Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

266

Глава V

308.

Эндоларингеальная хордэктомия. а — вид на фронтальном разрезе; б вид при ларингоскопии.

309.Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника.

а— вид на фронтальном разрезе; б — на саггитальном.

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 267

310.

Положение иглы и направление укола при введении тефлоновой пасты.

а — вид на фронтальном разрезе; б — вид при ларингоскопии,

вестибулярной складки, не всегда удается. В таких случаях кисту отслаивают лишь с латеральной стороны и отсекают вместе со слизистой оболочкой вестибулярной складки(рис. 305), Особую осторожность нужно соблюдать при отсечении кисты у дна гортанного желудочка, чтобы не извлечь слизистую оболочку его нижней стенки (верхней поверхности голосовой складки). Такое осложнение операции может привести к рубцовой деформации голосовой складки, а следовательно, к стойкому нарушению голосовой функции. Если удается сблизить края раны, то на слизистую оболочку можно -на ложить швы. Операцию выполняют без предварительной трахеотомии.

Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного желудочка

Выпадение слизистой оболочки гортанного желудочка нередко -воз никает вследствие какого-то другого патологического процесса(опухоль, туберкулез, воспаление и др.), поэтому после установления причины выпадения главное внимание уделяют лечению основного заболевания. Консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспаления, может оказаться эффективным при преобладании отека слизистой оболочки и незначительном ее выпадении. Истинное выпадение слизистой оболочки гортанных желудочков плохо поддается консервативному лечению. Необходимо хирургическое вмешательство —

268

Глава V

311.

Подслизистая хордэктомия с одновременной резекцией черпаловидного хряща.

а — д — этапы операции.

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 269

312.

Вид расширителя просвета гортани, введенного после подслизистой хордэктомии и одновременной резекции черпаловидного хряща.

а — на сагиттальном разрезе; б — при ларингоскопии.

иссечение выпавшей в просвет гортани слизистой оболочки. Иссекать необходимо лишь выпавшую часть, не травмируя слизистую оболочку верхней поверхности голосовой складки (рис. 306).

Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии

Особый вид патологии гортани представляют дискератозы. Большинство из них относятся к предраковым состояниям(лейкоплакия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хирургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации. Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах.

Диффузная гиперплазия является показанием к деэпителизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение криогенному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическому исследованию.

Эндоларингеальная хордэктомия

Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом

270

Глава V

поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью. Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде резекции свободной части надгортанника допустимо при ограниченной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника.

Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эндоларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэктомию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением 5Х под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверхности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухоли минимум на0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез вышеголосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссуры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать, слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором отслаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажи-

мом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой: связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпаловидного хряща отсекают.

При повышенной кровоточивости послеоперационной раны применяют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температурой (—196 °С), экспозиция 20—30 с.

Восстановление голосовой функции при одностороннем некомпенсированном параличе гортани

Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с - по мощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту.

Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односторонние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нарушение подвижности голосовой складки после операций по поводу опухолевого или других патологических процессов данной локализации.

Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера-

Лперации при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 271

цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Считают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблюдения за функциональным состоянием голосовой складки и коррекцией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболиванием, можно провести вмешательство под наркозом.

Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и - вы давливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосновения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и -у ла терального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больного лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых деформаций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму.

При выполнении данной операции нужно придерживаться следующего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом произвести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать деформацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводимой пасты. В среднем оно составляет0,5—0,6 мл. Максимальное ее количество не превышает 1 мл.

Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на 2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной, отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при

г

глотании. Отек может распространиться на область черпаловидны хрящей и вызвать стеноз гортани.

Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани

Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортанис развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое распространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наружного подхода.

Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффективной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-

272

Глава V

313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.

а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосового отростка черпаловидного хряща и части его тела.

Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.

При прямой ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области новокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхностиго лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и -вы деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой(часть эластического конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$

314.

Введение в просвет гортани теф-

лоновой	или селаксановой	трубочки
для	предупреждения	иссечения
голосовых	складок после

рубцов или врожденной мембраны Мессерклингеру (этапы операции).

зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции довольно сложный: трудно выделить

атрофированную	голосовую	мышцу	и	голосовую , несвязку
травмировав слизистую оболочку.

Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают

18 Атлас оперативной оториноларингологии

274

Глава V

.ко второму этапу операции— аритеноидэктомии. Такая последовательность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-

.зано с повышенной кровоточивостью.

Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставление мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.

Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-

.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосовому отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.

После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного -воз действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.

Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расширител я п ро св ета г орта н и, кото ры й фи кси рую т, ка к п ока за н о на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.

Удаление врожденной мембраны

Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и операций рубцовых сращений.

Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предупредить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца(рис. 313) эндола-

рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с помощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находится в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследствие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрицательно сказывается на голосовой функции.

6

ГЛАВА

Операции при опухолях ЛОР-органов

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '

В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гортани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление; 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирургического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли

и независимо от стадии заболевания производили полное удаление органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преимуществом которых является сохранение функции гортани при равной с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хирургическом лечении больных будет занимать незначительное место,

Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит отсо стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени от квалификации хирургов-отоларингологов.

В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивается еще одно хирургическое направление— реконструктивные операции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша-

тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало отличаются от ларингэктомии.

Хордэктомия

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффективных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-

1 В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухолях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально(см. раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях, требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями подхода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию, ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.

18»

275

276	Глава VI	"Операции при опухолях ЛОР-органов	277

ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.

Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше выполнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокойное дыхание в течение2—3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневидного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного разреза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно выполнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том, и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.

Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневидную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию(рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ(рис. 316). Рассечение представляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножницами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время— ультразвуковым ножом.

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко

•определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения границ новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, переходят к следующему этапу операции.

Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от -ко миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслоение позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внимание на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).

После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли(отсечение пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) отслаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез

315. Коникотомия.	316. Тиреотомия.
по дну гортанного желудочка,	прижимаясь к

вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, полностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь . Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеждаются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макропрепарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операционного микроскопа . Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии , производят следующее вмешательство. Производят три разреза : задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можн о сблизить без натяжения тканей ) то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).

В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов. U,Ь Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов(см. раздел «Пластические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).

278

Глава VI

врации

279

317.

Отслоение голосовой складки вместе с надхрящницей. 318.

Отсечение пораженной голосовой складки. 319.

Наложение швов на

слизистую оболочку после хордэктомии.

320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.

Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накладывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовыми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел-

ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахеотомическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель широкая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики.

Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых— кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюдали. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-

чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизитаорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампонируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длинных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю поверхность шеи через верхний угол операционной раны(рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после

операции тампон извлекают через рот под контролем непрямойла рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться подкожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее герметичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с наличием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов.

Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких

280

Глава VI

тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления, в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и довольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания возможны у больных, которым до операции проводили облучение.

В более позднем послеоперационном периоде(через 2—3 нед) может начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не удалось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Кубатко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Однако возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пластики. Излюбленная локализация грануляций— передняя комиссура. Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоставили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходимо направлять на гистологическое исследование. После удаления таких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.

Боковая резекция гортани

Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусматривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой операции являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ.

Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хордэктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахеотомию. До этого момента операцию выполняют под местным - обез боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия может быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенного с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневидпой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот разрез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специальных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с

281

|?перации при опухолях ЛОР-органов

321. Тампонада гортани после хордэктомии.

а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фиксация тампона с помощью шелковых нитей; г — извлечение тампона.

наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой -обо лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются операционным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространяется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.

Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от -рас пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнег о и такую ж е вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голосовую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хряща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послойно наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравнительно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного

282	Глава VI	'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов	283

322.	Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни	324.	Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи
			товидного хряща.
	зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.
		325.	Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова
323.	Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи
	товидного хряща снизу.		ние ларингостомы).

хряща можно оставить только снизу(рис. 323). Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела(кверху распространяется на вестибулярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины (рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъязычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Разрезы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сформировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями -ос

тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном -Ми кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую трубку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через 1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы(см. раздел «Пластические операции»).

Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает - рас стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгортанника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания может быть связано со слишком высоким положением тампона. Желательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.

Переднебоковая резекция гортани

Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее увеличение объема хирургического вмешательства по сравнению с -бо ковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комиссуры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это вмешательство называют диагональной резекцией.

Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся

284	Глава Vf

326.

Тампонада по Микуличу.

а—-вид спереди; б — вид на горизон-

тальном срезе гортани.

285-

'фяерации при опухолях ЛОР-органов

327.

Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой резекции гортани.

328

рассечение печатки перстневидного хряща по средней линии.

на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпаловидного хряща.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нужно только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обезболиванием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный сре-

динный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-

вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на кровоточащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при переднебоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предварительного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть просвета гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.

Следующим этапом операции является удаление пораженной части гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия разреза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале остановить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго придерживаемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~