента проксимального участка тощей кишки в грудную клетку и создание первичного анастомоза. При этом необходима торакотомия. /

Тощая кишка — это динамичный трансплантат, способствующий транспорту болюса, тогда как желудок и толстая кишка функционируют больше как трубопровод.

Замещение цервикального отдела пищевода, несмотря на его сохранившийся дистальный отдел, иногда показано при малигнизации цервикального отдела пищевода или областей головы и шеи, а также после употребления едких веществ. Свободная пересадка участка тощей кишки в область шеи становится жизненным выбором и в большинстве случаев приносит успех.

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ПОЛНОЙ ЭЗОФАГЭКТОМИИ

Конечно, невозможно ожидать, чтобы после проведения эзофагогастрэктомии участки желудка или толстой кишки, мобилизованные в грудную клетку, функционировали бы так же хорошо, как естественный пищевод. Выбор меж-

ду этими органами определяют несколько факторов, таких как адекватность их кровоснабжения и длина резецируемого пищевода, которая детерминирует возможность создания анастомоза. При вовлечении в патологический процесс желудка его протяженность, приемлемая для замещения пищевода, может оказаться недостаточной. Заболевание, связанное с наличием дивертикула, невыявленная карцинома или колит служат противопоказаниями для использования толстой кишки.

Кровоснабжение толстой кишки более подвержено повреждающему действию васкулярного заболевания, чем желудок, что может препятствовать ее применению в качестве трансплантата. Тем не менее толстая кишка обеспечивает хирурга самым длинным трансплантатом. Желудок обычно может быть мобилизован в область шеи, если участок его кривизны, уменьшенный при резекции, не препятствует кровоснабжению дна. Интерпозиция желудка имеет то преимущество, что при проведении операции необходимо создание только одного анастомоза. Однако при использовании желудка в целях замещения пищевода создается большая вероятность для аспирации желудочного сока или стенозирования цервикального анастомоза в результате хронического рефлюкса.

Больные после эзофагогастрэктомии могут страдать от дискомфорта, возникающего во время или сразу после еды, который обусловлен уменьшением емкости желудка. Эти симптомы становятся менее типичными, когда с целью замещения пищевода используют толстую кишку, возможно, потому, что дистальная треть желудка остается в брюшной полости, а участок толстой кишки, подвергшийся интерпозиции, обеспечивает функцию дополнительного резервуара. Дисфагию, которая появляется после операции, заключающейся в восстановлении целостности желудочно-кишечного тракта с помощью мобилизации желудка, следующей за эзофагогастрэктомией, отмечают у 50% больных, ²/₃ которых нуждаются в послеоперационной дилата-ции. С другой стороны, дисфагия является нечастой, а потребность в дилата-ции у больных появляется реже после операции, состоящей в интерпозиции толстой кишки. Высокая вероятность дисфагии при использовании желудка в качестве трансплантата, возможно, относится к пищеводно-желудочному анастомозу в области шеи, который затрудняет прохождение проглоченного болюса.

Другим следствием транспозиции желудка в грудную клетку является развитие послеоперационного дуоденально-желудочного рефлюкса. Добавление пилоропластики может усложнить эту проблему. Вследствие мобилизации желудка его пилорический отдел находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, что создает различие величин давления в просвете интраторакального желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенной в брюшной полости. Несмотря на то что пилоричеъкий клапан довольно эффективен, различие в уровнях давления способствует рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Появление дуоденально-желудочного рефлюкса становится менее вероятным вследствие интерпозиции толстой кишки, так как достаточный участок интраабдоминального отдела толстой кишки подвергается компрессии посредством давления, существующего в брюшной полости, а пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка остаются в их нормальной интраабдоминальной позиции.

Согласно общепринятой концепции, пищеводно-желудочный анастомоз, сконструированный в области шеи, приводит к меньшей вероятности развития послеоперационного эзофагита и стриктуры, чем такой же анастомоз, созданный на более низком уровне. Но все же в результате цервикального анастомоза возникает эзофагит, связанный с рефлюксом, хотя и с меньшей частотой, чем при локализации анастомоза на более низком уровне. У большинства больных, имеющих злокачественное новообразование и подвергнутых цервикальной эзофагогастростомии, последствия длительного пребывания пищеводно-желудочного анастомоза, созданного в области шеи, не имеют значения. У больных с доброкачественным заболеванием, которым была произведена цервикальная эзофагэктомия, спустя 4 или 5 лет после операции может, однако, возникнуть проблема, связанная с анастомозом, иногда настолько серьезная, что может потребоваться ревизия анастомоза. Эти трудности менее вероятны у больных, подвергнутых операции с целью замещения пищевода посредством интерпозиции толстой кишки. Итак, у больных, имеющих доброкачественный процесс или потенциально излечимую карциному пищеводцили кардии, операцию, связанную с интерпозицией толстой кишки, используют для устранения поздних проблем, сочетающихся с цервикальной эзофагэктомией. Интерпозиция толстой кишки с целью замещения пищевода является более сложным вмешательством, чем мобилизация желудка, с большим риском развития возможных осложнений в ходе операции, особенно в неопытных руках.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Иногда только операция с комбинированным использованием толстой и тощей кишки и желудка оказывается единственно приемлемым методом выбора. Такая ситуация может возникнуть благодаря предшествующей резекции желудка или участка толстой кишки, рецидивирующей дисфагии, появившейся после ранее проведенной резекции пищевода, или вследствие послеоперационных осложнений, таких как ишемия сегмента кишки, замещающего нижнегрудной отдел пищевода. Не являясь идеальной, реконструктивная операция с использованием комбинированного применения толстой и тощей кишки, а также желудка для восстановления функций и целостности желудочно-кишечного тракта, оказалась эффективной. Вышеуказанная хирургическая тактика вселяет уверенность в успех реконструкции, удовлетворяющей алиментарные потребности, даже, казалось бы, в невозможной ситуации.