Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

384

Глава VII

409.Гемангиома у входа в нос.

а — до лечения; б — через 4 лед после криогенного воздействия.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я г о р т-а н ным криоаппликатором. Прибор применяют при небольших новообразованиях в гортаноглотке и в гортани, на замораживание которых требуется экспозиция до 2 мин. Следует учесть, что np.i более длительной работе прибора возможно его отключение. Прибор можно использовать для замораживания остатков папиллом после их иссечения. Методика криовоздействия аналогична указанной в разделе «Заболевания гортани».

Криовоздействие при опухолях уха

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с - раз личными наконечниками и криораспылителями.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о а п- D л и к а т о р о м. Для криовоздействия на опухоль ушной раковины

инаружного слухового прохода подбирают наконечник, примерно

•соответствующий ее размерам. Предварительно охлажденный нако нечник аппликатора фиксируют на опухоли и осуществляют замораяшвание под визуальным контролем(рис. 408). Если опухоль пол ностью прорастает мочку уха, целесообразно использовать методику встречного замораживания. При опухолевом процессе в среднем ухе применяют экстраауральный подход. .

Существуют две методики криовоздействия: в одних случаях опухоль подвергают лекальному замораживанию и стремятся удалить

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

385

410. Гемангиома боковой стенки

глотки.

а— до лечения; б — через 5 нед после криогенного воздействия.

взамороженном виде единым блоком(если это не удается, то производят удаление опухоли фрагментарно, замораживая отдельные ее

участки), в других ограничиваются замораживанием опухоли с целью ее деструкции.

Проведение повторных сеансов криовоздействия можно осуществлять через заушную рану (при открытом ее ведении), а также че-! рез наружный слуховой проход. Замораживание опухоли в барабан-1 ной полости следует производить с осторожностью во избежание вес-' тибулярной реакции.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о-р а с пылителем. Орошение хладоагентом используют преимущественно при опухолях наружного .ухаЗамораживание осуществляют под визуальным контролем.

После оттаивания опухоль всегда становится отечной и приобретает более насыщенную, чем до операции, окраску. В зависимости от локализации процесса выраженность набухания опухоли различна, Так, в полости носа и уха отечность выражена меньше, чем в глотке и гортани.

Через сутки опухоль покрывается тонким некротическим налетом желтовато-серого цвета, который в последующие дни становится более толстым. Отторжение некротических масс происходит через10— 30 сут. Характерно, что чем глубже промораживают ткань, тем продолжительнее период отторжения некротических масс. Процесс завершается образованием нежного депигментированного рубца. На рис. 409 и 410 показаны результаты криодеструкции гемангиомы носа и глотки.

Следует отметить, что процесс отторжения некротических масс не сопровождается кровотечением даже у больных с сосудистыми но-

25 Атлас оперативной оториноларингологии

386

Глава VII

вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани, реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после оттаивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного носа нередко сопровождается отеком лица и .векНаиболее распространенный отек наблюдается при локальном замораживании опухоли в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выраженном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные средства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду.

Криооперация не нарушает общее состояние больного, температура тела в течение1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после операции обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта, глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают жидкую пищу.

Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возникающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфекцию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями локальное замораживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ» ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Многолетний клинический опыт применения локального замораживания

в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и -ща дящим методом лечения при различных патологических процессах уха, носа и горла.

8ГЛАВА

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ НОСА

В данном разделе представлены операции, направленные на восстановление нарушенных функций носа, главным образом адекватного дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некоторые из них. Более детально ринопластические операции описаны в соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хитров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965; Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.].

Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и может быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых деформаций, а также с дефектом стенок.

Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные этапы пластики при них могут быть использованы при довольнораз нообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и

ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей ножке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например, операция Валличека при сужении входа в носовую полость (рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно часто используют для пластики кончика или крыла носа(рис. 412) либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При больших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба (рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику филатовским стеблем.

В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются травматические деформации носа и носовой перегородки. В одних случаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи-

25*

388	Глава VIII

411.

Устранение	рубцового	сужения
входа в левую половину носа, а —
линии разрезов; б — иссечение рубцов
по краю носового отверстия, отсечение
крыла носа, формирование полулунного
лоскута; в —	лоскутом закрывают	ра-
невую поверхность на месте крыла носа,
которое перемещают на место лоскута
и фиксируют к краям раны; г •—
результат операции.

стая	резекция		последней	и
вместе	с	остеотомией
репозицией костей носа. При
этом	можно		использовать
наружные	разрезы,		например

птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их стенок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естественные пути, а во втором— к изменению голоса, а нередко и нарушению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

389

413. Пластика дефекта в костнохрящевом отделе носа щечными и лобными лоскутами на питающих ножках.

а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отделение щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области -де фекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.

412. Пластика дефекта крыла носа щечным лоскутом.

а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута.

патологии, в той или иной степени страдают все или большинство функций.

В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вызываемых различными этиологическими и патогенетическими факторами, необходимо применение восстановительных операций различного вида. Для систематизации этих операций можно использовать предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение определенных групп, структурных изменений, требующих различных оперативных вмешательств.

Все стойкие патологические изменения мы делим следующим -об разом.

I.Стенозы (атрезии).

1.Хронические рубцовые или конгломератные:

а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, трахеальные;

390	Глава VIII	Восстановительная хирургия ЛОР-органов	391

414.Устранение деформации костно-хрящевого отдела.

а— разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение имплантатов.

415.Исправление костно-хрящевой деформации носа.

а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части носовой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в — иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка кожи от костно-хрящевого отдела; д н е — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репозиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка.

392	Глава VIII	Восстановительная хирургия ЛОР-органов	393

416.Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при трахеомаляции.

а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи! в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована швами; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны.

б) распространенные.

2.Дистрофические.

3.Паралитические.

4.Дислокационные. II. Дефекты.

1.Передней стенки (ларинготрахеостома).

2.Боковых стенок.

3.Задней стенки.

4.Множественные или субтотальные.

III. Комбинированные повреждения (стенозы и дефекты)'. IV. Сочетанные повреждения органов шеи.

Всоответствии с этой классификацией мы и дадим описание операций, предусматривающих восстановление структуры и функций гортани и трахеи.

417.Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.

а— стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет; в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в боковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи и мышцам шеи.

Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи

Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется иссечение тканей, деформирующих и суживающих его(рубцы, инфильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндоили экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определенной протяженности предпочтительным является экстраларингеальный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок формирования просвета. Таким образом, основной операцией является ларинготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем, поскольку она описана в другом разделе. После операции необходимо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной слизистой оболочкой либо аутоили аллогенным трансплантатом. По окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специаль-

ным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материалов).

394

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

395

418.Хордэктомия (способ Боктейна).

а— обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссечение, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.

419.

Аритенохордэктомия.

а — линии разрезов по нижнему краю -желу дочковой и голосовой складок и у основания черпаловидного хряща; б — на дне раны виден черпаловидный хрящ, который подлежит иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в

— вид гортанной полости после операции.

420.

Окончатая резекция пластины щитовидного хряща, аритеноидэктомия и хордопексия.

а — фенестрация правой пластины щитовидного хряща; б — дезартикуляция и удаление черпаловидного хряща; в — наложение швов на эластический конус

мышцу в проекции голосовой складки; г — фиксация швов к мышцам шеи.

Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, стенозах

Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^ зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ, применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные образования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением кра-

ев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и подвижна.

При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечномна правлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное.

Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,,

396 Глава VIII

то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссечение хрящевых конгломератов, репозиция хряща ,и как правило, мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правильном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией[Юни-

на А. И., 1973].

Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолщение с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстнееидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссекают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с- со седних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным), а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных

рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами [Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к перихондрию.

При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят -ис сечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника которой описана в разделе «Паралитические стенозы».

П о д с к л а д о ч н ы е и т р а х е а л ь н ы е с т е н о з ы. Н е с м о т р я на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболочкой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, нижний угол которой должен быть опущен на1,5—2 см ниже сужения. Для формирования просвета, восстановленного во время операции, вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической канюлей.

Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием распространения процесса по продолжению, наблюдаются изолированные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локализующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец. Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального анастомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981).

Распространенные стенозы. При распространенных стенозах процесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею, поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых при стенозах той или иной локализации.

Восстановительная хирургия ЛОР-органов		397
_	д.--------------------------— --«-*** yuuvv\J\J	J.X-'O.AJ.JUJll I

421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной).

398	Глава VIII

2.		стомы		кояшо-подкожным
Пластика	на		с
лоскутом		ножке		хрящевым-		им
плантатом.
а — окаймляющий стому разрез и формирование
лоскута	с	предварительно			вживленным
имплантатом хряща (пунктир); б — внутренние
края раны,	повернутые		кожей	в	просвет,
сшиты кетгутом; по бокам стомы видны имплан-
тированные ранее хрящи с целью укрепления
боковых стенок;		в — линия		швов	после
пластики.

Операции при стенозах дистрофического происхождения

Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размягчением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличенной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы при этом возникают в результате западения передней или боковых стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разработанную нами, по укреплению передней стенки хрящевым импланта-

том (рис. 416).

При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль -бо ковых стенок трахеи с фиксацией их к последним(рис. 417). Размеры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность участка размягчения стенки.

Операции при стенозах паралитической этиологии

Наиболее распространенными методами хирургического лечения таких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418). аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

399

423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова).

а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вырезается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается, лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху, фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фиксируется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличивается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным лоскутом.

пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией

(рис. 420).

При аритеноидэктомии по Рети(1922) производят вычленение черпаловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслойки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дугообразный разрез под основанием черпаловидного хряща.

Операции при дислокационных стенозах

Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов полого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут

400

С

Глава VIII

424.

Пластика фарингоэзофагостомы с одновременным устранением тубулярного сужения глотки и пищевода (способ Юниной).

а — надсекаются верхний и нижний углы фарингоэзофагостомы. Пунктиром представлены силуэт глотки и пищевода; б — форма образовавшегося дефекта и окаймляющий его разрез с формированием кожно-подкожного лоскута у края фарингоэзофагостомы; в — создание внутреннего слоя в области дефекта из кож- но-подкожного лоскута; рана закрывается обычно натяжением краев либо -до полнительным кожным лоскутом.

быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъязычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее поперечном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором— трахеоларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов до свободного сближения.

Операции при дефектах стенок гортани и трахеи

Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи

Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из наиболее распространенных является способ Бокштейна— трехслойного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

401

425.Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова).

а— формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен

суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения, образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты : АБВ — в верхний, ГДЕ —• в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны.

необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иногда со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового или верхнебокового края стомы(рис. 422). Способ разработан в

отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику.

26 Атлас оперативной оториноларингологии

Восстановительная хирургия ЛОР-органов	403

426 . Операция формирования глоточно-пищеводной трубки ( способ Юниной ) . а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки(2), формирование лоскута по старому рубцу(биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от материнской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на 180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глотке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец трубки сшивают с краями эзофагостомы.

427. Формирование наружного слухового прохода (способ Лозанова).

а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и- про должением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов;

б— лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода;

г— дефект закрыт натяжением краев.

428. Пластика частичных дефектов ушной раковины.

а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем. При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой.

Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи

Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превышает 7зПри более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют -ме тодику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли-

26*