Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

22

Глава (

рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных особенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через -опе рационное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффузора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит независимо; от ларингоскопа.

Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для широкого использования в клинике. Исключение составляют дети моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за опасности развития постинтубационного ларинготрахеита.

С успехом можно применять также безынтубационную инжекционную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий.

1.Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи, что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного самостоятельного дыхания.

2.Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо вании массивных инструментов, препятствующих формированию струи дыхательной смеси.

3.Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор тани мелких опухолей, инородных тел и крови.

4.Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком , спо собным служить диффузором.

Для безопасного и эффективного применения обеих методикин жекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправданием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолютные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного бронхоскопа.

Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии

Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани— полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных путей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне - не благоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомоторное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-

23

Общее обезболивание в оториноларингологии

ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больного, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий можно было бы восстановить проходимость дыхательных путей без на - рушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларингоскопию проводят под наркозом или без него. Если больной в сознании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз

•сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипоксическими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную непо - движность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-

спазма.

Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубоких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных путей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немедленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубусом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости дыхательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее накладывают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспечивая максимум удобств для хирурга.

При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести -эн доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методикой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларингоскопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела голосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усиленной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.

Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации - тя желого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-

24

Глава I"

кальным средством экстренного восстановления проходимости дыхательных путей в этом случае является введение миорелаксантов с последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесообразно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце. После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглотку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оросить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекционная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миорелаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успехом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после введения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с принудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая самостоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвидации ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов.

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения

Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают после окончания операции на несколько часов и даже суток, является одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Параллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсивную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксикацией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанимации или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовлен-

ный персонал. Для проведения наркоза во время операции следует рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возможно использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислородом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как препарата, повышающего внутричерепное давление, может быть только вынужденным.

2ГЛАВА

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Деформации наружного носа по их виду делятся на пять основных групп [Михельсон Н. М. и др., 19651: 1) западение спинки носа (седловидный нос); 2) длинный нос; 3) горбатый нос; 4) комбинированные деформации (длинный и горбатый нос); 5) деформации концевого отдела носа.

В области кончика носа встречается вдавление вследствиерас хождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблюдаются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития наружного носа и его полости (рис. 4).

При операциях на наружном носе(устранение западения спинки носа и др.) наиболее часто применяют разрез«птичкой» на кончике носа (рис. 5). При внутриносовом подходе используют различные разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой оболочки (рис. 6).

Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш

(рис. 7).

Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноречивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перегородка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и укорачивают нос за счет хрящевого отдела(рис. 8), нередко дополняют операцию наружными разрезами и иссечением избытков кожи.

При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают пилочкой горб вместе с надкостницей(рис. 9) и срезают скальпелем хрящ. Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Так. при выстоянии его вперед делают горизонтальный разрез и иссекают

26

Главе IF

куски хряща (рис. 10). Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру, предварительно подняв лоскут кожи(рис. 11). Для уменьшения ширины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вейера (рис. 12) и другие (рис. 13).

Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица, носа (рис. 14). После операции на нос накладывают моделирующую фиксирующую повязку (рис. 15).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Чаще встречаются аномалии развития носовых раковин, объем которых бывает изменен, что приводит к нарушению основных физиологических функций носа.

Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях развития полости носа являются: 1) нарушение одной или нескольких функций носа; 2) воспалительные заболевания среднего уха; 3) воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4) нарушение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5) хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Противопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные заболевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза. Операции проводят преимущественно под местной анестезией.

Операции при гипергенезиях

Гипергенезия носовой раковины— это избыточное ее развитие, в основном за счет костного остова. Операция показана при нарушении носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов (рис. 16). При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь -из быточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой раковины.

Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, заполняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов (рис. 17). Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при гипергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация переднего отдела средней носовой раковины.

При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мягких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую гальванокаустику носовых раковин (рис. 18). После местной анестезии тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое введение новокаина в значительной степени облегчает проведение

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

27

4.Аномалии развития носа.

а — «хобот»; б — придаток С «хобот») перегородки носа (микрофото).

Разрез «птичкой» по Рауэру.

€.

Внутриносовой разрез при горбатом носе.

7.

Операция по устранению западения спинки носа.

8.

Операция при длинном носе.

28	Глава II	Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

9. Операция при горбатом носе.	10. Операция по укорочению-
а — /разрез и отслойка мягких тканей; б —	кончика носа.
линия резекции носовых косточек.	13. Больной до (а) и после (б)
	операции по укорочению кончика носа.

11. Операция по Рауэру.

14. Полость носа и носоглотки.

а — при брахицефалическом строении черепа; б — при долихоцефалическом.

15.

Моделирующая, фиксирующая повязка.

12. Операция по Вейеру.

30	Глава	при аномалиях развития носа, уха и шеи	31

каутера. После проведения каутера до заднего конца раковины его извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. е. до отключения тока.

При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова проводят подслизистую конхотомию(рис. 19). Анестезию дикаином дополняют инъекцией 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу раковины. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем. Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю раковины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и- ре зецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют небольшим тампоном к латеральной стенке носа. При прилежании носовой

раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперационном периоде при правильно проведенной операции не образуется -си нехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются конфигурация полости носа и оптимальный физиологический«режим».

Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием к операции служит не только увеличение костного остова раковины, но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев удаляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа,

При аномалиях полости носа производят операции, направленные на улучшение носового дыхания и обоняния. Существующие подслизистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов.

Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от ринохирурга достаточно высокой квалификации.

Основная трудность при проведении операции возникает в момент отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы нижней носовой раковины. Форма ее изменяется в широких пределах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особенно в задних отделах полости носа. Учитывая указанное выше, можно

в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней носовой раковины (рис. 20).

Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Линия разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носовой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез проводят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохранить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное поле. Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к средней носовой раковине (рис. 20, а). Резецируют часть носовой рако-

16Операционное поле при вмешательстве по поводу гипергенезий средней носовой раковины и закрытой обонятельной щели (микрофото).

17. Удаление решетчатой буллы.

вины ножницами или специальным конхотомом. Носовую раковину удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой -обо лочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на - ос тавшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую оболочку от смещения. Тампон извлекают на 2-е сутки после операции. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам.. Вместе с тем в техническом отношении он проще.

Операции при дисгенезиях

Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых морфологических элементов полости носа с изменением их формы и соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят «оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в -пе реднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой: перегородке (рис. 21). При этом требуются различные операции.

Смещение носовых раковин

Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа(рис. 22). После местной анестезии носовую раковину(среднюю, нижнюю) оттесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую раковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей

32

Глава I!

18.

Подслизистая гальванокаустика при гипергенезии нижней носовой раковины, а—в — этапы операции.

.длине и надламывают ее у места прикрепления путем

приподнима-лия кверху. После этого ее легче оттеснить латерально. Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произ-

вести по методике, предложенной Б. В. Шеврыгиным и М. К. Манюком (1981). После анестезии ножницами Штруйкена разрезают -но жовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшегоис кривления (рис. 23). Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При искривлении переднего отдела носовой раковины операцию надодо лолнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что обеспечивает большую ее; мобильность.

Операции при атрезиях и синехиях полости носа

При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализоваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бывают в области хоан.

Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия производят подслизистое иссечение кости по его краю. При проведении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи	33

19.

Подслизистая конхотомия при - пергенезии нижней носовой раковины.

струя	воздуха		проходила
своему физиологическому руслу с
максимальным		подъемом		вверх к
обонятельной области, поскольку создание канала только по дну
полости носа не достигает цели. Вместе с тем стремятся освободить
естественные		отверстия		околоносовых пазух от спаек с целью

улучшения их физиологических функций.

Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скальпелем, причем разрез проводят снизу вверх. По окончании операций в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, вырезанную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввести между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а нижний — установить на дне полости носа.

При массивных сращениях для получения широкого просвета -по лости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят и подслизистую резекцию перегородки носа.

20.Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее аномалии (гипергенезия).

а — резекция после отслойки слизистой оболочки ; б — вид боков ой стенки носа после резекции.

3 Атлас оперативной оториноларингологии

34

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

35

Операции при атрезии хоан

Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, полной или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хрящевой или смешанной, когда костная ее часть в виде кольца находится на периферии, а соединительнотканная — посередине. Если мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно, расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которуюудаляют на 8-й день после операции.

При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком толстая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое время держат открытыми при посредстве введенных в них дренажных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расширить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглотку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются

вхоанах 10—15 дней, а иногда и дольше.

Уноворожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, поэтому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расширением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи (трубки из гетерогенной брюшины, фторопласта, резины и др.). При массивных атрезиях внутриносовые операции: часто бывают неэффективны. В этих случаях применяют операции с наружным доступом и с использованием приемов пластики.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ СПИНКИ НОСА

Операции при свищах и кистах данной локализации не представляют особых затруднений: они сводятся к возможно раннему иссечению* кисты или свища(рис. 24). В случае развития воспалительных изменений в области свища или кисты наружного носа операцию проводят после стихания воспалительных явлений(И. Л. Кручинина). Свищ может быть у входа в нос, у основания подвижной перегородки носа, иногда в виде точечного отверстия, из которого при надавливании

выделяется гной. В имеющееся на носовой перегородке точечное отверстие вводят йодолипол или другое рентгеноконтраст-ное вещество и при рентгенологическом исследовании выявляют свищ перегородки носа, заканчивающийся обычно небольшим расширением.

Свищ удаляют вместе с кусочком четырехугольного хряща.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТОПИЯХ

Под дистопией понимают развитие отдельных анатомических образований полости носа в необычном для них месте. Операции производят при буллезной средней носовой раковине, придатке перегородки носа и других аномалиях развития (рис. 25-).

Операционное	21.	при	устранении
	поле
дисгенезии правой средней носовой раковины,
прилегающей	к	перегородке	носа
(микрофото).

4 А

22.Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа

при ее аномалии.

а — нижняя носовая раковина до операции; б — перелом основания раковины и смещение ее; в — вид после операции.

23. Смещение сегмента средней носовой раковины при искривленном переднем отделе ее.

а, б — этапы операции; в — средняя носовая раковина после операции.

36

Глава It

Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины

Выбор методики операции определяется состоянием полости буллы (наличие гноя, воспаление и др.), ее размером и пр. При булле небольших размеров (рис. 26) пневматизированную часть удаляют целиком. После анестезии скальпелем делают вертикальный разрез слизистой оболочки по передненижней поверхности пневматизированной части носовой раковины до кости. Слизистую оболочку отслаивают от кости, обнажая таким образом буллу. При неблагоприятных анатомических соотношениях в области хирургического вме^- шательства (узость полости носа, искривление перегородки носа и пр.) стремятся продлить разрез кзади. Применение оптических средств позволяет визуально контролировать дальнейший ход операции. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фиксируют тампоном к латеральной стенке полости носа. При этом вос-

станавливают нормальную конфигурацию переднего конца средней носовой раковины, обращая особое внимание на состояние обонятельной щели.

Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине

После местной анестезии скальпелем производят вертикальный разрез слизистой оболочки до кости по передненижней поверхности аневматизированной части средней носовой раковины. Слизистую оболочку отслаивают от кости распатором, обнажая таким образом буллу. Костную стенку буллы разрезают в сагиттальной плоскости, несколько отступя от средней линии в одну или другую сторону,

в зависимости от формы буллы и соотношения ее поверхности с рельефом среднего носового хода и носовой перегородки. Большую часть костной стенки буллы удаляют, а оставшуюся меньшую часть дополнительными разрезами моделируют, стараясь придать ей форму нормальной средней носовой раковины, и укутывают лоскутом слизистой оболочки. Последнюю фиксируют марлевым валиком и производят рыхлую тампонаду носовой полости. Буллу можно удалить целиком, а слизистую оболочку фиксировать тампоном к латеральной стенке носа (рис. 27, 28).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ УХА

Из всех соответствующих классификаций аномалий развития уха наиболее соответствует сущности рассматриваемой патологии«синдром первой и второй жаберных дуг». В этот синдром входят поражения наружного и среднего уха, лицевые дисплазии, симптомы глазницы.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

37

24. Иссечение свища спинки носа.

25. Булла средней носовой раковины.

Локальные поражения наружного и среднего уха включают в себя: 1) придатки уха; 2) врожденные ушные фистулы; 3) аномалии ушных раковин; 4) врожденные пороки развития наружного и среднего уха. Эта группа поражений характеризуется повреждениями, захватывающими ушную раковину, наружный слуховой проход и элементы среднего уха.

Помимо этих локальных поражений, имеется группа заболеваний, при которых повреждения органа слуха являются лишь частным, порой второстепенным синдромом, — так называемые челюстно-лицевые дисплазии (синдром Францишетти — Клайна).

Хирургическая помощь при данной форме патологии имеет два основных направления: 1) устранение анатомических нарушений и косметических недостатков; 2) функциональная пластика при звукопроводящей тугоухости.

При комбинации анатомических нарушений с функциональными наиболее целесообразны такие виды хирургических вмешательств, которые дают одновременно оптимальный функциональный и косметический эффект.

Хирургическое лечение придатков уха

Ушные придатки могут быть самостоятельным видом поражения или сопутствовать врожденным порокам развития наружного и среднего уха, могут быть одиночными и множественными, содержать довольно значительные хрящевые включения или быть мягкотканными. Рас-

полагаются они в области козелка и вокруг слухового прохода или