Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

110

Глава IV

репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной перепонки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуляций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотимпанальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.

Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), используют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченно-

го разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скальпель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произвести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухового прохода как бы в продолжение верхнего(направление — вниз кпереди).

Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост сplanum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а затем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.

В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а также санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной.

1.Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично

сверхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз ное кольцо, а снять с него только наружный покров.

2.Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический

раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной перепонки.

Операции при заболеваниях уха	111
Местная анестезия	134.
	при интрамеатальном
подходе.
	135.

Этапы интрамеатального подхода.

а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — бара банная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кости.

134

3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно выкроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине.

Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в антрум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки.

В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле(рис. 140, а), а затем просверливают отверстие в аттик или антрум (рис. 140,6).

Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный разрез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать

несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте

112	Глава IV	Операции при заболеваниях уха

136.Малый эндауральный разрез.

137.Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.

фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недостаточного питания, так как пересекаются магистральные сосуды. Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к потере времени и большой кровоточивости операционного поля.

При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариантот сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.

138.Большой эндауральный разрез.

а™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,

139.Варианты кожных меатальных лоскутов.

а— начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего лоскута; г — двух лоскутов.

При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от* сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают подкожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и частично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди. Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют за счет истончения задней стенки.

Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабанйой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурикулярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на-

8 Атлас оперативной оториноларингологии

114

Глава IV

140.Контрольная аттико- и адитотомия.

а— истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2).

дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор барабанной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить большой массив костной ткани над стременем(рис. 141, а, б), либо применить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный.

В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших

пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осуществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеатальный разрез, а затем заушный.

Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят разрез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.

Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Эксплораторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показаниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.

Операции при заболеваниях уха	115

141.Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.

а— задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости,

который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.

Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет - отсе парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасширителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнительных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе- с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе

lie

Глава IV

142.Ретроаурикулярный подход.

а— разрез кожи; б — взятие фасциального трансплантата; в — расширение слухового прохода за счет задней стенки; г — начало антротомии.

слухового прохода обычно тонкая и не будет прикрывать операционное поле.

Можно использовать и другой, более рациональный прием: после расширения заднего костного отдела слухового прохода(рис. 143, в) кожу рассекают полукруглым разрезом и подшивают к ушнойра ковине (рис. 143, г). Внутренний меатальный лоскут (цельный или на ножке) затем выслаивают узким распатором вместе с остатком

•барабанной перепопки в заднем отделе и частично в нижнем, а при ееобходимости и в верхнем. Вопрос о выделении остатков барабан-

Операции при заболеваниях уха

117

t43. Разрез кожи слухового прохода при заушном подходе.

а, б — П-образный кожный лоскут; в, г — языкообразный лоскут: 1 — линия разреза, 2 — откинутый кпереди лоскут, 3 — подшитый лоскут, 4 — участок удаленной кости задней стенки слухового прохода.

ной перепонки и фиброзного кольца в переднем отделе или об их деэпителизации решает хирург в процессе операции и в зависимости главным образом от способа укладки трансплантата (см. ниже).

При заушном подходе важное значение имеет подготовка и укладка внутреннего тимпанального лоскута. Уложенную фасцию, под которой «протез» иногда установлен непрочно, нужно очень осторожно прикрыть (хотя бы по краю) остатками барабанной перепонки или выкроенным меатотимпанальным лоскутом. Этот лоскут не должен смещаться при укладке кожи наружного отдела слухового прохода | «кожистой трубки»). В связи с этим фасциальный трансплантат

Должен быть надежно закрыт по краям кожным эпителием и для фиксации даже прикрыт небольшими резиновыми полосками, а затем

its

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

119

уже через воронку можно расправлять кожу наружного отдела -слу хового прохода, плотно придавливая ее ватными шариками к костным стенкам во избежание возникновения гематомы.

При хронических экссудативных гнойных и негнойных средних отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максимально сохранить латеральную стенку аттика. Эндауральный разрез целесообразен при дефектах барабанной перепонки в ненатянутой части и ограниченном воспалении в аттике(рис. 144), интрамеатальный — при «сухих» и серозных средних отитах с ограниченным дефектом барабанной перепонки, а также для выполнения манипуляций в задних отделах полости.

Хирургический подход выбирает хирург индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для максимального сохранения костного барабанного кольца, столь важного при формировании барабанной полости. При аттикотомии латеральная стенка может быть реконструирована с помощью фрагмента хрящевой ткани (рис. 145), тонкой костной пластинки или силастика. Для предупреждения их смещения в барабанную полость нужно либо«уплощать» бором прилегающую часть костного слухового прохода, либо делать на нем зарубки. Можно также выкраивать периосталышй лоскут на ножке и смещать дополнительно к фасции на область дефекта аттика.

Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпанотомии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального -от дела почти всегда требуется удаление костного навеса над стременем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход.

Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологический очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциальном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко измененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпаносклероз, костная фиксация косточек, холестеатома.

Рубцовая ткань может быть в виде перемычек(тонких п эластичных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную -по лость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При перфоративных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное удаление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела наковальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

120	Операции при заболеваниях уха	121
	Глава IV

145. Реконструкция наружной стенки аттика.

а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция.

146. Анатомические элементы барабанной полости.

1 — верхняя связка наковальни- 2 — вепхняя папча и.л,^л™„								„
отросток	молоточка; 4 -		рукоятка		молоточка? ? ,1 ™лот011к			а: 3 — короткий
барабанной		перепонки;	7	-промонторийГ!		- ниша о^на		улит^Г?' 6 ~ к р а й
нощка наковальни; 10 — наковальне-стременное							сочленяй?-	М; 9 ~ Длинная
стременной		мышцы; 12	-	барабанная струна13			- кан1л	личРрПгГ сУхож™в
задняя	связка наковальни;			15 —	короткая	ножка	наковальни? ?R HfipBa; 14 ~
ризонтальыого полукружного канала					ножка наковальни, 16 — ампула го-

147.Фациальный и тимпанальный карманы.

а — вид со стороны слухового прохода; б — вид на разрезе; 1 — фациальный карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв, б — стременная мышца, 6 — основание стремени.

148. Рубцовые тяжи вокруг стремени.

1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва.

122				Глава IV	при заболеваниях уха	123
					диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и
					адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку,
					а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой обо-
					лочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слу-
					ховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в
					аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из - ба
					рабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка,
					промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесооб-
					разно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеопе-
					рационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если нож-
					ки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что вос-
					становление цепи звукопроведения путем установления фрагмента
					между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно
					из-за его смещения. К тому же технически легче установить жест-
					кую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-
					довку.
					При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует
					•углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-
					•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в об-
					ласти устья слуховой трубы также должно быть самое бережное от-
					ношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку
149. Фиброз	барабанной		полости. а —		от
отделение	барабанной		перепонки
фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой
ткани и	отслойка	остатков		барабанной	150. Резекция головки молоточка.
перепонки	от	промонтория; в		—
освобождение стремени от рубцовой ткани.

круг	стремени.	Иногда	при
перфоративных		отитах	остатки
барабанной перепонки также плотно
сращены с медиальной стенкой, а
далее	вся	полость	заполнена

рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149).

Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается - ин тенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопроведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по15—20° и более; местно можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,

151.Препарирование ниши окна улитки.

а — иссечение	рубцовой	ткани; б—
иссечение грануляций: 1 —		ниша окна

улитки, 2 — вторичная мембрана.

12S.

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой трубы.

а — удаление рубцовой ткани; б — выкраивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — костный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.

рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке(можно прижать его полоской силастика).

После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиальной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Целесообразно уложить их на основание стремени, между окнами лабиринта, на мыс и около устья слуховой трубы(рис. 153). Удержанию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутреннюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверхностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования воздухоносной полости. Силастик подлежит удалению через3—4 мес; более длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой оболочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колюмелла.

155.

Пересадка большого фрагмента слизистой оболочки после удаления эпидермальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улитки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление грануляций из области окна преддверия.

образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая оболочка даже при«сухих» средних отитах редко выглядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с выраженным плотным подэпителиалъным слоем(при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими включениями, а при мукозных отитах— резко утолщенной, подушкообразной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем(при надавливании податливая).

Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранениюслизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкообразная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

«26

Глава IV

Операции при заболеваниях уха 127

данным

гистологических

исследований, особенно

богаты

слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать(рис.

154), чтобы

не

лишать

всю медиальную стенку

эпителиального

покрова.

Отечная

слизистая

оболочка

может

блокировать

анатомически узкие пространства, например вокруг стремени и

наковальни,

в

области

барабанного

соустья, адитуса.

В

узких

пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, ее

надо сохранить хотя бы на небольшом участке, например вокруг

стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование

воздушного пространства сопряжено с необходимостью расширения

узких пространств.

157. Удаление тимпаносклеротических

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой

оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскокле-

бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

точный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию

эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших зад-

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-

них дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный

покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки

незаднем отделе барабанной полости(рецидивирующая). Последнее

как бы переходит на мыс(миграция). Мы полагаем, что эпидерми-

наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке,

зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является

адитуса и большом дефекте наружной стенки атти. Сказанное

продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта

свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости.

'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии

необходимо динамическое наблюдение за больными в течение - дли

тельного времени (не менее 2

лет) из-за возможности роста холе-

•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возме-

стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким рас-

патором, вокруг стремени и из карманов— конхотомом (рис. 156).

Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда

вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они

затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной -це

почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки

молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после

этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка

слизистой

оболочки,

поэтому

более

целесообразно

резецировать

головку

молоточка

и

удалить

наковальню. Бляшки

вокруг стремени

(рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступ-

ности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии.

Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. На-

блюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате

недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие

разрастания рубцовой ткани или оссификации.

158. Костная фиксация слуховых косточек.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным кон-

а - до мобилизации ; б - после мобилизации . 1

™™

4aC

KTao

тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика,

костных сращений наковальни и молоточка со

o ^

удалить

наковальню

и .т п.

Рецидив

холестеатомы

в послеопераци-

стенками аттика, -ластика после удаления костных

-

онном периоде

возникает

по

двум

причинам: вследствие

неполного

депозитов.

удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате