Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

316

Глава Vf

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление доступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расширения операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, небный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.

Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести -опе рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнажение и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта.

Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко.

Для расширения доступа вскоре это вмешательство было - моди фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней челюсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы

(рис. 391, д).

При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизонтальная линия которого проходит в области надбровных дуг, производят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по-

скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Горизонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия разреза напоминает размах крыльев(рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечисленных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, задние отделы носа, основание черепа и носоглотку.

Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отвечают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

Операции при опухолях ЛОР-органов

347

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при ограниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.

В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно подчеркнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с распространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается -уда ление верхней челюсти.

Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Муру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутреннего угла глазницы, затем — вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху

вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть -до полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или вертикальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).

После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и альвеолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной через нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем отделяют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и трудным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и - над костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль-

зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и -кры ловидного отростка основной.

После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осматривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

348

Глава VI

391.Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа

иверхней челюсти.

а — по Муру; б — по Прайсингу; в — наша модификация разреза по Прайсингу; г, д — модификации разреза по Муру; е — по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Такой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить отсос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоблить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наружную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень-

шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно.

После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нужно обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опухоли верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатомических границ отдела и области. Иногда имеются какие-то определенные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

Операции при опухолях ЛОР-органов

34»

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного -ор гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще приходится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описаний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной >до операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговременно план действий, чтобы во время операции не было неожиданностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,, если о них знаешь заблаговременно.

После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сообщается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до операции, изготавливают временный протез подлежащей удалениючасти альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким образом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон полностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребывание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня достаточно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-

тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кроме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулированию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем удаление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеоперационной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятныеусловия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружающих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.

Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увеличивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. Довольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится широко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих клеток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лабиринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требуется вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно щадить.

После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабиринта становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи. При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа

350

Глава VI

делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом

.является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, а затем крылонебной и подвисочной ямок.

Экзентерация глазницы

При распространении новообразования на орбиту требуется еще большее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти добавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степкп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают

•ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных разрезов кожи.

На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней челюсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интактные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содержимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой тракцией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и сосудистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верхнюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт.

Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазнице, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях можно ограничиться операцией, основным моментом которой является экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят разрезы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично удаляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст- :ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведением концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешатель-

ства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Таким образом удается достичь большего радикализма операции.

В оториноларингологической практике эти операции в чистом виде применяют редко, их чаще используют как дополнение к более радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных околоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лобных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной

Операции при опухолях ЛОР-органов	351

пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распространенных опухолях, требующих большего расширения вмешательства (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противоположной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первичного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Тактика и последовательность таких операций должны быть тщательно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу первичного очага у ослабленных больных нельзя производить -одно временно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим этапом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмешательства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащимися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфатические узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,, то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-но-

сосцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и- под челюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению первичного очага.

Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательства. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней" челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование локализуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и переходит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеолярный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи, то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы(верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом конкретном случае объем операции необходимо определять индивиду-

ально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение косметическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластности вмешательства.

В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных образований мы широко используем ультразвуковой нож.

При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опухоли. Удаление новообразования и окружающих тканей в замороженном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает условия операции, позволяет более четко определить распространенность новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.

352

Глава VI

392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.

а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА

Резекция ушной раковины

Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачественных опухолях и ограниченных злокачественных новообразованиях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до некоторой степени можно судить на основании данных гидравлической отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные участки опухоли или же обходит опухолевый очаг.

После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага поверхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ

Операции при опухолях ЛОР-органов

353

393.Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с

последующей пластикой.

а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла

удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей передней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны— вид сзади;

г— вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного -от ростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лоскут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями , ранывозникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спустя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикрепления задней поверхности завитка .к еесцевидному отростку); к т—отделение ушной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л—

ушивание послеоперационной раны.

23 Атлас оперативной оториноларингологии

;

354

Глава VI

394.Резекция при поражении верхней части ушной раковины.

а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после удаления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отростка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в областисос цевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны№ кожу передней поверхности ушной раковины.

чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают свободным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка. Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины., то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на ножке.

Злокачественные новообразования, расположенные в области -за витка, могут быть удалены без существенного косметического дефекта посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины (рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкачественных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^- вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со-

Операции при опухолях ЛОР-органов	35!)

поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;

395. йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода.

3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепанацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной - по лости.

(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины представлены на рис. 393 и 394.

Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отступя от видимой границы очага не менее чем на1 см. Для определения границ опухоли желательно пользоваться операционньш микроскопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограниченных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим показаниям с соблюдением всех правил абластики .

Удаление ушной раковины

Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и злокачественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова. Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на

рис. 392, в, г.

У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дужки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного

можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной раковины.

23*

35в

Глава VI

Операции при опухолях

наружного слухового прохода

Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоровых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокачественные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально, но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395).

Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция может быть расширена за счет резекции или полного удаления - око лоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и удаления содержимого барабанной полости (рис. 396).

Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха

При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных, ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вмешательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки барабанной полости, вскрытие полости отличается от такового при -ото склерозе.

Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Осторожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступающую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осматривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опухоли, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность, то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозмож-

но. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях мешает детальному осмотру сосудистой сети.

Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразвука. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудосуживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов опухоли лишена' мышечных элементов и не реагирует на эти средства. Признаком полного 'удаления опухоли' можно считать уменьшение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добившись остановки кровотечения, производят ревизию бара'банной полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер-

Операции при опухолях ЛОР-органов	357

гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной полости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную полость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной через разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию

заканчивают.

Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со слизистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В таких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную перепонку, как правило, не удается.

Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо провести заушный разрез с широким обнажением новообразования. Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подготовительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опухоли, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее. После удаления опухоли полость также тампонируют турундами, пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добившись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеоперационной полости (переохлаждение медиальной стенки может вызвать раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур), осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных стенок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пределы барабанной полости и наружного слухового прохода.

Операции при гломусных опухолях уха с

поражением основания черепа

Показания к операции устанавливают на основании данных тщательного обследования больного отоларингологом совместно с невропатологом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеальвым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элементов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут проникать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются

Глава VI

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии расположения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.

Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опухоли, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь(медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распространенную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию

нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего -ха рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приостановить рост новообразования па несколько лет.

Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом получают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.

После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удаления задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмовидный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы получить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Обнажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом(лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву-

брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообразование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязывают и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если

это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют - по раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной - ар терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от операционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топография этих жизненно важных образований(внутренняя сонная артерия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а нередко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-

Операции при опухолях ЛОР-органов

397.Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачественной опухоли среднего уха (а, б, в, г).

дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеоперационной полости рыхло тампонируют.

Резекция височной кости и окружающих областей '

Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-

1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,

360	Глава VI
цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко		7
прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как
и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо			ГЛАВ А
анатомических границ. Они склонны к	росту наружу и кпереди,		Криохирургия при
и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной
несколько реже распространяются кзади и довольно редко— внутрь
кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име-		заболеваниях ЛОР-органов
ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости,
чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда-
ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет
смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.
Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как
правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под-
кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397.		Криохирургия является самостоятельным направлением современной
Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра-
ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости отве		медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и
личины и направления роста новообразования.		безопасное разрушение патологического очага под действием очень
Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-		низкой температуры.
сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез		Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху		тканях происходят сложные физические, химические и биологиче-
вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про-		ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры
изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче-		происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо-
ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают		вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон-
сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на-		центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена-
ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от-		турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по-
деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих		вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными
костных образований. Желательно, если	позволяет распространен-	кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в
ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При		зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции
необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к		в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза.
сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди —		В настоящее время применяют три способа локального замораживания:
скуловой отросток височной и часть скуловой кости.		аппликационный (криозонд устанавливают на очаг поражения),
Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав-		внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани)
ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и -ви		и орошение хладоагентом заданной зоны.
сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос-		В результате локального замораживания образуется ледяная зона,
торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с		которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-
удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч-		ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда
ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью		меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в
блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.		течение нескольких часов и достигает максимального развития через
Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной		1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ-
кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же-		ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца.
лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от-		Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается
дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче-		разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.
скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло-		Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к
вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы		действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает
на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за-		соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей —
крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через		ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное
2—3 мес производят пластику дефекта.		значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой
		температуре дети.

•МИ

.

Гл а в а VI I

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более2 мм. Исследованиями установлено, что даже непосредственное замораживание магистрального сосуда не сопровождается его деструкцией.

Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Локальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается существенными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, свойства метода локального замораживания свидетельствуют о его физиологичыости.

Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболеваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно -ис пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургическим вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высокую экономическую эффективность метода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Специфика проведения криовоздействия требует создания определенных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное помещение, в котором удобно разместить криохирургические приборы, хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инстру- менты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инструментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного, операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безопасности работы с различными хладоагентами.

Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персонала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осуществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и локализации процесса, а также общего состояния больного, криооперацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоздействие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно применять транквилизаторы.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ

Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране явилось создание оригинальных конструкций криохирургической аппаратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, 1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

363

398. Хирургический криоаппллкатор.

399. Набор наконечников к криоаппликатору.

400. Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.

тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криоприборов различного целевого назначения.

Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить на две основные группы: автономные приборы и стационарные установки. Криогенные приборы предназначены для контактного криовоздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоздействия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике.

В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип работы большинства криораспылителей основан на повышении давления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жидкий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С)

и др.