Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

«58	Глава IV
артериальное давление; при	его повышении вводят3—6 мл 0,5%

раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния либо операцию откладывают.

Анестезия. Операцию выполняют под местной анестезией новокаином (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% раствора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в проведении операции должен участвовать анестезиолог, который проводит умеренную управляемую гипотонию.

Головной конец операционного стола приподнимают на15 °. Голову больного укладывают на мягкий подголовник(например, круг из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 — 10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутри-

ушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней

•стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомендуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой проход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней

инижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выполнять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного разреза.

При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под-

•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хря- щевого и костного отделов слухового прохода, верхнезаднюю — в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от

•фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения анестезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи

ивсе последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хирург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержатель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии воронкодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью.

Инструментарий. В идеально оснащенной операционной должны

•быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина

иэлектрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тон-

кую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см, с наружным диаметром сечения0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 размера) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под углом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров; отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом 15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изогнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы (желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогнутые под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент для закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки;

Операции при заболеваниях уха 15»

188. Варианты и этапы

перемещения задней ножки.

а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор» стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хряща (тефлона).

линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной раковины; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иглодержатель с иглой для наложения кожного шва.

Техника выполнения начального этапа операции— тимпанотомии-и

Обнажения стремени. Разрез кожи слухового прохода проводят по его задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от 11 до 6 ча сов для п равого уха и от 1 до 6 часов для левого. В нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, повозляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут, Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распато- ром-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по. всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива-

460

Глава IV

ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы. «Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с - по мощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную полость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови ,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежелательно.

Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицевосо нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ложек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого устанавливают подвижность стремени и других слуховых косточек легкой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги отосклероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состояние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна преддверия и т. д.

•Мобилизация стремени

Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], - хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратковременности эффекта у большинства больных. В плановом порядке

•она показана при небольшой фиксации стремени(о чем можно судить по костно-воздушному интервалу до20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости(но не глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание

.(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно судить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реанкилоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между суставными поверхностями наковальни и стремени(рис. 187, б). В случае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава (рис. 187,в).

Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное положение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизируют глоточное устье слуховой трубы в течение5 дней 3% раствором эфедрина.

Операции при заболеваниях уха

161

Передняя крурэктомия и перемещение задней ножки

Начало применению передней крурэктомии положилFowler [Fowler, 1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отосклероза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов отосклероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций нише окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна, чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топо-

графоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапедэктомия.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив операционные находки и наметив ход выполнения этой операции, хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозрение на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный перелом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием (рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его основанию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю -пе реднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки

в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в ответ на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую или хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальнестременное сочленение.

Стапедэктомия и стапедопластика

Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном или почти полном удалении стремени(по частям, реже целиком), закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стремени протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия преддверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно использовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный трансплантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверхностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто-

11 Атлас оперативной оториноларингологии

162	Глава IV	Операции при заболеваниях уха	163

189. Варианты операции с использованием задней ножки.

а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемещение задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой -под поркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.

190. Удаление ножек стремени и подготовка ложа для венозного трансплантата.

а — г — этапы операции.

191.Пластмассовое стекло с измерительной насечкой и вена, продетая череа иглу.

192.Забор хряща ушной раковины.

193.

Этапы удаления основания стремени.

а — перфорация и перелом основания; б — Удаление заднего отдела основания; в — преддверие открыто (оставлен передний полюс); г — преддверие закрывают веной.

1Г

164 'Глава IV

тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбинированные протезы.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стремени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отделяют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени(рис. 190, а), затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и передняя; ножки извлекают щипцами или отсосом(рис. 190,6). После этого рассека ют слизистую оболочку н а основан ии стремени (рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 —

2 мм (рис. 190, г).	Затем измеряют	расстояние	между	основанием и
л ен ти кул я рн ы м	от р о стк ом и л и	дл и н н ой	н ожк ой	н а ков а л ьн и
(рис. 191).

На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный протез опускают в изотонический раствор хлорида натр, ия хирург

продолжает	манипуляции внутри уха. Тонкой	иглой путем	нежного
ц а рап ани я	п о кости дел а ют отв е рсти е в	осн ов а н ии	стрем ен и

(рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючками. Осколки и все части стремени извлекают наружу(рис. 193, б). При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как правило, поражен отосклерозом в неактивной стадии(рис. 195, в). Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму(меньше продуктов метаболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, слизистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеноснымисо судами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интенсивным кровотечением.

После удаления основания стремени преддверие быстро закрывают венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов(рис. 194) или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некроза наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни осторожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток. Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую

165

Операции при заболеваниях уха

194.Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б,

в— варианты соединения хряща с наковальней.

195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с использованием вены (2).

196.Варианты тефлоновых и металлических протезов.

а— тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно- вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о губкой (Шукнехта).

Глава IV			167
166			Операции при заболеваниях уха
предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196).
Затем дугу протеза сдавливают инструментом.
Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность
позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции
подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани,
которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с
барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение
дистальной части наковальни.		ножек стремени получила название
Стапедопластика с	помощью
«метод интерпозиции	стремени	по Портманну» [Portmann, 1958].
Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая
должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития
в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па
вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для про-
филактики смещения головки стремени, если суставная сумка ра-
зорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают
фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания
стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожи-
лого возраста является фактором, способствующим быстрому расса-
сыванию ножки.
Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым проте-
зом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за
опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца на-
ковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной -про
волоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, ве-
ной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддве-
рие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики.			197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме ото-
Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функ-			склероза.
ционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в			1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и
			бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.
литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при опре-
деленных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого
нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за			Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции,
счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной
облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция тех-			когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования,
нически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабли-			можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную
вания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют бо-			сумку (рис. 200).
ры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах'/2 осно-
вания и более, можно ограничиться установлением протеза в			Реоперации и осложнения
открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия			Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в
полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации,
а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной.			дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса,
Заслуживает внимания операция под названием«физиологическая			сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоя-
стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожи-			тельности избранного варианта. Если исходить из необходимости сни-
лие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочлене-			жения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеопера-
ния с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения			ционный период, а не только получения эффекта па операционном
наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха.			столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее
Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.			выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые
			для предупреждения осложнений.

168

Глава IV

Реоперации показаны при регрессе слуха по кондуктивному типу '(тимпанальные осложнения и неудачи операции) и при лабиринтных осложнениях. Регресс кондуктивной тугоухости может быть обусловлен некрозом наковальни, смещением или анкилозом протеза (рис. 201, 202), реоссификацией окна преддверия и. тд. Он может наблюдаться в различные сроки после операции, но чаще отмечается в 1-й год. Повторные операции обычно приводят к улучшению слуха.

Следует помнить, что число улитковых осложнений при повторных операциях увеличивается примерно в3 раза по сравнению с первичными, поэтому число реопераций должно быть ограничено, а при активной стадии болезни у молодых больных оправдана лишь однократная реоперация.

При реопераций выясняют причину нарушения звукопроведепия и восстанавливают цепь косточек. После удаления протеза по возможности наименее травматично вскрывают преддверие, затем закрывают его веной и на нее устанавливают протез. В данной ситуации лучше применить протез из костной или хрящевой ткани. Хрящ целесообразнее использовать при дефекте наковальни, когда протез, изготовленный из него, подводят к рукоятке молоточка или к остатку длинной ножки наковальни(см. рис. 202). Если обнаружена повторная облитерация окна преддверия, то необходимо максимально удалить кость и расширить окно преддверия, тщательно удалить всю костную пыль из его ниши и насколько возможно широкоот крыть преддверие, закрыв затем его веной. При достаточно широкой нише окна и широком вскрытии преддверия лучшим будет протез из хряща, но при узкой нише можно установить тефлоновый протез или, лучше, протез из аллогенного реберного хряща, достаточно жесткого, чтобы обеспечить надежную трансмиссию звуков при -ис тончении его до размеров тефлонового стержня. При повторных операциях необходимо особенно бережно относиться к слизистой оболочке во избежание повторного рубцевания. Иссекать рубцы следует ножницами, а не щипцами.

Регресс кондуктивной тугоухости после неудачной фенестрацип лабиринта можно устранить также операцией па стремени. Из лабиринтных осложнений наиболее часто встречается фистула лабиринта. Подозревать ее можно при«флюктуации» слуха, сопровождающейся усилением шума в ушах и головокружением, а также при однократном (или повторяющихся) приступе головокружения. Чаще она возникает при использовании протезов из эксплантатов, желатиновой губки, а также установке длинного протеза. В этих случаях фистулы располагаются центрально, под протезом (рис. 203). Краевые фистулы образуются при недостаточной отсепаровке мукопериоста перед укладкой тканевого трансплантата(вены) на преддверие независимо от того, какой протез используют— тканевый или синтетический.

При подозрении на фистулу лабиринта требуется срочная операция с ревизией окна преддверия. Хирургическая тактика при фисту-

Операции при заболеваниях уха	169

198. Варианты стапедопластики (а, б) с применением тефлонового протеза по поршневой методике.

лах двоякая. Можно ограничиться освежением ее краев и прикрытием новой тканью или осторожно отсепаровать рубцово-измененныи трансплантат и уложить вену, а на нее— хрящевой протез. Первый вариант целесообразнее применять при небольшой тугоухости(особенно сопровождающейся рекрутированием), а также при «погибшей» улитковой функции, когда нет вестибулярных расстройств и нет подозрения на провалившиеся костные осколки. Второй вариант применяют с целью улучшения слуха, если определяется кондуктивный тип тугоухости (чтобы создать надежное закрытие преддверия), или для избавления от головокружений при провалившихся оскол-

199. Варианты стапедопластшш (а, б) с
применением тефлонового протеза	^
при его установке на вену.

170

Глава IV

ках. В настоящее время тяжелая сенсоневральная глухота наблюдается, по данным многих авторов, у 0,2—4%, а по нашим данным — у 0,2% всех больных после первичных операций и 0,6у —1% после повторных. Общий процент хороших результатов современных опе-

раций со временем снижается до90—95 в зависимости от сроков исследования и формы отосклероза.

Фенестрация лабиринта

Фенестрация горизонтального полукружного канала показана тем больным отосклерозом, которым нельзя произвести операцию на стремени, т. е. когда обнаруживаются весьма неблагоприятные анатомические варианты или тяжелые патологические изменения, например при массивной облитерации окна преддверия очагами отосклероза (особенно в активной стадии) или при прохождении лицевого нерва, лишенного костного канала, над стременем. Правда, нам всегда удавалось выполнить операцию на стремени даже в таких случаях.

В случаях же массивного отосклероза часто пороги звуковоговос приятия настолько высоки, что фенестрация лабиринта не может быть эффективной. В настоящее время эта операция имеет крайне ограниченное применение при отосклерозе— в случаях повторного костного зарагцения окна преддверия у лиц молодого возраста -с об литерирующей формой отосклероза в активной стадии и уровнем слуха при костно-тканевом звукопроведении не выше20 дБ. Эта операция показана главным образом при врожденной аномалии среднего уха, при персистирующей стапедиальной артерии. Следует помнить, что при этой операции полностью закрыть костыо-воздуш- ный интервал удается нечасто, обычно остается интервал в 10— 15 дБ.

Перед операцией сбривают волосы вокруг уха на расстоянии 5— 7 см, остальные волосы закалывают или закрывают медицинской шапочкой; слуховой проход очищают от серы. Накануне на ночь больной получает седативный или снотворный препарат, утром — еще раз седативный, а за 30 мин до начала операции— инъекцию промедола, пипольфена и атропина. Операцию проводят, применяя общее (но можно и местное) обезболивание. Удобен внутриушной разрез (рис. 204, а) с дополнительными передним и задним разрезами, поперечно направленными к основному(рис. 204, б). Обнажают костную поверхность сосцевидного отростка, задней и верхней

стенок слухового прохода. С помощью боров вскрывают антрум и клеточную систему сосцевидного отростка. Антрум и адитус расширяют вплоть до обнажения наковальни и головки молоточка (рис. 205, а). Костный мостик слухового прохода снимают и сглаживают шпору (рис. 205,6). Наковальне-стременное сочленение рассека ют, на ковальню уда ляют, головку молоточка скусы ва ют (рис. 206, а). После этого находят костную ампулу горизонтального

Операции при заболеваниях уха

171

200. Удаление стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы.

а, б — этапы операции.

201. Возможные причины послеоперационных неудач.

а — нормальное положение протеза; б — неправильная	установка протеза- в —
укороченный протез; г — удлиненный протез с образованиемw фистулыА - л '— не
кроз наковальни.	* '

17?	Глава IV

полукружного канала. Меатальный лоскут освобождают ножницами или скальпелем от подкожной клетчатки.

Далее операцию продолжают под микроскопом. Костную капсулу полукружного капали истончают бором до«синевы» и просвечавающей полоски перепончатого лабиринта(рис. 206,6). Полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Далее может быть применена двоякая тактика. При использовании первой кпереди и сзади от указанной полоски бором проводят две бороздки до эндоста, которые затем соединяют вверху и внпзу (рис. 207). с помощью крючков и игл удаляют всю пластинку над перепончатой частью (рис. 207,3;. Этот вид вскрытия полукружного канала носит название купуло-техники по Лемперту.

При применении техники фенестрапии после равно мерного истончения кости капсулы полукружного канала по частям извлекают фрагменты кости для формирования достаточного отверстия

(рис. 207,2).

Участок кости вокруг фистулы очищают от костной ,пыли осторожно протирают ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком. Фистулу закрывают подготовленным меатальным лоскутом(см. рис. 207). Целесообразно сначала прикрыть фистулу большой полоской тонкого венозного трансплантата, интимой обращенного в сторону перилимфатического пространства. Лоскут по окружности фистулы расправляют и -при давливают тампоном (над фистулой манипуляции должны быть крайне осторожными). Мастоидальная полость и слуховой проход - за крывают тампоном, слегка пропитанным маслом с примесью неототоксического антибиотика. Накладывают швы на кожу и повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные и антигистаминные средства и препараты, угнетающие вестибулярную возбудимость. Через 7 дней тампон полностью из-

влекают, а затем полость при перевязках инсуффлируют сухиман тибиотиком. Больных выписывают обычно через15—20 дней в зависимости от места жительства и особенностей послеоперационного течения.

Реоперации после сренестрации горизонтального полукружного канала

Регресс слуха после фенестрации горизонтального полукружного -ка нала обусловлен, как правило, несостоятельностью фистулы (костным или мощным фиброзным заращением). В таких случаях возможно проведение слухулучшающей стапедопластики внутриушным подходом. Обезболивание — местная анестезия. Разрез кожи проводят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии0,5—0,7 см от барабанного кольца, продолжая его кзади и кверху по медиальной стенке (рис. 208). Разрез не должен проходить через фистулу, он должен быть кпереди от нее. Затем лоскут отсепаровывают и

Операции при заболеваниях уха

173

202. Варианты пластики стремени при повторной операции в СВЯЗЕ с некрозом наковальни.

производят стапедэктомию (см. выше), как обычно при отосклерозе. Стапедопластика имеет свои особенности ввиду отсутствия наковальни. Лучше применять протез из аутохряща(козелка или ушной раковины), форма и размеры которого варьируют в зависимости от того, куда подводят наружный конец хряща— под рукоятку, шейку молоточка или под барабанную перепонку. Внутренний конец его конусообразно сужен до0,6—0,7 мм. Один из вариантов установки такого протеза представлен на рис. 205, б.

Во избежание западения лоскута в верхнезаднем отделе и с целью увеличения барабанной полости мы всегда укладываем дополнительно один — два кусочка хряща на область канала лицевого нерва (рис. 208,6, в); можно использовать также фрагменты кортикальной кости. После этого меатотимпанальный лоскут возвращают в исход-

203. Возникновение фистулы лабиринта.

174	Глава IV

204. Разрез (а) и обнажение кортикальной кости сосцевидного отростка (б).

1 — линия разреза; 2 — дополнительные поперечные разрезы; 3 — откинутая кпереди кожа слухового прохода; 4 — обнаженная кость.

ное положение и герметически закрывают барабанную полость. На линию разреза укладывают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с антибиотиками. Послеоперационное лечение такое же, как и после обычной стапедобластики. Некоторые хирурги применяют проволочный протез с жировой клетчаткой [Sheehy, 1963] для протезирования стремени после неудачной фенестрации полукружного канала (рис. 208, д).

205. Вскрытие антрума и клеточной системы
сосцевидного отпостка Гя\ *	ч^идаию отростка (а) с уда-
лением костного мостика (б).

1 - головка молоточка; 2 - наковальня; 3 - барабанная струна.

Операции при заболеваниях уха	173

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА

Дренирование эндолимфатического пространства

Показания: приступы системного головокружения, флюктуирующая тугоухость, наличие вестибулярного и кохлеарного гидропса лабиринта. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Техника операции состоит в следующем. В заушной области производят разрез мягких тканей до периоста, отступя 0,8 см от заушной складки, начиная его на уровне прикрепления ушной раковины и заканчивая у верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепаровывают над периостом, накладывают ранорасширитель, затем выкраивают и отсепаровывают свободный периостальный лоскут размером1,5Х Х1)5 см, который фиксируют между двумя предметными стеклами или в специальном зажиме и сохраняют до конца операции.

Затем производят тщательную отсепаровку мягких тканей кпереди до обнажения гребня и далее к задней стенке наружного слухового прохода на расстояние до 0,5 см, а также частично нижней стенки наружного слухового прохода, чтобы четко можно было установить уровень его нижней костной стенки. Кзади мягкие ткани отсепаровывают на расстояние до 3 см от задней стенки наружного слухового прохода, книзу обнажают среднюю треть сосцевидного отростка. Для оптимальной фиксации краев раны и свободной манипуляции борами накладывают два ранорасширителя во взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 209).

Трепанацию сосцевидного отростка проводят борами, при этом основными ориентирами в областиplanum mastoideum являются: в вертикальной плоскости — средняя линия, делящая вдоль заднюю костную стенку слухового прохода пополам, впереди — наружный край задней стенки костного слухового прохода; ориентирами заднего края трепанационной раны служат в начале операции расстояние в2,5 см от края задней стенки слухового прохода, затем передняя стенка сигмовидного синуса, которая просвечивает через истонченную кость. Кость снимают вначале большим бором, при продвижении вглубь операционную полость конусовидно суживают, диаметр боров уменьшают.

На глубине 0,5—1 см появляется синеватое просвечивание синуса (рис. 210). Обнажать его не следует. Передняя стенка синуса является важным ориентиром; продвигаясь вглубь рядом с этой стенкой, не следует отступать от нее более чем на 0,8 см, так как впереди (в задней стенке наружного слухового прохода) лежит канал лицевого нерва. После обнажения твердой мозговой оболочки алмазным бором, который минимально травмирует ее, следует удалять кость на 1 см кпереди от синуса, при этом снимают значительную часть стенки эндолимфатпческой ямки, следовательно, обнажается стенка эндолимфатического мешка (см. рис. 210).