Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

	Операции при опухолях ЛОР-
306	органов
	Глава VI
	307

описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распро-	Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных
странении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и
черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то ста-	хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-
раются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с	явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-
ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязыч-	г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-
ной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым коль-	0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-
цом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послой-	тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введен-
ным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.	ным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной
Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает	раны.
полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-	Еще более сложную задачу приходится решать при попыткевос
сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, ког-	становить дыхание через естественные пути у больных, которым ра-
да нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный	цее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гор-
хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню язы-	тань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При
ка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобили-	формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии тра-
зации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрыва-	хею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю
ют глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость	стенку, начиная со второго— третьего полукольца. Выделить и мо-
от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз.	билизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции
По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевид-	в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэк-
ных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи.	томии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка
Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю	увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу пе-
первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой	редней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за
заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани	отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания
за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют ли-	трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с - по
нии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневид-	мощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и -бо
ного хряща и перстнечерпаловидные суставы.	ковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353—
При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь -пе	359).
чатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения	Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая же
	г
швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок	как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные резуль-
трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка.	таты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий,
Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней	в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а сле-
линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю	довательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие
и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и кор-	функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении
нем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться,	элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей).
поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу	После таких операций разделительная(защитная) функция гортани
мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостни-	восстанавливается у большинства больных в течение года после вме-
цей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются -до	шательства.
полнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Одна-	При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневид-
ко при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи,	ного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко
а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-	ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной
ность вмешательства.	функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтер-
По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко	натива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта
и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани	суживается настолько, что больной не может дышать без трахеото-
вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они	мической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта
на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоску-	глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность
та длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у	бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных
язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу— по-	путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-
ворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лос-	ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы,
кутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или	прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»
подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.

308

Глава VI

при опухолях ЛОР-органов

309

360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -

В

На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъязычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компенсации может длиться от нескольких месяцев до2—3 лет.

При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гортани после ее субтотального удаления связь оставшейся части(перстневидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нарушается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъязычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факторов этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязычной костью нарушается.

Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции является рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом.

Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом операции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заключение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампонируют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции производят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).

Полное удаление гортани

Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опухолях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэктомии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть

310	Глава VI

361.Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

При обширном поражении корня языка требуется дополнитьла рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъязычных нервов исключает возможность восстановления разделительной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообразования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении процесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

362.

Пластика ларингофарингостомы.

Операции при опухолях ЛОР-органов

311

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одноили двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) сключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия.

При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания.

атакже предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу. Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время

восновном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, поскольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность попадания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод применим при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пути от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возмож-

ность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх.

Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую производят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нужно для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.

Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет выполнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаляются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмотря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшест-

вует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предварительной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахеотомию, а спустя неделю при подтверждении диагноза— основную операцию.

Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Срединный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого разреза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхождение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъязычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло-

жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-

312

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

313

363.Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком

гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром обозначены линии разреза.

364.Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху. На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению автора позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный разрез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кожных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостатком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополнительного горизонтального разреза на2—3 см ниже верхушки языкообразного лоскута (В. Т. Пальчун).

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого— второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).

365. Варианты ушивания глотки.

а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой оболочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.

366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.

Глава VI

314 Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже(формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку (рис. 364).

Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо-

лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетного

шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не переходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365).

А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику наложения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов металлическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распространение опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разойдутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверхностные швы в других слоях тканей.

После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на кожу и введением дренажных трубок (рис. 366).

Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо дополнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.

•Операции при опухолях ЛОР-органов 315

Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распространяются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевидный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распространение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После ':резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3— 3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облучения, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.

Операции при метастазах рака гортани

Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта- „нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/- шает прогноз.

В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^- тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с метастазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Существуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: операция типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отношении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про- "тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи(подчелюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надключичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфатические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Удаляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.

Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов -ле чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию профилактической.

Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у многих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая

316

Глава VI

367.

Удаление клетчатки бокового отдела шеи и содержащихся в ней глубоких шейных лимфатических узлов без внутренней яремной вены и грудино-ключично- сосцевидной мышцы [Па-

чес А. И, 1974].

368.			ра-
Вид послеоперационной
ны после удаления клет-
чатки	бокового отдела		шеи
вместе	с содержащимися в
ней	глубокими	шейными
лимфатическими			узлами
[Пачес А. И., 1974].

317

ации при

*-эо».

-©бнажение над ключицей вну- ,,*пенней яремной вены и пере- * ее [Светлеков И. М., 1964].

370.

Внутренняя яремная , грудино-ключично-сосцевид- ная мышца, клетчатка бокового отдела шеи выделены снизу ж сзади отслоены от подлежащих тканей и приподняты кверху и кпереди[Светле-

ков И. М., 1964].

318

Глав,

опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфатических узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы , оцу холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов мы можем предположить на основании косвенных признаков(локализация, форма роста, гистологическая структура новообразования), В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в региояарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лимфонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфатические узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить выживаемость больных в2—3 раза, но производить его нужно по строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вестибулярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешательство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клетчатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические - узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя 2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-

эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи - и со держащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальнойсинькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но переносится больными значительно легче, чем операция по Крайлю.

Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков -ме тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тканей входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их оставляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гор-

тани (рис. 369—371).

При двусторонних метастазах операцию производят в два .этапа Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон может привести к тяжелому и опасному для жизни больного осложнению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя 2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и выключение второй внутренней яремной вены становится менее опасным. На благополучный исход одновременной двусторонней операции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно.

По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие коллатералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-

фперации при опухолях ЛОР-органов	319

371.

Единый блок удаляемых тка-Вей, в который включена гортань, выделенная снизу {Светлеков И. М., 1964].

ронней	Эту	операции
Крайлю.		операцию
нередко	приходится		-

изводить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях, когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного -опу холевого очага.

С большими трудностями встречаются хирурги при наличии ограниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудистонервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной артериями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению» артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внутренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих: сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки— приема,, предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как«раздевание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет избежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде

может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допустима резекция пораженного участка сосуда с последующим протезированием.

320	г	©перации при опухолях ЛОР-органов	321
	Глава VI

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РОТОГЛОТКИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Операции при опухолях ротоглотки

Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразований ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от - ха рактера новообразования, его локализации и распространенности.

Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее часто встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локализуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин, реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не представляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают ножницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новообразования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоаппликатором.

Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачественные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчитывать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнительных разрезов с целью увеличения доступа.

Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наружную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль. Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы уда-

ляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез

372.Этапы операции при опухоли миндалины.

а— линия разреза (обозначена пунктиром); б — отслоение миндалины

вместе с окружающими ее тканями; в — вид послеоперационной раны (схема).

сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от ''_- задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'- ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы - хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-4~ мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •' В блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и * вадняя небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают прошиванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции представлены на рис. 372.

Резекция задней стенки глотки по методу Погосова-Антонива

При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под наркозом. В качестве доступа используют -надили подъязычную фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка становится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения границ новообразования можно использовать операционный микроскоп.

Кроме определения распространенности опухоли по поверхности, очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некоторое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно -по лучить с помощью введения под предпозвоночную фасцию1% раствора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания новокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной степени свидетельствует о целости фасции.

Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см. Если после удаления опухоли хотя бы30% площади задней стенки глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно не производить. При обширных послеоперационных дефектах необходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке.

В этом случае возникает необходимость формирования боковойфа рингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуществляют через носопищеводный зонд.

Операция при поражении наружной поверхности черпалонадгортанной складки

При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации допустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибулярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо-

21 Атлас оперативной оториноларингологии

322

Глава VI

левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показания, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие.

Циркулярная резекция глотки с удалением гортани

Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В клинику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заключающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода.

Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязычной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикальным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двустворчатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, выполняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства.

После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею выводят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформированное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи.

Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и боковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, введенного через эзофагостому.

После такой операции необходима пластика, направленная на восстановление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на ножке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формируют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечного

лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода».

Операции при опухолях ЛОР-органов	323

373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным полным удалением гортани.

21'

324	Глава VI

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ

Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства

К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консервативному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формирования.

Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-

генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются снаружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой оболочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательства довольно трудно.

При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют врастанию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают повязку с мазью Вишневского.

Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации -ра невой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказалась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных

вжидком азоте до —196 °С.

Уоблученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после

гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и происходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику применяют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Следует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на глоточные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства.

Операции при опухолях ЛОР-органов	325

Хирургические методы закрытия дефектов глотки

Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы— восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание передней, а иногда и боковых стенок глотки(внутренней выстилки) и закрытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).

Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависитor величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют использованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвергаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и предшествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности.

При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весьма осторожно, придерживаясь определенной глубины.

Кожные лоскуты приходится поворачивать на90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окружающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов сужение просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, дефекта.

При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефекта; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой необходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состояние больного.

Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нарушение приема пищи. Одной из основных практических задач является определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее раковогопо ражения можно приступить к вмешательству, направленному на ликвидацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после