38. Травматические повреждения почек. Клиника, диагностика, лечение

Тупая травма почек встречается более часто, чем проникающие ранения. Быстрое уменьшение скорости, как, например, удар с последующим падением (инерционные повреждения), может вызывать повреждения почечных сосудов. У таких пациентов отмечают макро- или микрогематурию. Точный диагноз ставится по экскреторной урографии или КТ-обследованию. КГ брюшной полости — один из самых важных методов диагностики, который дает не только точное изображение структур почек, но и позволяет выяснить состояние других органов брюшной полости. Пациенты с ушибом почек и ранениями без истечения мочи могут лечиться консервативно. При недостаточно точном изображении почек при КТ-сканировании и артерио-графии показано хирургическое лечение с максимально бережным отношением к почечной паренхиме. При массивной травме органа Нефрэктомия является жизненно необходимой операцией. Большинство травм почек подлежат консервативному лечению.

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Назовите три наиболее частые причины закрытого повреждения почки.

Дорожно-транспортные происшествия, падения и спортивные травмы.

2. Какую часть от общего числа повреждений почки среди населения составляют закрытые повреждения почки?

Установлено, что 60-90 % от общего числа повреждений почки составляют закрытые повреждения почки.

3. Какие характерные клинические признаки определяются при травме почки?

 Характерные признаки травмы поясничной области (т. е. перелом ребра, кровоподтек в поясничной области)

• Макрогематурия

• Микрогематурия и систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.

4. Требуется ли взрослым пациентам с микроскопической гематурией и закрытой травмой живота выполнение радиологических исследований мочевыводящих путей?

Нет. У взрослых пациентов с микроскопической гематурией, не имеющих признаков других сопутствующих повреждений, при стабильных жизненно важных показателях урологическое обследование не требуется. Больным с микроскопической гематурией и шоком или с другими сопутствующими повреждениями требуется госпитализация и проведение радиографического исследования, состоящего из внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ) органов в проекции живота. Во многих травматологических центрах абдоминальная КТ вытеснила ВВУ и является методом выбора при первичном обследовании, так как этот метод более чувствителен при выявлении травмы почки, а также позволяет определить повреждения других органов брюшной полости.

5. Аналогичны ли показания к выполнению урологического обследования у детей?

Детям моложе 16 лет, вне зависимости от степени гематурии, следует выполнить радиографическое исследование.

6. Почему показания к проведению урологического обследования расширены у детей?

Риск травмы почек у детей больше, чем у взрослых. Они менее защищены, более мобильны и имеют относительно большие размеры по сравнению с почками взрослых. У детей также большая вероятность наличия врожденной аномалии.

7. Имеется ли связь между степенью гематурии и тяжестью повреждения почки?

Нет. У пациентов с ушибом почки может быть макрогематурия, тогда как при отрыве почечной ножки гематурия наблюдается не всегда.

8. Как выполнять ВВУ при травме?

Пациентов, у которых нет шока, доставляют в рентгенологическое отделение, где выполняют ВВУ с высокой дозой контрастного препарата и одновременной нефрото-мографией. Такой подход позволяет адекватно визуализировать почки у 90 % пациентов. Пациентам, которых нельзя транспортировать из отделения интенсивной терапии, назначают болюсное введение контрастного вещества внутривенно (-2,2 мл/кг массы тела, максимум 150 мл), после этого выполняют серию рентгенограмм в проекции живота на 1; 5 и 10 мин.

9. Какова цель выполнения ВВУ?

Цель выполнения ВВУ при травме заключается в определении степени распространения поражения почки (для выбора правильного режима лечения) и состояния функции обеих почек. 

10. Что называют легким повреждением почки?

Легкие повреждения почки встречаются в 90 % всех случаев травм почки. К ним относят сотрясение почки и неглубокие разрывы, ограниченные корой почки.

11. Как лечить пациентов с легкими повреждениями почки?

Пациентов с легкими повреждениями и макрогематурией госпитализируют, им назначают постельный режим до тех пор, пока не нормализуются показатели мочи. Больным с микроскопической гематурией и нормальными показателями ВВУ дальнейшего обследования не требуется.

12. Что такое тяжелые повреждения почки?

Тяжелые повреждения почки можно разделить на повреждения почечной ножки и другие повреждения. Тяжелые разрывы почки проходят через кортикомедуллярное соединение. Если затронута полостная система почки, может наблюдаться экстрава-зация мочи. Множественные тяжелые разрывы приводят к размозжению почки. К повреждениям почечной ножки относят разрывы либо окклюзию сегментарных или главных сосудистых образований.

13. Как лечить пациентов с тяжелыми повреждениями почки?

Рекомендации по лечению больных с тяжелой закрытой травмой почки противоречивы. Большинству стабильных (нешоковых) пациентов с тяжелыми повреждениями почки выполняют КТ для более точного определения тяжести повреждения. Им проводят инфузионную терапию и назначают постельный режим до тех пор, пока не нормализуются показатели мочи. При этом контролируют жизненно важные показатели, которые могут указать на продолжающееся кровотечение. При необходимости выполняют переливание крови, назначают антибиотики широкого спектра действия. Больным с сосудистой нестабильностью, которая сохраняется, несмотря на адекватные реанимационные мероприятия, показано хирургическое вмешательство.