Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

Глава

51.

Схема реконструкции наружного и среднего уха при врожденных пороках его развития.

1 — вновь сформированный наружный слухо-

вой проход; 2 — барабанная полость- 3 — стремя; 4 _ а ллоп ротез ; 5 — круг лое окно - 6 — трансплантат слизистой оболочки- 7 _ соеди

нительнотканный трансплантат; 8 — кожный

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

53.

Схема заместительной кожной пластики.

а — разметка оволосенного и сво-

бодного от волос кожных лоскутов; б — перемещение оволосен-

ного кожного лоскута на место бакенбарды: 1 — оволосенный кожный лоскут на ножке, 2 — свободный от волос кожный лос-

кут перед ушной раковиной(отсутствие бакенбарды).

57

t^t//ff

52.Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

-а а н к . л о з а , 2 _

^

язычной кости по средней линии шеи, они плотноэластичной консистенции, подвижны и интимно с помощью эпителиального хода спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает их смещение кверху при глотании. При больших размерах кисты отмечается флюктуация. Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У ряда детей боковые кисты шеи сочетаются с другими врожденными аномалиями: врожденными околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа. Встречаются свищевые ходы, свободно открывающиеся на поверхности шеи. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последующем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через который на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода.

Из всех существующих методов лечения свищей и кист ЛОР-ор- ганов и шеи (рис. 54) наиболее рациональным является хирургический. Однако несмотря на многообразие предложенных методик -хи рургии данной патологии, процент рецидивов достаточно высок(33— бо"). Операцию чаще проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением0,1% раствора адреналина.

. При удалении срединной кисты шеи делают поперечный разрез кожи в области наибольшего выбухания кисты, отсепаровывают и отодвигают мышцы, рассекают фасцию, выделяют кисту (рис. 55). Срединная киста шеи обнаруживается после рассечения поверхностной фасции и имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсепаровке тканей. Она содержит тягучий слизистый секрет, иногда казеозную массу и даже волосы. Задневерхняя часть ее обычно трудно отделяется от подлежащих тканей, так как отсюда отходит тяж, соединяющий кисту с подъязычной костью. Он часто имеет множество мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости, и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который находится, как правило, над кистой, он может быть спаян с ней по-

средством рубцов, что требует для предупреждения разрыва кисты более широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой.

58

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

59

54.

Срединный свищ шеи.

С целью тщательного удаления множественных свищей и тончайших ответвлений для предупреждения рецидивов целесообразно произвести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех случаях предусматривается обязательное иссечение свищевого тяжа, подлежащего полной экстирпации. Перед операцией в свищевой ход вводят различные окрашивающие вещества (1% водный раствор мегиленового синего, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.), а также быстротвердеющую пластмассу, производят фистулографию. Однако и эти способы не обеспечивают достаточного заполнения всех мельчайших ответвлений свищевого хода.

Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации.

Он может быть овальным — при свищах, открывающихся у тел» подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на уровне подъязычной кости, и продольным — при свищах, расположенных низко (иногда до уровня яремной ямки).

Свищевое отверстие отделяют от кожи, отсепаровывают свищевой тяж, который затем тупо отслаивают от окружающих тканей (рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается, и возможно его разветвление. Во всех случаях необходимо иссечь тело подъязычной кости в виде клина, поскольку при неполном удалении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы.

При выделении полного срединного свища, заканчивающегося в области слепого отверстия языка, для предотвращения его отрыва из-за малых размеров операционного поля производят клиновидную резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию

55. Операция при срединной кисте шеи.

56.

Иссечение срединного свища шеи. а — выделенный свищевой тяж; б — определение натяжения свищевого тяжа в ебласти слепого отверстия; в — подъязычная кость.

60

Глава II

заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложенными на надкостницу и на кожу.

При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных -со судов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода.

Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило, ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может -пре дупредить последующие рецидивы.

3ГЛАВА

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто, икак правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями(рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмешательства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи

(рис. 58 и 59).

Гематома носовой перегородки

Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с одной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носат затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение давления в полости носа.

Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез(рис. 60). Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют.

Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частично или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.

Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом поступают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-

Глава

живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в порядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наружного носа.

Боковая травма наружного носа

В зависимости от силы удара различают: 1) переломы костей наружного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не требуют лечения; 2) односторонний перелом с характерным углублением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей

•без перелома (рис. 63); 3) раздельный перелом носового навеса (рис. 64), при этом смещается только носовой навес, а сама пирамида наружного носа и кончик носа остаются на месте; 4) перелом костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается в сторону, противоположную месту приложения удара.

Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже ^5ез него в свежих случаях вправление легко осуществляется давлевием на нос в противоположную его сдвигу еторону(рис. 65); при

.этом часто слышен характерный треск, оторый свидетельствует о вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки помогает вправить смещенную кость(рис. 66). Иногда можно фик-

•сировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря (рис. 67). Более прочная фиксация обеспечивается наложением гипсовой повязки.

Перелом и вывих четырехугольного хряща

Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име-

•ет характерный вид (рис. 68). Может образоваться гематома и даже абсцесс носовой перегородки.

Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остановить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать гематому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, если произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспа-

лительных явлений при наличии искривления показана резекция

.деформированной части носовой перегородки.

Смещение носа в переднезаднем направлении

(Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происходит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание и расширение корня носа(рис. 69 и 70). Глубжележащая носовая

•перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происходит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

58.Наружный нос поело ушиваниж рваной

57.Рваная рана наружного носа. раны.

кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка-носа не ломается, а перемещается вдоль швов.

При ударе в костную часть наружного носа у детей может наступить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий носовые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизистой оболочки (рис. 71).

Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа влечет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перегородки (рис. 72). При сильном ударе по наружному носу в переднезаднем направлении наступает раздавливание носа; при этом образуется много костных и хрящевых фрагментов. Эта травма — как бь» совокупность всех предыдущих (рис. 73).

59. Рубец в области наружного нос			60. Вскрытие абсцесса носовой пере-
после	ушивания	размозженн	городки.
раны.

64

61.Почти полный отрыв части наружного носа.

€3- Разъединение носовой кости без перелома (у детей).

Глава

62. Оторванная часть наружного носа уложена на место и фиксирована швами.

64.Перелом костей носа со смещением.

Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправление более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление корня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей.

Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым (1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса(рис. 74).

При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удержат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация костей в установленном положении обязательна. Для этого полость носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, пропитанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков. Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружаться снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефлоновые пластинки размещают соответственно с каждой сторонына ружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

65

расстоянии 1—2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая перегородку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подложив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром (рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают.

При раздавливании носа вследствие образования большого количества фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих

случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым вправлением костей.

Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области

Прямой удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные повреждения.

1.Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и перпендикулярную пластинку решетчатой кости.

2.Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и сме щается в сторону, противоположную удару.

3.Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной плас тинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь ко на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки лобных пазух.

	65. Выправление бокового смещения 66.
Выправление бокового смещения на-
наружного носа.	ружного носа с помощью подъемни-

ка.

5 Атлас оперативной оториноларингологии

66

Глава III

Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание черепа, которое может быть повреждено.

Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа можно применить следующую операцию.

Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове - по лукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см вглубь от края волос (рис. 76).

Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть место перелома.

Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, оттолкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77).

Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, лобных пазух и ситовидной пластинки(рис. 78). Если пластинка травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным эпидермальным лоскутом.

Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных костных отломков с помощью швов (рис. 79).

Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на волосяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает гемостаз.

Носовая ликворея травматической этиологии

Травматическая носовая ликворея является следствием перелома -си товидной пластинки или задней стенки лобной пазухи— так называемых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жидкости может наблюдаться и после некоторых ринологических и нейрохирургических операций.

Лечение. Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при

чины и места перелома.	'.
При наличии, кроме перелома	ситовидной пластинки повреждения

мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмоидальный подход, который состоит из ряда довольно сложных этапов.

67

•Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

€7. Фиксация	наружного		носа	68. Вывих хрящевой части носовой
				после
выправления	с	помощью		перегородки.
				ленты

липкого пластыря.

Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой кости (по Киллиану) (рис. 80).

Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и надкостницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верхней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следует щадить слезно-носовой канал (рис. 81).

Третий этап. Обнажение решетчатой кости в области носолоб- но-челюстного шва (рис. 82).

69. Переднезаднее смещение носа.

\

Носовые кости вклинились меж-	70. Седловидный нос после передне-
ДУ отростками верхней челюсти.
	заднего смещения.

68	Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени	69
	Глава HI

71. Разъединение носовых костей и	72. Переднезаднее смещение наружно-	75. Вдавленный нос. После репози-	76. Полулунный разрез кожи по
перелом носовой перегородки.	го носа с деформацией перегородки	ции вдавленных костей наружно-	фронтальному скальпу.
	и перелом наружного края носовых	го носа их фиксируют с помощью
	костей.	прочной нити, проведенной че-
		рез основание наружного носа.

		77. Репозиция запавших костей на-	78. Отслойка сращений на орбиталь-
73. Переднезаднее смещение наруж-	74. Вправление перелома носовых	ружного носа с помощью распа-	ной стенке.
		тора.
ного носа («расплющенный нос»).	костей с помощью элеватора, вве-
	денного в полость носа.

70

Глава III

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

71

80. Трансэтмоидальный путь. Разрез
79. Фиксация вправленной спинки носа	кожи по Киллиану.
у переносицы с помощью нити или

проволочки.

Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протяжении.

Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта. Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Межклеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия ложкой слизистой оболочки.

Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным дерматомом берут лоскут кожи размером2X2 см. С этой же целью можно использовать широкую фасцию бедра.

Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины носа.

Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару».

81. Обнажение кости в области внут-	82. Вскрытие передних клеток ре-
реннего угла глаза.	шетчатого лабиринта.

Травмы придаточных пазух

носа

Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с повреждениями других частей лица. В мирное время травмы придаточных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и наносятся чаще тупыми предметами.

Лечение. Если травмы придаточных пазух сочетаются с повреждениями кожи лица, то производят первичную обработку раны по такому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-

83. Рваная рана ушной раковины и 84. На рваную рану наложены швы, в

слухового прохеда. слуховой проход введена трубка из мягкой резины для предотвращения рубцового

сужения.

72

Глава111

85. Отгематома. 86. Вскрытие отгематомы и выскабливание секвестрированного хряща.

са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разницей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответствующем разделе.

ТРАВМЫ УХА

В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особенно ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюда-

ют травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого черепа.

Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный или даже полный отрыв ее.

Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лечение обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быстрое заживление.

При размозженной ране ушной раковины(рис. 83) основным правилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей. При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

73

87.	на резаную
Наложение швов		-
гортаноглотки.	Введен

сопищеводный зонд для питания.

88.

Рана гортаноглотки ушита послойно.

ушной раковины. При одновременном повреждении наружного слухового прохода

его следует туго затампонировать или ввести в него мягкую резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84).

Частичный отрыв ушной раковины

Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это приводит к желаемому результату и позволяет избежать трудных пластических операций впоследствии.

Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев сочетаются с повреждением височной кости(перелом чешуи или пирамидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся на этих травмах.

Отгематома

Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящницей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это

74

Глава III

багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не нарушается.

Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола, отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскабливают некротические ткани (рис. 86).

ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с ранением гортани, языка, щеки и т. д.

Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют, то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во время драки и т. д.

При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреждением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щитовидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перстневидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фрагментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже— в результате воспалительных явлений.

Больной с травмой гортани(открытой или закрытой) подлежит немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь должны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, введенных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки (рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— 5 дней носопищеводный зонд.

При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов (дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного ушивания раны основной задачей является борьба с возможным воспалением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стенозом.

4ГЛАВА

Операции при заболеваниях уха

ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ

Антромастои дотоми я

Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфильтрационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочтительнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию проводят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина.

Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины, затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сосцевидного отростка не следует допускать распространения анестетика в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия, так как это может вызвать временный парез лицевого нерва.

Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от заушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной раковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89). После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по показаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку наружного слухового прохода не отсепаровывают.

После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосцевидного отростка. Основной задачей первого этапа операции является вскрытие антрума, который располагается, как правило, под височной линией на уровне верхней стенки наружного слухового прохода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5— 2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Воячека .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочте-

ние должно быть отдано трепанации борами как более точному и более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода височной линией в указанной области .проекции антрума