Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

404	Глава VIII

рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по способу Хитрова.

Предложены и другие способы увеличения высоты боковых стенок путем использования дубликатуры прямоугольного кожного лоскута либо спирального лоскута по способу Проскурякова (1965).

Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи

При дефектах задней стенки гортани мы пользуемся пластикой кожным лоскутом по способу Хитрова(1963), при котором увеличивают высоту не только задней, но и боковой стенки(рис. 423) опрокидываемым лоскутом слизистой оболочки гортани либо мышечной лентой, которую проводят в тоннель от одной боковой стенки к другой между расслоенными листками слизистой оболочки гортани и глотки в области края дефекта. При этом увеличиваются объем мягких тканей задней стенки» ее высота и ригидность.

При дефектах задней стенки трахеи, соединяющих ее с глоткой или пищеводом, мы, в зависимости от размера дефекта, производим послойное ушивание краев расслоенной слизистой оболочки по краю отверстия (свища) со смещением линии швов на трахее и пищеводе по отношению друг к другу либо пластику дефекта трахеальной стенки кожным лоскутом на питающей ножке, иногда анастомозирование проксимального и дистального отрезков трахеи, также пищевода.

Операции при множественных или субтотальных дефектах

При этой патология дефекты устраняют либо последовательными операциями по созданию задней, боковых и, наконец, передней стенки из местных и опорной тканей, либо путем использования филатовского стебля, мигрируемого с места заготовки к дефекту. Мето-

дика формирования гортани из филатовского стебля описана в- мо нографии Ф. М.Хитрова (1963).

Операции при комбинированных поражениях

Восстановительные операции при комбинированных поражениях слагаются из вмешательств, направленных на восстановление просвета полого органа, т. е. устранение стеноза, и последовательной пластике дефектов стенок полых органов, выявляемых после создания стойкого адекватного просвета воздухоносного пути.

429. Операции при свернутой

ушной раковине.

а — е — способ Кручинского: а— линии формирования кожного лоскута в заушной области с продолжением на височную; б — лоскут отсепарован, вывернутая часть раковины отсечена, кроме питающей ножки; в, г — заготовка трансплантата и формирование противозавитка; д — фиксация расправленной раковины, сшивание

ее с хрящевым трансплантатом; е — фиксация кожного лоскута и проведение матрацных швов для создания рельефа; ж — и — вариант кожно-хрящевой пластики; ж — линия разреза, отсекающая свернутую часть раковины и продолжающаяся по передневерхней стенке слухового прохода, второй разрез соединяется с первым, формируя кожный лоскут; з — лоскут отслоен, раковина приподнята, фиксирована к надкостнице сосцевидного отростка и к краю кожной раны; и — кожный лоскут сшит с краями раны. Под лоскут во время операции или спустя 3— 4 нед имплантируется недостающая часть хряща. Формирование внутренней по-

верхности ушной раковины производится свободным расщепленным кожным -лос кутом, приживляемым в «биологическом кармане».

406

Глава VIII

Операции при сочетанных повреждениях органов шеи

При этой патологии сначала выполняют вмешательства, направленные на восстановление функции глотания, т. е. пищепроводных путей, а затем уже воздухопроводящих. При этом последовательно могут быть использованы многие из операций, описанных выше.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникновении рубцовой стриктуры(атрезии) или дефекта приводит к -на рушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидкости и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею, а при наличии стомы и к выхождению на кожу .шеиНередко при

нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие дыхания через естественные пути.

Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой.

Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих нарушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при дефектах стенок глотки и пищевода(фарингоэзофагостомы, трахео-

пищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика - фа рингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии, а также достаточно полно изложена в монографиях. ФМ. Хитрова (1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только операций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е. применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищеводных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике операции при патологических изменениях, обусловленных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой.

Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе атласа.

Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода

Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по

восстановительная хирургия ЛОР-органов

407

430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.

а _ шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б — зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4— положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность раковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — формирование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны свободным дермоэпидермальным трансплантатом.

ведению больного в послеоперационном периоде. На описании методики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные подлежат лечению в специализированной клинике.

408

Глава Vllf

Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.

Р а с ш и р е н и е п р о с в е т а к о н ц е н т р и ч е с к и с у ж е н н о й глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пластике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентрического сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебральной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходящимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя-

женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верхней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.

В о с с т а н о в л е н и е	г р у ш е в и д н ы х	с и н у с о в( с п о с о б
Хитрова). Пластическим	материалом служат кожно-подкожные

лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоскутов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противоположность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней челюсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с приращением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя-

жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычнойфа ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают сверху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением участков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти маленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания.

В о с с т а н о в л е н и е	р е т р о п е р с т н е в и д н о й	о б л а с т и
(способ Юниной). При	сращении задней стенки гортани	с глот-

кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные .путиДля нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-

Восстановительная хирургия ЛОР-органоа	409
дующем. Производят подподъязычную	фаринготомию, пересекают

ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаянные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделя-

ют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закрытия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке гортани. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов - за крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в случаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жидкости в дыхательные пути.

Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стенкам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного пространства.

Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные ,путиа иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищеводный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще

больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или - пи щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода - осу ществляют вмешательства различного типа в зависимости от структурных изменений с использованием как местных тканей, так и фплатовского стебля.

О п е р а ц и я п р и т у б у л я р н о м с у ж е н и и г л о т к и и п- и щ е в о д а с и с п о л ь з о в а н и е м м е с т н ы х т к а н.е йВ э т и х случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофагостомы используют два вида вмешательства. При наличии фарингоэзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно-

моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ является наиболее простым и доступным при комбинированной патологии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнгэктомию.

При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-

410

Глава VIII

гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы.

М е т о д и к а о п е р а ц и и п р и к о м б и н и р о в а н н о м ц и р- к у л я р н о - т у б у л я р н о м с у ж ен и и г л о т к и и п и щ е в о д.а Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глотки

и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Циркулярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в -на правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующего сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; находящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по средней линии по задней стенке.

При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Образованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения циркулярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике - рас ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобретает не продольное, а поперечное направление. После устранения

циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее.

М е т о д и к а о п е р а ц и и п р и а т р е з и и ш е й н о г о о т д е л а пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в несколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий(стом), а затем их соединение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

411

жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатовским стеблем.

Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраивают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозпруют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.

Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищеводной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата(при тотальной эзофагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную

форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.

Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лоскут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной формы. У питающей ножки сформированной кожной трубки располагается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и

верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные краяот верстия у ее конца сшивают с краямиU-образного лоскута и глот-

кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, через который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда можно погрузить в просвет пи щевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.

Третий этап операции производят через 14—15 дней после второго. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной принимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее результаты представлены на рис. 426.

412 Глава VII!

Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов)

Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устранения могут быть использованы две методики хирургического лечения — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны.

В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку трахеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают заднюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреждения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смещения линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.

При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпочтительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечивают хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окаймляющим дефект разрезом ,и препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стенку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают дефект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев трахеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища

(дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино- ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем закрывают дефект трахеальной стенки.

В о с с т а н о в л е н и е а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и х н а р -у шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено - из менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее частой причиной такой патологии являются фронтальные или фронтолатеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и подкожный отрыв гортани.

Нарушение функций обусловлено неправильным положением надгортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

413

ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (явным или скрытым) передних отделов гортани.

Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная рекоструктивная операция, предусматривающая восстановление нормального положения гортани или отдельных ее элементов на линии пересечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа сложным аутолоскутом.

В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юнина А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортанника

и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани -фор мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформированный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям.

Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, выкраивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плотности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо расположить и прикрепить надгортанник с углом наклона 45в—60° к горизонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правильное положение восстанавливается пластикой дефекта.

В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и смещается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато- мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж нормализуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА

В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшающие вмешательства представлены ранее.

414

Глава VIII

	431. Этапы двуслойной пластики	кожей (а—г).
	ретроаутикального дефекта

Встречающиеся в оториноларингологической практике структурные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, следовательно, для их устранения не могут быть предложены универсальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурахна ружного слухового прохода, особенно если эти изменения обусловлены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные варианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмырев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Бу-

риан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.].

Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, различной локализации, поэтому для их устранения применяют различные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничиваются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материалом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с фасциальным трансплантатом.

Наиболее распространен способ пластики наружного слухового прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у -пе редней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели используют несколько лоскутов, в том числе и свободные.

При утрате части ушной раковины в результате травмы или при микротии I—II степени применяют различные варианты местной и свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют филатовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут.

Одной из разновидностей микротииII степени является свернутое ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

415

тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед, ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху, ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих предложенных способов пластики приводим метод Кручинского (рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в косметическом отношении способ (рис. 429, е, ж).

При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты ушной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани используют аутоили аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной раков ины из кожи и хряща служит операция Конверса(1963) (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имеющейся, на использовании различных видов кожной пластики и- ру димента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза и середина надбровной дуги.

Вопрос о последовательности проведения косметической и -слух улучшающей операции, а также необходимости применения последней при одностороннем пороке развития уха различными авторами решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику формирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной раковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета

и другими симптомами, известными под названием синдрома I— II жаберных дуг.

Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта, который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие — двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду, что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефекта и состоянием местных тканей.