Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

230				Глава V
раствором	кокаина	0,1%с	раствором	адреналина,

инфильтрационно 5—10 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина. Операцию выполняют следующим образом. Производят резекцию ножницами или щипцами Штруйкена переднего отдела нижней носовой раковины. При благоприятных анатомических соотношениях достаточно элеватором, подведенным под нижнюю раковину, надломить ее у места прикрепления и отвернуть кверху. Затем слегка отогнутым желобоватым долотом пробивают отверстие в

середине нижнего носового хода, которое			расширяют щипцами
Брюнингса или конхотомом. Затем отверстие расширяют до передней
границы	верхнечелюстной	пазухи(для	удобства	последующих
промываний). Отверстие должно быть достаточно широким— 2,5X13
см. Не следует расширять отверстие слишком высоко, так как можно

повредить слезно-носовой канал, а также слишком кзади из-за

опасности ранения нисходящей	небной артерии	в	крылонебном
канале. Следует хорошо сгладить	порог между пазухой	и	дном носа

(рис. 250). Слизистую оболочку пазухи при этом не выскабливают. В проделанное отверстие вводят стерильный марлевый тампон на 24 ч, спустя 2— 3 дня приступают к систематическим промываниям пазухи.

К радикальным методам хирургического лечения верхнечелюстной пазухи относятся: резекция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи с удалением cristae piriiormis; та же операция, но выполненная эндоназально.

Наиболее распространенной является операция по Колдуэллу— Люку, но несколько модифицированная. Показания: хронический гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа5% раствором кокаина с0,1% раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1 % раствора адреналина в область нижнего носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верхней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной -па зухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку пазухи.

Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней губы до кости длиной 2—3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая ямцевую стенку челюстной пазухи(рис. 251). Долотом (или фрезой 'бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тщательно выскабливают из всех бухт.

В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной па зухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 231

через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким - за жимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного« кна ж Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить- П образный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней раковины приходится его частично резецировать.

Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949)

идр. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку. Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную

пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном. На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5—7-му дню обычно рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня после операции, приступают к систематическим промываниям пазухи.

Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останав^ ливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов(обычно полностью проходит через1—3 мес); травма слезно-носового канала; инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гема-

гомах.

После операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на кровать с приподнятым изголовьем.

Другие модификации данной операции представлены на рис. 252, 253.

Операции на решетчатом лабиринте

Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость .носаЭтого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область выводного отверстия решетчатых клеток(отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показано наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта(операция Гал~ ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двойная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--

232 Глава V

Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложечкой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи(рис. 254). Необходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой(или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетчатого лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазничной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины.

Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий доступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осуществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли полипов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость носа лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турундами (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно.

Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно производят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с последующим смазыванием маслом(оливковым, персиковым, вазелиновым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа.

Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фистул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах,

когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабиринта; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного происхождения.

Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта.

1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разрезают сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кровотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между

Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей

233

носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельноэтому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хода, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообщение с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повредить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглухо. Швы снимают на 5—6-й день.

2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны операционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки.

Вскрытие основной пазухи

Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию производят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Воячека (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перегородки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюреткой Галле.

Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тщательное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь

в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести канюлю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зон-

дирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно.

Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-

234	Глава V

	255.
	Вскрытие задних клеток решетчатого
255	лабиринта и основной пазухи через

обонятель* ную щель, а, б — этапы операции.
256.
Вскрытие основной пазухи после
мобилизации	носовой	перегородки
по Воячеку.
256
стую оболочку латеральной
стенки носа инъецируют 5
мл 1% раствора новокаина.					или
Крючком		Гаека
двойными			ложечками
вскрывают все задние			клетки	до
решетчатого	лабиринта
бумажной	пластинки.		После
этого отчетливо		видна вся
передняя	стенка		основной
пазухи. Затем		расширяют			в
естественное или проделывают конхотомом	новое		отверстие
передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или
долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперпла-
зированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по
возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаля-
ют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

235

257.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи.

а, б — этапы операции.

отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят

рыхлую тампонаду отдельными марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^ евой.

Способ Галле. Делают отверстие в основной пазухе максимально большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Киллиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем, удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты отеепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку пазухи.

Операции на лобной пазухе

Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции является хронический, главным образом гнойный, фронтит.

236 Глава V Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 237

258.

Операция на лобной пазухе наружным доступом по Киллиану.

а — в — этапы операции.

259.

Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи.

а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной.

Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутри-				икание образования грануляций и сужения образованного отверстия.
черепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мяг-
кие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после				В послеоперационном периоде необходимо систематически произво-
наружных операций и травм.				дить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет
Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На пер-				полости носа и промывание пазухи через канюлю.
вом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраи-				Операции на лобной пазухе наружным доступом— метод Рети
вают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта,				(рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазу-
сачиная с .agger	nasi, после чего	сдалбливают или истончают	задне-	хах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глаз-
верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi				ничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-
ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки				пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и
лобно-носового	канала, поэтому	после вскрытия этих	клеток и	недостатки.
удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лоб-				Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фрон-
ной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху.				тит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющий-
Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложеч, которойу				ся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая
удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи— передние решетчатые				эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов моз-
клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до				говых или глазничных осложнений или даже при подозрении на
свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой				таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные те-
и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую				ла вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи.
оболочку и грануляции (рис. 257).				При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен -обя
Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет				зательно учитывать анатомическое строение пазухи.
удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окон-				Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной
чании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном.				пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный
Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-				наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-

238	Глава V	Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	239

260. Введение аденотома за мягкое небо,	261. Три направления движения аде-	262. Пальцевой контроль тщательно-
а — вид спереди; б — вид сбоку.	нотома.	сти аденотомии.

разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с 10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего разреза наносят насечки острым скальпелем(через эпидермис). За-

тем делают дугообразный разрез до кости по боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные2/з брови. Осуществляют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкостницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы

кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной пазухи.

Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержимое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стенке лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью - ре зецируют нижнюю стенку лобной пазухи под«мостиком». Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носовой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&-

ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очистки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа.

Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение«мостика» и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается диплопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea.

Остеопластический метод применяют при наличии больших и глубоких лобных пазух(рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вмешательстве на лобной пазухе способу Белоголовова(показания и методы обезболивания — см. выше).

Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Киллиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном -от ростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость снимают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут

240	Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 241.
Глава V

263.

Аденотомия под наркозом.

		ее	откидывают
		сторону. После		этого
выскабливают	клетки	решетчатого	тщательно
			лабиринта, удаляют	все

патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволяет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою очередь предотвращает раздражение преддверия носа.

На края разреза накладывают швы(кетгут на подкожную клетчатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на 5—6-й день, трубку удаляют на12—14-й день. Глаз в послеоперационном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 раза в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начиная с 3-го дня после операции, производят промывание лобной пазухи

через дренажную канюлю различными антисептиками антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, антигистаминные средства.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ

Аденотомия

Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболевания среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.

в

264.

Точки введения новокаина при тонзиллэктомип.

265.

Разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки.

266.

Отслоение миндалины от передней небной дужки.

или Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обезболивания, а взрыслым в связи с

возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (закапывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболиванием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом.

Подбирают необходимый по размеру аденотом(существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках помощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног-

16 Атлас оперативной оториноларингологии

242				Глава V
да	аденоиды остаются на лоскутке слизистой			оболочки задней
стенки	глотки и	свисают	из-за мягкого . небаИх	захватывают
зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой
трубы	очень важно	удалить	аденоиды, прикрывающие	ее глоточное

устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки(рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние переживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления глоточной миндалины. Тщательность проведения операции можно проверить пальцевым исследованием глотки (рис. 262).

При аденотомии существует опасность аспирации удаленной миндалины со всеми вытекающими отсюда последствиями(необходимость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже трахеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются аденотомами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осуществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263).

Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кровотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) кровотечение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.

Тонзиллотомия

Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко -со четается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если миндалина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степени миндалина занимает 2/з этого расстояния, а при III степени доводит до язычка.

Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболочку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Срезают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсеченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бохона, захватив миндалину зажимом или щипцами.

При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой

заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

24$

267.

„ ..

Отслоение миндалины от задней несь ной дужки.

268.

Рассечение треугольной складки.

269.

операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не останавливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологической практике операций . Показания: 1) простая и токсико-аллерги- ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т., 1978]. 16*

244

Глава V

'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

245

270. Наложение зажима на кровото-		271 Пт,
чащий сосуд.	р"иош	/71. Прошивание кровоточащего со-
		суда.

273. Вид операционного поля при

	274. Разрез слизистой оболочки по
тонзиллэктомии под наркозом.	краю передней небной дужки.

К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят -тя желые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями декомпенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму сахарного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни кровотечениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-

Гаднй не™дужек П$Яе™ЮЩ™ сшиванием над тампоном передней

275. Отслоение миндалины распато-	276. Отсечение миндалины петлей
рОМ>	при операции, проводимой под
	наркозом.

246

Глава V

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 247

277

278

	277.		новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глотки
	Определение места разреза слизистой		иногда	смазывают 1% раствором дикаина (некоторые	оторинола-
	оболочки.		рингологи избегают применения аппликационной анестезии во избе-
	278.		жание	аспирации крови во время операции). Раствор	новокаина
			вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), допол-
	Разрез слизистой оболочки в месте-
			нительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю неб-
	наибольшего выпячивания.
			ную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболива-
	279.
			ния. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом.
	Расслоение более глубоких	тканей
			Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении
	тупым путем.
	279

Обезболивание —	чаще	местная
анестезия. Пользуются	1 % раствором