32. Травмы живота. Классификация. Методы диагностики

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА

Оценка состояния. У пострадавших с закрытой травмой живота чаще всего наблюдаются (с убывающей частотой) повреждения селезенки, почек, печени и кишечника. Трудности диагностики этих повреждений отчасти объясняются тем, что многие из таких пострадавших имеют, кроме того, повреждения головы и груди или находятся в бессознательном состоянии, связанном с алкогольным или наркотическим опьянением или с шоком.

Клинические проявления. Информация о пострадавшем и об обстоятельствах получения травмы может исходить от врачей, очевидцев происшествия, родственников, полицейских или от самого пострадавшего. Факторами риска повреждения внутренних органов являются внезапное торможение (инерционная травма), удар, резкое сдавление живота привязным ремнем при торможении транспортного средства. Данные только фи-зикального исследования ведут к диагностической ошибке у 10-20% пострадавших. Экстрааб_доминальные повреждения выявляются у 70% пациентов с травмой живота из тех, кто был доставлен в госпиталь живым.

Боль в животе и болезненность при пальпации, если они имеются, весьма надежные симптомы. Напряжение мышц брюшной стенки, непроизвольная защита при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болезненности после резкого отдергивания руки при пальпации — весьма убедительны в отношении повреждения органов брюшной полости. Ценным симптомом продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является повышение артериального давления до нормальных цифр на несколько минут, а затем возврат к гипотонии при быстрой инфузии 500-1000 мл Рингер-лактата.

У пострадавших, у которых гипотония обусловлена минимальной крово-потерей иди нейрогенным шоком, такого феномена не наблюдается. Обычно в течение 15-20 мин производят инфузию Рингер-лактата, а тем временем определяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость. Ортостатическая гипотония, возникающая при переводе пациента в вертикальное положение, — еще один из достоверных признаков внутрибрюшного кровотечения. Часто едва уловимые симптомы, такие как умеренная тахикардия, тахипноэ, уменьшение пульсового давления и холодная кожа могут быть ранними проявлениями такого кровотечения. Для того, чтобы развилась выраженная гипотония с систолическим давлением ниже 60-70 мм рт. ст., кровопотеря должна составить 30-40% от общего объема циркулирующей крови.

Диагностические процедуры. Внезапная острая кровопотеря вначале может никак не отразиться на гемограмме. Концентрация электролитов после травмы редко изменяется, но знать уровень калия в сыворотке крови необходимо, если предполагается операция. Аномальная активность амилазы в крови может наблюдаться у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тонкой кишки и поджелудочной железы.

Зонд Левина у пострадавших с закрытой травмой живота должен быть введен как можно раньше. Аспирируется содержимое желудка и исследуется на наличие в нем крови. Кроме того, зонд Левина обеспечивает декомпрессию желудка, предотвращает его перерастяжение и возможность аспирации желудочного содержимого при вводе пострадавшего в наркоз. Введение через зонд Левина 30-60 мл антацидного средства нейтрализует желудочное содержимое и сводит в дальнейшем к минимуму неблагоприятный эффект аспирации.

Определение напряжения газов в крови должно производиться у всех пострадавших с политравмой и, в особенности, у лиц с повреждениями груди, возможной аспирацией или сопутствующими хроническими заболеваниями легких.

Обычные рентгеновские снимки типа обзорной рентгенограммы в передней проекции у пострадавших с закрытой травмой живота не слишком помогают диагностике. Вместе с тем при гематурии выделительная уро-графия может оказаться полезной для оценки состояния мочеполовой системы.

Диагностический лаваж полости брюшины у пострадавших с тупой травмой живота позволяет распознавать интраперитонеальные повреждения с точностью до 96-98%. Манипуляция производится у пострадавших с черепно-мозговой травмой, расстройствами сознания, повреждением спинного мозга или с нечеткими абдоминальными симптомами, но не рекомендуется пострадавшим с огнестрельными ранами нижней части груди или живота, колотыми ранами спины, с предшествующими брюшными манипуляциями, расширением кишечника или беременностью позднего срока. Открытый способ — наиболее безопасный, но никогда приемы типа применения чрес-кожного катетера не были успешными. Результаты лапароцентеза, выявляющего более 10-20 мл крови, считаются положительными, и никакого пери-тонеального лаважа не требуется. Если кровь не аспирируется, 1 л физиологического раствора или Рингер-лактата быстро вливают в брюшную полость взрослого пострадавшего. Пациента поворачивают с одного бока на другой, чтобы кровь, если она имеется в полости брюшины, лучше перемешалась с лаважной жидкостью (этот прием, однако, не выполняется  при наличии у пострадавшего переломов костей таза или позвоночника). Пустой флакон из-под кровезаменителей опускается затем вниз, и вытекающая по катетеру лаважная жидкость собирается в него. Если при анализе полученной жидкости количество эритроцитов в 1 м³. превышает 100 000 или количество лейкоцитов в 1 мм³ превышает 500, или в ней выявляются желчь, бактерии, пищевые волокна или амилаза, то такой тест считается положительным. Следует помнить, что повреждения диафрагмы, так же как и повреждения двенадцатиперстной кишки, почек или крупных сосудов, расположенных забрюшинно, часто не определяются с помощью перитонеаль-ного лаважа.

Другим в высшей степени информативным исследованием пострадавших с закрытой травмой живота является компьютерная томография. Это исследование выполняется только при относительно стабильном состоянии пострадавшего. Оно бывает наиболее точным при перо-ральном и внутривенном введении контрастного вещества. Повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки также диагностируются с относительной точностью. Повреждения тонкой кишки во многих центрах часто остаются нераспознанными, и это продолжает оставаться проблемой.

Артериография бывает редко показана и применяется для выявления возможного повреждения почечных артерий или местного артериального кровотечения у небольшого числа пострадавших с тяжелыми переломами костей таза. Если зона повреждения сосуда точно устанавливается, показана его лечебная эмболизация.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЫ

Колото-резаные раны. Три метода исследования пострадавших с колото-резаными ранами живота включают обычную ревизию раны у всех пациентов, избирательный'подход на основании выявленных физикальных изменений или ревизию после обнаружения признаков вероятного повреждения органов или сосудов брюшной полости при применении диагностического перитонеального лаважа.

Обязательной должна быть операция у пострадавших с колото-резаной раной живота при признаках перитонита, необъяснимого шока, с притуплением перкуторного звука при перкуссии живота, эвисцерацией сальника или внутреннего органа, при наличии крови в желудке, мочевом пузыре или прямой кишке или таких признаков висцеральных повреждений, как пневмопе-ритонеум или смещение внутренних органов, выявляющихся при рентгенографии. При отсутствии этих признаков в отдельных центрах придерживаются избирательной тактики, при которой пострадавшие без очевидных показаний к операции наблюдаются в течение 24-48 ч, после чего обследуются вновь. (В отечественной практике в случае обоснованного подозрения на проникающее ранение живота при отсутствии противопоказаний выполняется лапаротомия. — Прим. ред.)

Состояние пострадавших с колото-резаной раной живота, расположенной медиальнее передней подмышечной линии, оценивается клинически. Если нет показаний к операции, применяется местная ревизия раны. Если дно раневого канала не визуализируется или париетальная брюшина оказывается поврежденной, но данные физикального исследования расцениваются как отрицательные, производят диагностический ла-важ. Такой подход уменьшает количество ненужных (как выясняется уже в ходе операции) лапаротомий с 25,6 до 4,1%; 70% этих пациентов избежали операций, тогда как 2,3% из 88 пострадавших, наблюдавшихся вначале, в дальнейшем были прооперированы, при этом никаких осложнений, связанных с отсроченным оперативным вмешательством, у них не было.

Если колото-резаная рана располагается ниже уровня сосков, диафрагма и интраперитонеальные структуры оказываются поврежденными у 15% пострадавших. Справедливо и то, что раны боковых поверхностей живота и спины могут также сопровождаться повреждением интраперитонеальных структур. У многих из таких пациентов, однако, нет характерной симптоматики, а повторные физикальное и лабораторное исследования крови снижают частоту ненужных лапаротомий при ранах этой локализации. (В этом случае также оправдано расширение показаний к диагностическому лапароцентезу с лаважем или лапароскопией.)

Огнестрельные раны. По сравнению с пострадавшими с колото-резаными ранами живота, у которых частота повреждений внутренних органов колеблется в пределах 30-40%, при огнестрельных ранениях такие повреждения отмечают более чем у 90% пострадавших. Вот почему при огнестрельных ранах с признаками нарушения целостности брюшины, по данным физикального или рентгенологического исследования, как можно раньше производится оперативное вмешательство. Многие авторы придерживаются мнения, что при любом огнестрельном ранении живота показана эксплоративная лапаротомия, поскольку любая пуля, пролетающая вблизи париетальной брюшины, за счет бокового удара может вызвать повреждение внутренних органов. При расположении огнестрельной раны ниже линии сосков и выше краев реберных дуг у 45% пострадавших она может проникать в полость брюшины, и поэтому во многих центрах при ранах такой локализации выполнение лапаротомий обязательно.

Оперативная тактика у пострадавших с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением

Для спасения пострадавших с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением, связанным с тупой травмой или колото-резаной раной, иногда бывает необходимо проведение в палате неотложной помощи левосторонней перед-небоковой торакотомии для пережатия аорты в грудном отделе. Этот прием может спасти жизнь менее 5% пострадавших с абдоминальной травмой и применяться должен взвешенно, поскольку требует раскрытия еще одной серозной полости, увеличивает постнагрузку на сердце, может нарушить крово-ток в спинном мозгу и, разумеется, неэффективен при кровотечении из крупных вен. (В перспективе более выгодным может оказаться проведение в поврежденный сосуд двухбаллонного зонда с целью окклюзии кровотока в зоне ранения. — Прим. ред.) Кровотечение обычно может быть остановлено путем манипуляций в брюшной полости и, при необходимости, аорта может быть пережата над чревным стволом. Все такие пострадавшие должны быть немедленно доставлены в операционную. У всех пострадавших с абдоминальной травмой, кому показана лапаротомия, она выполняется через срединный вертикальный разрез. Это обеспечивает доступ ко всем отделам брюш-ной^полости. Кроме того, при необходимости этот разрез может быть продлен на любую сторону грудной клетки или вверх для срединной стернотомии. Он также может быть быстро ушит, что важно для уменьшения продолжительности анестезии и операции у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии. В большинстве случаев кровотечение может быть временно остановлено путем тампонады.

ЖЕЛУДОК

Проникающие раны желудка встречаются часто, тогда как разрывы его при закрытой травме редки, за исключением случаев, когда травме непосредственно предшествовал прием пищи.

Диагностика. Диагноз проникающей раны желудка ставится главным образом на основе определения направления раны живота или поступления крови по зонду, введенному в желудок. При тупой травме живота разрыв желудка обычно бывает обширным и сопровождается массивным загрязнением желудочным содержимым верхних отделов полости брюшины. Гематомы вдоль большой или малой кривизны желудка должны быть вскрыты у всех пострадавших с проникающей раной живота, поскольку они могут прикрывать и маскировать перфорирующую желудок рану.

Лечение. Раны желудка ушиваются непрерывным глухим швом из рассасывающегося шовного материала с прошиванием через все слои стенки желудка из-за его обильной васкуляризации. Затем накладывается второй ряд погружных прерывистых матрацных швов из нерассасывающегося шовного материала. Необходимо тщательное обильное промывание полости брюшины от пищевых частиц, чтобы свести к минимуму вероятность послеоперационных внутрибрюшинных абсцессов.

После операции отсасывание желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд должно осуществляться в течение нескольких дней, пока существует опасность острого послеоперационного расширения желудка. Основными осложнениями после ушивания раны стенки желудка являются кровотечение, подтекание сквозь швы или развитие внутрибрюшинных абсцессов.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Разрыв двенадцатиперстной кишки вследствие тупой травмы живота ранее во многих случаях оказывался нераспознанным. У таких пострадавших, непрооперированных в ближайшие 24 ч, летальность составляет 40%. Это повреждение сложно распознать из-за того, что оно часто располагается ретроперитонеально, и вытекающее из кишки содержимое может вызывать минимальное раздражение брюшины. О возможности такого повреждения следует помнить у всех пострадавших, получивших прямой удар в живот, как, например, при ударе верхней частью живота или нижней частью груди о рулевое колесо автомобиля. Боль в области яичка должна вызывать подозрение на забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Перфорация двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки также может сопровождаться болью, иррадиирующей в плечо, грудь и поясницу.

Диагностика. Рентгенография живота может выявить воздух около правой почки или вдоль края правой большой поясничной мышцы. Если в забрюшинном пространстве воздуха нет, но подозрение о разрыве кишки остается, полезным может быть нагнетание воздуха через назогастраль-ный зонд, чтобы ретроперитонеальное его скопление стало обширнее и заметнее на рентгеновском снимке. Следующим шагом должна быть ангиография для выяснения, нет ли вытекания контрастного вещества за пределы сосудов. В последние годы улучшение диагностики такого рода повреждений достигнуто за счет комбинации ангиографии с компьютерной томографией.

У пострадавших с закрытой травмой или ранением перфорация двенадцатиперстной кишки не распознается из-за неадекватного доступа или недостаточной настойчивости части хирургов. У любого пострадавшего с забрюшин-ной гематомой возле двенадцатиперстной кишки, если имеется крепитация или окрашенная желчью жидкость вдоль латеральных краев кишки, вся за-брюшинная часть кишки должна быть обнажена с помощью приема Кохера (Kocher). Третий и четвертый отделы двенадцатиперстной кишки визуализи-руются после мобилизации слепой кишки, восходящей части ободочной кишки и ее печеночного изгиба, брыжейки этих органов и трейтцевой связки. Если возникает подозрение, что у пострадавшего пропущено повреждение двенадцатиперстной кишки, при релапаротомии обычно выявляется, что брюшина над кишкой приподнята, наблюдаются стекловидный отек, жировые некрозы в зоне восходящеи и поперечной ободочной кишки и забрюшинная флегмона.

Лечение. При простой перфорации двенадцатиперстной кишки рана ушивается непрерывным глухим швом рассасывающимся шовным материалом 3-0 через все слои стенки, а затем снаружи — еще одним рядом прерывистых матрацных швов из нерассасывающегося шовного материала с прошива-нием через мышечный и серозный слои. При более широкой ране или при разрыве стенки кишки хирург делает выбор между анастомозом открытого конца или бока Y-образной петли тощей кишки по Ру с дефектом двенадцатиперстной кишки, полным разделением двенадцатиперстной кишки с последующим ее сшиванием «конец в конец», или разделением кишки, ушивани-ем наглухо обоих ее концов и наложением гастроэнтероанастомоза. В редких случаях может потребоваться даже панкреатодуоденальная резекция при нежизнеспособности тканей двенадцатиперстной кишки и периампу-лярной зоны.

При трудностях ушивания дефекта кишки, очень тяжелом ее повреждении или сочетании повреждения кишки и поджелудочной железы применяют вспомогательный прием типа дуоденальной «дивертикулизации». При этой операции антральный отдел желудка удаляется, культя двенадцатиперстной кишки ушивается и выполняются ваготомия и гастроеюностомия. В дополнение делается интубационная дуоденостомия, чтобы уменьшить возможность несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке. Зона повреждения кишки и поджелудочной железы широко дренируется. Жел-чевыводящие пути дренируются введением Т-образной дренажной трубки в общий желчный проток или путем холецистостомии. Альтернативным методом отведения желудочного содержимого от сильно поврежденной двенадцатиперстной кишки является выключение привратника с гастроею-ностомией. Дистальная гастротомия делается на большой кривизне в ант-ральном отделе. Привратник затем ушивается полипропиленовым шовным материалом и выполняется передняя гастроеюностомия. Выключение привратника обычно сохраняется примерно на протяжении 3 нед, что должно уменьшать частоту образования дуоденальных свищей при тяжелых повреждениях кишки или сочетанном ее повреждении с нарушениями поджелудочной железы. Рядом с ушитыми крупными дефектами кишки устанавливают дренажи различных типов.

Послеоперационное лечение. Для достижения заживления повреждений двенадцатиперстной кишки обычно используют декомпрессивную назогастральную интубацию. Если сформировался свищ, в него должна быть введена дренажная трубка для длительного активного отсасывания содержимого из сформировавшегося свищевого канала. Питание пациента должно осуществляться через еюностому или путем внутривенной гипер-алиментации. Разумна попытка консервативного лечения в течение нескольких недель, прежде чем будет принято решение об оперативном закрытии свищевого хода. Если это необходимо, свищ обнажается в месте его выхода из двенадцатиперстной кишки и делается анастомоз между кишкой в зоне свища и проксимальной частью Y-образной петли тощей кишки по Ру.

Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки

Закрытая травма верхних отделов живота может сопровождаться разрывом сосудов в подслизистом слое стенки двенадцатиперстной кишки, что ведет к образованию колбасовидного вздутия, которое может вызывать частичную или полную обструкцию просвета кишки. Рентгеновский снимок может демонстрировать некие патологические изменения в правом верхнем квадранте живота и исчезновение тени правой большой поясничной мышцы. Серийная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно помогает диагностике, демонстрируя расширение просвета двенадцатиперстной кишки с появлением «спиральной пружины» во втором и третьем отделах кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой.

Если нет указаний на перфорацию гематомы, большинству пациентов проводится консервативное лечение, состоящее в отсасывании желудочного содержимого через назогастральный зонд и внутривенной гиперали-ментации в течение нескольких недель, после чего гематома обычно рассасывается. Если необходима операция, то осуществляется простая эвакуация гематомы.

ТОНКАЯ КИШКА

80% от числа повреждений кишечника локализуется на отрезке между началом тощей кишки и терминальным отделом подвздошной; из остальных 20% по 10% приходится на повреждения двенадцатиперстной и толстой кишки. Тупая травма тонкой кишки может быть результатом сдавления ее между позвоночником и рулевым колесом автомобиля или результатом действия силы, смещающей органы брюшной полости. Брыжейка может быть разорвана, особенно при травме живота, ремнем безопасности автомобиля. Такой разрыв нарушает кровоток в определенном сегменте кишки. Проникающие раны, особенно связанные с ударом ножом или действием низкоскоростных ранящих объектов, обычно сопровождаются перфорацией сегментов кишки, прилежащих к брюшной стенке.

Лечение. Одиночные небольшие раны тонкой кишки могут быть надежно ушиты однорядным прерывистым матрацным швом из нерассасывающегося шовного материала, который захватывает и вворачивает серозную и мышечную оболочки и подслизистый слой кишки. Два небольших перфоративных отверстия, располагающиеся близко друг от друга, могут быть преобразованы в один дефект и ушиты как обычная линейная рана. Длинные линейные разрывы стенки кишки также следует ушивать однорядным швом из нерассасывающегося шовного материала после перевязки тем же материалом всех кровоточащих сосудов. Такие продольные раны лучше ушивать в поперечном направлении. При обширных взрывных и контузионных травмах кишки поврежденный сегмент удаляют. Так же поступают, если имеются множественные раны кишки на коротком ее отрезке. Любой некротизированный или потенциально некротизирующийся потом сегмент кишки и ее брыжейки подлежат резекции.

ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Большинство повреждений толстой кишки, полученных в боевых условиях, заканчиваются наложением колостомы. При ранениях ножом или низкоскоростным ранящим снарядом в условиях мирного времени в последнее время придерживаются, однако, традиционной тактики.

Происхождение. Закрытые травмы ободочной кишки редки и могут возникать при ректороманоскопии, клизмах или при анальном сексе. Перфорация ободочной или прямой кишки может произойти по неосторожности хирурга во время сложных операций на тазовых органах, а также при ножевых и огнестрельных ранениях.

Диагностика. Ректальное исследование и ректороманоскопия должны занимать ведущее место при обследовании пострадавших с подозрением на повреждение толстой кишки. Рентгенография живота производится с целью обнаружения свободного воздуха в полости брюшины. Исследования с кон-трастированием кишки должны проводиться редко и очень осторожно из-за высокой частоты осложнений и летальности, связанных с вытеканием бариевой взвеси и каловых масс в полость брюшины. Предпочтение должно отдаваться водорастворимым рентгеноконтрастным препаратам.

Лечение. Небольшие раны, располагающиеся по свободному краю кишки с минимальным разрушением ткани и минимальным загрязнением полости брюшины или отсутствием его (включая раны нисходящей ободочной кишки) и без сочетанных повреждений других органов живота, могут быть ушиты простым двухрядным швом. При ранениях высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождающихся шоком, обширной контаминацией брюшины каловыми массами и тяжелыми ранениями других органов, первичное ушивание раны толстой кишки применяется редко или вообще не применяется. Альтернативным методом лечения, когда желателен первичный шов кишки, но состояние больного делает необходимым наблюдение за заживлением, служит экстраперитонизация поврежденного участка.

Раны внутрибрюшинной части ободочной кишки, причиненные высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождаются обширным разрушением тканей .или относятся к крупным и имеют рвано-ушибленные края, или располагаются рядом с брыжейкой, или захватывают ее — такие раны не должны ушиваться первично. Если это рана ободочной кишки, она может быть выведена на переднюю поверхность брюшной стенки в виде колостомы. Точно также, если с момента ранения до начала хирургической обработки прошло много времени, что обеспечивает обсеменение полости брюшины большим количеством бактерий, должна быть выполнена одна из разновидностей колостомы: или в виде экстраперитонизации раны кишки, или в виде отводящей колостомы (под этим понимается противоестественный задний проход. — Прим. ред.). После этого разрешается накладывать первичный шов на дистальные раны. Когда имеются сочетанные поражения других полых органов, хотя сама рана толстой кишки и могла бы быть ушита первичным швом, показано наложение колостомы. Локализованные раны слепой и восходящей ободочной кишки, если есть показания к наложению первичного шва, могут быть ушиты таким швом, но при этом дополнительно выполняется аппендостомия. При этом способе после ушивания раны толстой кишки и аппендэктомии через культю червеобразного отростка вводится дренажная трубка для декомпрессии кишки.

Забрюшинная перфорация прямой кишки наилучшим образом лечится созданием двуствольной проксимальной колостомы и установкой пресакрального дренажа позади кишки. Такой дренаж необходим даже В тех случаях, когда рана прямой кишки была ушита и была наложена отводящая колостома. Серьезные раны промежности лечатся таким же образом, чтобы раннее отведение кала позволило избежать сепсиса. Раннее закрытие колостомы показано у пациентов, которые полностью выздоровели и не имеют повреждений ободочной кишки дистальнее колостомы. 

ПЕЧЕНЬ

Около 80% повреждений печени являются результатом проникающих ранений и лишь 15-20% — результатом тупой травмы. В прошлые годы общая летальность при травмах печени составляла около 10-15%. Здесь многое зависит от характера раны: при колото-резаных ранах летальность составляет всего 1%, в то время как при тяжелых повреждениях печени с поражением печеночных вен она может составлять 45-50%. Разрывы печени, выявляемые с помощью компьютерной томографии, если они не сопровождаются значительной гипотонией, можно лечить консервативно.

Лечение. Прием Прингла (Pringle) и компрессия применяются у пострадавших со значительными повреждениями печени. Существует общепринятое положение о том, что при нормальной температуре безопасный период полного пережатия сосудов печени составляет до 60 мин без повреждения структуры гепатоцитов. Этим приемом остановка кровотечения из крупных печеночных вен не достигается.

Лечение с помощью дренирования. Дренирование с отсасыванием крови применяется у пострадавших, у которых кровотечение из печени прекращается спонтанно ко времени лапаротомии. Дренажи Пенроуза (Penrose) оставляют на месте на 5-10 дней, после чего постепенно удаляют в течение 3-дневного периода.

Наложение швов, остановка кровотечения и дренирование. Предпочтительной является перевязка отдельных сосудов. Рана может быть ушита прерывистым швом с использованием хромированного шовного материала 2-0 или 0, при этом швы накладываются с помощью тупой 5-сантиметровой «печеночной иглы», вкалываемой на глубину 2-3 см, отступя от краев раны на 2 см. Если швы прорезаются, используется прокладка из хорошо васкуляри-зированного участка сальника. При более поверхностных ранах у отдельных пациентов может быть применен микрокристаллический порошкообразный коллаген или авитен. Для остановки паренхиматозного кровотечения может применяться аргоновый коагулятор.

По поводу целесообразности ушивания как входного, так и выходного от-. верстий длинного раневого канала после огнестрельного ранения печени единого мнения нет. Наложение швов на оба отверстия останавливает кровотечение из сосудов подкапсульной зоны, которые чаще всего фигурируют в качестве источника такого кровотечения. Если кровь продолжает сочиться из ушитой раны или если наблюдается увеличение размеров печени в течение 10 мин после наложения швов, раневой канал должен быть раскрыт.

Перевязка внепеченочных артерий используется в случаях, когда с помощью приема Прингла удается остановить кровотечение из печени, а прямое исследование участка разрыва печени не выявляет дискретных источников артериального кровотечения. Эта ситуация возникает редко. Крупные разрывы печени, при которых с помощью селективной перевязки удается остановить кровотечение, целесообразно заполнять васкуляризи-рованной прядью сальника, используемой в качестве аутогенного тампона. 

Резекция. Хирургическая обработка раны печени путем ее резекции осуществляется в случаях ран с размозженными краями, возникших в результате выстрела или тяжелой закрытой травмы. Зона резекции должна отстоять на 2-3 см от краев разрыва, а кровотечение в ходе резекции останавливается путем пальцевого надавливания и/или временной окклюзии с помощью приема Прингла. Небольшое подкравливание из зоны резекции может быть устранено введением в трещину в печеночной ткани жизнеспособной пряди сальника.

Анатомическая печеночная лобэктомия рассматривается как резервный вариант лечения у пострадавших, у которых наложение швов 'не дало желаемого результата, а нетипичная резекция или гепатотомия с внутрипеченоч-ным гемостазом невозможны из-за анатомических особенностей локализации повреждения или если путем окклюзии печеночной артерии остановить кровотечение не удается. Если необходим более широкий доступ для выполнения резекции печени, чаще используется срединная стернотомия, нежели правосторонний торакоабдоминальный разрез. Печеночно-двенадцатиперст-ная связка пережимается атравматическим зажимом, и резекция выполняется путем тупой пальцевой препаровки печеночной ткани. Поскольку срединная печеночная вена разделяет правую и левую доли печени, линия резекции должна проходить правее или левее этой вены в зависимости от того, осуществляется правосторонняя или левосторонняя лобэктомия. После повреждения печени установка Т-образного дренажа не показана.

Когда у пострадавшего наблюдается кровотечение из расположенной позади печени нижней полой вены или из задних печеночных вен, используется один из следующих приемов выделения сосудов. Первый из них основан на наложении на аорту окклюзионного сосудистого зажима как раз под диафрагмой, на ворота печени и на нижнюю полую вену ниже и выше печени. Альтернативным приемом служит введение интубационной трубки или баллонного катетера через ушко правого предсердия вниз в нижнюю полую вену, ниже уровня впадения в нее почечных вен, в комбинации с приемом Прингла. Путем раздувания манжетки интубационной трубки или затягивания турникета Румеля на нижней полой вене выше впадения в нее печеночных вен, а также затягивания такого же турникета вокруг вены вблизи сердца, ток крови из нижней половины тела направляют в большей мере через такой шунт, нежели через расположенную за печенью часть полой вены. На материале 60 пострадавших Уолт (Walt) установил, что при таком шунтировании выживаемость пациентов составляет 20%, тогда как без шунтирования эти люди бы не выжили.

В отдельных случаях целесообразно сдавить поврежденную долю печени у пострадавшего с явлениями коагулопатии. Обычно используют сухие лапаротомные компрессы (большие марлевые тампоны), которые удаляют через 1-2 дня после операции, когда состояние пациента стабилизируется. Операция «повторного осмотра» имеет важное значение, поскольку позволяет осуществить дальнейшее удаление нежизнеспособных тканей, промывание околопеченочных пространств и установку чистых дренажей вокруг печени.

Подкапсульная гематома

Подкапсульная гематома может самостоятельно рассосаться, увеличиться и вскрыться с развитием позднего внутрибрюшинного кровотечения, нагно-иться с образованием абсцесса печени или прорваться в желчные протоки и вызвать гемобилию. В настоящее время за пациентами со стабильным состоянием с подкапсульной гематомой, выявленной при компьютерной то-мографии, рекомендуется наблюдение. Очень крупные пальпируемые томы в целом протекают плохо, и у этойкатегории больных операции может быть более предпочтительной. Если имеется подозрение на продол жающееся внутрипеченочное кровотечение, стоит применить печеночную артериографию с селективной эмболизацией сосудов кровоточащей зоны

Гемобилия

Для этой редкой ситуации характерна триада, включающая рвоту кровью или выделение ее из кишечника, механическую желтуху и коликообразную боль в животе. Если раньше для борьбы с этим послеоперационным осложнением применяли перевязку печеночных артерий вне печени, то те-перь методом выбора может быть эмболизация кровоточащей артериальной ветви. В некоторых случаях требуется резекция пораженного участка печени или гепатотомия с перевязкой кровоточащего сосуда.

Осложнения. Основные несмертельные осложнения возникают примерно у 20% пострадавших с повреждениями печени. Их спектр колеблется от легочных осложнений до внутрибрюшинных околопеченочных абсцессов с частотой 4,5-20%.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Лучшим методом лечения при прободении или разрыве желчного пузыря является холецистэктомия, однако при тяжелом состоянии пострадавшего может быть выполнена зондовая холецистостомия. В послеоперационном периоде через этот зонд выполняют холангиографию. Если выясняется, что изменений желчного пузыря и желчных протоков нет, зонд из холецистостомы удаляется.

ВОРОТА ПЕЧЕНИ

Когда рана проникает в область ворот печени и оказываются задеты печеночная артерия и воротная вена, летальность, обусловленная массивной кровопотерей, чрезвычайно высока. Если пострадавший доживает до эксплоративной лапаротомии, первоначально заметного кровотечения из под-печеночного пространства может не наблюдаться. При дальнейшем рассечении тканей свертки крови, которые могли сформироваться и затампонировать кровоточащие зоны повреждения воротной вены, печеночной артерии" или их ветвей, могут сместиться. В этом случае прием Прингла должен быть применен по возможности проксимальнее, так же как другой сосудистый зажим должен быть наложен на печеночно-две-надцатиперстную связку как можно ближе к печени. Повреждения сосудов в области ворот печени после подхода к ним ушиваются прочным швом шовным материалом 5-0. При повреждении внепеченочных жел-чевыводящих протоков их неполные разрывы могут первично ушиваться с постановкой Т-образного дренажа или без него. Полное пересечение этих протоков обычно сопровождается нарушением кровообращения в краях поврежденного протока, и первичный анастомоз «конец в конец» может быть выполнен только с излишним натяжением тканей. Поэтому более ч предпочтительны операции холедохоеюностомии с Y-образной петлей по Ру или холедоходуоденостомии «конец в бок».

При закрытой травме желчных протоков диагностика их повреждения может оказаться поздней из-за того, что подтекание желчи минимально. При известных обстоятельствах появление асцита, желтухи и истощения должны вызвать у врача подозрение, не пропущен9 ли такое повреждение. При полном разрыве внепеченочных желчевыводящих протоков в результате тупой травмы в ходе операции предпочтение отдается холедохоеюностомии с Y-образной петлей по Ру. Холедоходуоденостомия может быть альтернативным вариантом, однако подтекание из швов этого анастомоза приведет к латеральному дуоденальному свищу.

ВОРОТНАЯ ВЕНА

Примерно 90% повреждений воротной вены является результатом проникающих ранений живота, и большая их часть сочетается с другими сосудистыми или висцеральными повреждениями — ранениями нижней полой вены, печени, поджелудочной железы и желудка.

Наложение бокового шва, если это возможно, служит оптимальным методом лечения. Предпочтение может быть отдано вшиванию аутовеноз-ного трансплантата для закрытия дефекта в стенке воротной вены и наложению портокавального шунта, если общее состояние пострадавшего стабильное, а проксимальный и дистальный края поврежденной вены подходят для вшивания трансплантата. Если наряду с ранением вены имеются тяжелые сочетанные ранения, перевязка воротной вены может спасти жизнь пострадавшему. Даже несмотря на то, что перевязка воротной вены может вызвать портальную гипертензию, при разрыве вены выживаемость может составить до 80%. У тех, у кого повреждение воротной вены сочетается с повреждением печеночной артерии, ушивание последней производят после перевязки поврежденной вены. Из-за прекращения оттока веноз1\ой крови от непарных органов живота в них развивается острая гиперемия, что сопровождается возникающей одновременно периферической гиповолемией. Пациенты погибают от такого венозного застоя во внутренних органах после перевязки воротной вены. В связи с этим может потребоваться переливание избыточных объемов крови, почти равных объему всей собственной крови пациента.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Около 70% повреждений поджелудочной железы связано с проникающими ранениями, тогда как 30% — с тупой травмой.

Диагностика. Поскольку повреждения поджелудочной железы при проникающих ранениях являются лишь одной из составляющих комбинированного ранения, их диагностика у таких пострадавших обычно осуществляется в ходе операции. У пострадавших с тупой травмой эти повреждения могут протекать скрыто из-за отсутствия боли в животе и неспецифического характера повышения активности сывороточной амилазы. Даже при полном поперечном повреждении железы только у 65% пострадавших повышается уровень активности амилазы в крови. Повышение этой активности при отсутствии перито-неальных знаков не может служить показанием к эксплоративной лапаротомии. Повышенная активность амилазы в лаважной жидкости из полости брюшины чаще обнаруживается при повреждениях тонкой кишки, нежели поджелудочной железы. Приблизительно у 30% пациентов с гиперамилазе-мией нет значительной травмы поджелудочной железы. Обычная рентгенография органов живота может выявить исчезновение контуров большой поясничной мышцы или смещение желудка, но редко дает пользу для диагностики. Для распознавания таких скрытых повреждений в последние годы более полезной становится компьютерная томография. Другим возможным диагностическим приемом служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, когда есть подозрение на повреждение железы, но других рентгенологических находок нет.

Оперативное лечение. Простой ушиб поджелудочной железы без разрыва капсулы или протоков и без продолжающегося кровотечения не требует ушивания или хирургической обработки. При таких повреждениях к месту ушиба железы подводят отводной дренаж, выводящийся на поверхность по кратчайшему пути. 

Когда поджелудочная железа оказывается пересеченной левее брыжеечных сосудов, операцией выбора является резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией или без нее. При резекции хвоста железы ее культя обрезается с образованием подобия рыбьего рта. Пересеченный вирсунгов проток в оставшейся проксимальной части железы перевязывается тонким цельнотянутым нерассасывающимся шовным материалом типа пролена путем прошивания через ее толщу. Альтернативный подход заключается в применении автостеплера после того как проксимальнее будут перевязаны сосуды. Примерно у 25% пациентов, перенесших резекцию хвоста поджелудочной железы, развиваются внутрибрюшные абсцессы.

В том случае, если железа пересечена правее брыжеечных сосудов, производят наложение панкреатоеюноанастомоза между хвостом поджелудочной железы и Y-образной петлей по Ру, а культю проксимальной ее части ушивают. Такой анастомоз выполняют, используя непрерывные швы, накладывая их отступя примерно 1 см и в один ряд. Целесообразность такой операции состоит в том, что примерно у половины пациентов, у которых было резецировано 80% ткани поджелудочной железы, развивается гипергликемия, у половины из них требующая инсулинотерапии.

Лечение небольших повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки производится для каждого из органов соответствующим образом, однако плюс к этому выполняется проксимальный отвод типа дуоденальной «дивертикулизации» по Берне или выключение привратника с наложением гастроеюностомы. Панкреатодуоденальная резекция показана в редких случаях, за исключением тех, когда бывает размозжена головка поджелудочной железы или оказывается деваскуляризированным целый сегмент двенадцатиперстной кишки.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относят свищи панкреатических протоков; большинство из них закрывается в течение 1 мес. Таким пострадавшим бывает полезной нутритивная поддержка путем внутривенного введения соответствующих растворов, поскольку обеспечивает великолепный алиментарный и азотистый баланс без какой-либо стимуляции поджелудочной железы. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию. Формирование псевдокист в поджелудочной железе отмечается редко, если были осуществлены адекватная ревизия и обработка поврежденной железы. Существование свищей панкреатических протоков может приводить к образованию абсцессов в малом сальнике и род диафрагмой. Большинство пациентов, у которых развиваются такие абсцессы, обычно имеют сочетанные повреждения других органов пищеварения и селезенки.

Летальность. Летальность после колото-резаных повреждений поджелудочной железы составляет 5%, после огнестрельных — 22%, после тупой травмы — 19%.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка — это орган, который наиболее часто повреждается при закрытой травме живота: ее повреждения встречаются у каждого четвертого пострадавшего с повреждением органов живота в результате тупой травмы. Приблизительно у 30-40% таких пострадавших отмечается гипотония с уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. После травмы, пусть даже незначительной, при повреждении селезенки отмечают боль в животе, преимущественно в левом верхнем его квадранте, боль в левом плече и обморочное состояние, которые очень симптоматичны для такого повреждения. Подъем ножного конца кровати или надавливание в области левого подреберья могут в ряде случаев вызывать боль в левом надплечье. Обычно в процессе диагностики выявляются снижение гематокрита, лейкоцитоз более 15 • 10⁹кл/л, рентгенографическая картина перелома нижних ребер слева, смещения желудка, утрата на снимке контуров селезенки. Лапаро-центез и лаваж брюшной полости для диагностики в сомнительных случаях весьма полезны. Компьютерная томография теперь является предпочтительным диагностическим методом как у детей, так и у взрослых. Частота поздних (вторичных) разрывов селезенки на материале более чем 600 пострадавших составляет менее 1%.

Лечение. Из-за значительной частоты инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих после спленэктомии у детей и четко прослеженных, однако гораздо более редких у взрослых, хирургическое восстановление целостности* селезенки и неоперативные методы лечения в последние годы становятся все более популярными как в педиатрической, так и во взрослой практике. У детей на протяжении многих лет предпочтение чаще отдается неоперативным методам: 90% из них лечатся без хирургического вмешательства. Такая же тенденция, только в меньшей степени выраженная, имеет место и при травме селезенки у взрослых: у 31% пострадавших наблюдения и консервативного лечения недостаточно и требуется операция в связи с продолжающимся кровотечением.

Если выбран оперативный метод лечения, то остановка кровотечения из поврежденной селезенки может быть достигнута местным применением гемостатических препаратов, наложением швов или резекцией деваскуля-ризированного участка. Противопоказаниями к применению органосохра-няющих методов служат нестабильность общего состояния пострадавшего, разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, обширное повреждение сосудов в области ее ворот или невозможность достижения гемо-стаза в месте разрыва.

Рациональным подходом к решению проблемы является сохранение селезенки при тщательном анализе всех обстоятельств во время операции У конкретного пострадавшего. Методы ведения пациентов могут заключаться в следующем: 1) неприменении лечебных воздействий при некро-воточащих разрывах капсулы, 2) местном применении микрофибриллярного коллагена или других гемостатических препаратов по поводу небольших разрывов с минимальным кровотечением, 3) ушивании разрывов при .более обширных повреждениях, 4) резекции участков селезенки, не захватывающих ее ворот. Противопоказаниями к сохранению органа являются: 1) нестабильное общее состояние пациента, связанное с тяжелыми сочетанными повреждениями, 2) разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, 3) обширные повреждения сосудов в области ее ворот, 4) невозможность остановки кровотечения из разрыва. Относительные противопоказания включают значительное загрязнение брюшинной полости из-за сочетанного повреждения кишечника и разрыва болезненно измененной селезенки.

После спленэктомии у детей многие авторы настаивают на пенициллиновой профилактике, пока ребенку не исполнится 5 лет, а некоторые рекомендуют ее продление до подросткового возраста. Также после спленэктомии рекомендуется вакцинация против пневмококков и Н. influenza. При малейшем повышении температуры пациенты, у которых была удалена селезенка, нуждаются в раннем и как можно более пристальном внимании со  стороны врача. Летальность после спленэктомии зависит в первую очередь от наличия других повреждений при сочетанной травме, от механизма повреждения, возраста пострадавшего и признаков шока в момент госпитализации. В среднем она составляет около 10%.

ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА

Диагностика. Боль в животе наблюдается примерно у 60% пострадавших и боль в спине — у 25%. Иногда пальпируется болезненная припухлость, а также определяется притупление перкуторного звука по фланкам живота. Через несколько часов после травмы по фланкам и со стороны спины может отмечаться симптом Грей—Тернера (Grey—Turner), но он не является ключевым в постановке правильного диагноза. Наличие переломов костей таза, выявляемых на рентгенограмме, косвенно указывает на возможность забрюшинной гематомы. Другим признаком может служить исчезновение тени большой поясничной мышцы.

Лечение. В зависимости от возникающих проблем забрюшинное пространство условно делят на три области. Область I — верхняя центральная, которую необходимо осматривать у пострадавших с тупой травмой или проникающей раной живота. Область II — правый и левый фланки. Ее ревизию проводят только у пострадавших с проникающей раной, но не у пациентов с тупой травмой, у которых предоперационная рентгенография не выявляет существенных повреждений почек. Если необходимо осмотреть фасцию Геро-ты (почечную фасцию. — Прим. перев.), со стороны срединной линии осматривают почечную артерию и вену. Область III — тазовая, и эта гематома не открывается, если нет основательного подозрения на повреждения крупных сосудов, к которым может подойти хирург. При крупных тазовых гематомах, недоступных для точных хирургических манипуляций, для остановки кровотечения используют введение крупных тазовых тампонов или послеоперационную селективную ангиографию с эмболизацией сосудов. 

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Инфраренальная часть нижней полой вены — наиболее подверженная травме и наиболее часто повреждаемая часть сосуда. Большинство ее повреждений возникает в результате проникающих ранений.

Диагностика. При проникающей ране с повреждением нижней полой вены обычно оказываются поврежденными другие забрюшинные сосудистые структуры или внутренние органы живота, в связи с чем вопрос о том, нужна ли операция, практически не возникает.

Лечение. У пострадавших с продолжающимся к моменту операции кровотечением летальность достигает 80%, тогда как при выполнении тампонады она составляет лишь 15-20%. Доступ к нижней полой вене осуществляется путем отведения медиально правых отделов ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Если имеются множественные раны нижней полой вены, требующие сложного ушива-ния, или если пострадавший находится в состоянии глубокой гипотонии, может быть выполнена Инфраренальная перевязка вены. Перевязку выше почечных вен, однако, делать нельзя. Подходом к ушиванию ран нижней полой вены на участке, расположенном позади печени, может служить использование чреспредсердного сосудистого шунта, как это уже было описано в рубрике, посвященной ранам печени.

Осложнения и летальность. Иногда после ушивания раны нижней полой вены возникает тромбоз подвздошных и бедренных вен. Летальность у пострадавших со сходными боковыми ранами нижней полой вены в одной серии составила 11%, но при ранении более чем одного сосуда умерли 67% пострадавших.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Большинство повреждений матки — следствие проникающих ран, ни одного случая разрыва неувеличенной матки при тупой травме не зарегистрировано. Разрыв беременной матки вследствие тупой травмы живота редко, но случается. Наиболее частой причиной гибели плода при автомобильных катастрофах является гибель матери. Поэтому ранняя диагностика и лечение разрыва матки у матери — необходимое условие выживания плода.

Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

Гематома в толще прямой мышцы живота располагается ниже пупка в 80% случаев. Чтобы отличить эту гематому от интраперитонеальных уплотнений, пострадавшего следует попросить поднять руки, преодолевая сопротивление врача, который их держит: уплотнение должно исчезнуть, если оно находится внутрибрюшинно, и остаться таким же, если оно расположено в брюшной стенке.