Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

88

Глава II

26. Операция при булле небольшого размера (а — г).

на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопированные, ушные раковины.

Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради кальности удаления, так и получения косметического эффекта (рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, оторый необ ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два атравматических шва, которые снимают на5—6-й день.

!

Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями(эктопированные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимента и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в процессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

39

28.Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а—в — этапы операции.

образуется довольно большой дефект, что требует специальных приемов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект подкожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся -по лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на кожу (см. рис. 30,а, б).

Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую -кор рекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных свищей

Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений развития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного(выводного) отверстия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него — от нескольких миллиметров до2—3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верхние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан-

чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть«полным», открываясь на верхнезадней стенке слухового прохода.

Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперационное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в ткани красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеленый.

27. Удаление буллы средней носовой раковины (а — г).

Глава II

Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий :аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'лиатуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил- :иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный :азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх- [ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыватся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2—

i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной конфигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от -ре цидивов.

Кирургическое лечение аномалий развития ^шной раковины

Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки вариантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сегментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, методика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины.

Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, — одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной аномалии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего противозавитка или только его ножек.

Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:

1)фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области;

2)иссечение части хряща с формированием противозавитка и его ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры направленными швами и повязками.

Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева (1971) предложила и успешно использует методику(рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза-

витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области.

По методике Кручинского(1965) (рис. 34, а) на первом этапе операции на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссекают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавитка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

41

29.Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а

— придатки уха; б — направление кожных разрезов и линии швов.

ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходимую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов

(рис. 34,в, г).

Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или суживая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреждению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что значительно улучшает косметические результаты пластики.

Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины -яв ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого клиновидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесообразным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.

Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции(рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б).

Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых - от делов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восхо-

1

дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39,

а —г).

Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной -ра ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).

42

Глава II

30.

Схема устранения комбинированных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, ушные придатки) (а, б, в). 1 — макростома; 2 — добавочная ушная раковина; 3 — ушной придаток} 4 — жировой трансплантат.

Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характеривуются большой полиморфностью как по форме патологическихиз менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и анатомии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических операций на органе слуха ,итолько владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинстве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

43

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свищевого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слуховой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе.

В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоящего времени вопросами аурикулопластики(в специальной литературе ее почему-то называют отопластикой) преимущественно занимаются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого

вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большинстве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции -слу хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика).

В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в завершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.

Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количественную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина(согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микротия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогенезия наружного и среднего уха).

44

Глава II

32.Схема уменьшения ушной раковины при макротии.

а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней

трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов.

Операции при складывающейся ушной раковине

При данной форме патологии элементы завитка— его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко завернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохода имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наружного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

45

34.Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [Кручинский Г. В., 1965].

1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов; 3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами.

заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухового прохода.

Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей ветви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некоторых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный отросток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя черепная ямка опущена.

33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а—г) [Андреева	3 5 . Коррекция оттопыренной ушн ой раковины по метод у Лапч енко ( а , б , в ). 1
	— линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее
Д. Н., 1971].	фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на,
	противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резекции
1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности	хряща ушной раковины.
ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование проти-
возавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.

46

Глава II

36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).

1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка; 3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая поверхность; 5 — завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значительно деформирован, очень часто патологическая деформация распространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмотря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует.

Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона(рис. 41, а, б, в), сущность которогозаключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

47

38.

Пластика вросшей мочки по Проскурякову.

а — раскрой лоскутов; б — завершение пластики.

39.Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а— формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки;

г — заключительный этап пластики.

	Одноэтапная тотальная
37. Коррекция гипертрофир ованной мочки по Иозефу.	пластика мочки уха (а, б , в).
а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — за-	1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной
ключительный этап коррекции.	раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне»
	лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики.

48

Глава II

41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций.

а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фраг- мент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пластики.

42.

Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.

а — основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассечение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из про-

тивозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — формирование складки противозавитка; г — формирование наружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч ные перемещенные кожные лоскуты.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

43. Пластика «согнутой » ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н. , 1968] . а — основные анатомические элементы«складывающейся »

ушной раковины; б — выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в — завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные направляющие швы, 6 — фиксация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968].

а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,

4 Атлас оперативной оториноларингологии

$0

Глава II

ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплением основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту методику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделированным противозавитком (см. рис. 42, в, г).

При различных степенях выраженности патологии(дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из основания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка

(рис. 43, а, б, в).

При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, который идет на выстилку наружного слухового прохода(рис. 44, а,

б, в).

Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями - воз можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия.

Пластика субтотальных дефектов ушной раковины

Субтотальная пластика ушной раковины является одним из сложяейших восстановительных хирургических вмешательств и осуществляется в большинстве случаев в три этапа.

На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной - ра ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо

•в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплантат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.

В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируемой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластической хирургии оптимальными материалами для формирования опорного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ.

Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплантата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна- «о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взятие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с

этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины представлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из поверхностных отделов реберной дуги.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

51

45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", а — схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — моделирование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хрящевая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры* дополнительного трансплантата.

Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на-

1

ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одновременно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптимально использовать все ткани околоушной области и посредством одногохирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-

а

46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты.

а — схема основных к онтуров элементов ушной раковины: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на '/2 толщины ребра: 1 — завиток с н ожкой, 2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хрящевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной ямкой.

52	Глава II

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметическом и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины

(рис. 48, а, б).

Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два этапа посредством аутоили гомохрящевой подсадки и свободной кожной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в.

Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обнажается поверхность височной кости(одновременно берут соединительнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посередине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антрума все дальнейшие манипуляции проводят под операционным микроскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элементы наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.

Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длинным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямымтезированием стремени (рис. 52, а — д).

Несколько сложнее производить пластику наружного уха при - тя желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.

Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следующая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной 2—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ- ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный разрез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраивают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с основанием под нижним краем основания первого лоскута.

После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции - бу дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект,

.образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции будущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от

при аномалиях развития носа, уха и шеи 53

про	47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.
	а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение			рудимента	и за-
	ушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — под-
	садка хрящевого трансплантата— хрящевого скелета ушной раковины; д — окон-
	чательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом:
	1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз-
	витой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке, 3 — отверстие вновь сфор-
	мированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплан-
	тат, 5 — край вновь сформированной ушной		раковины, 6 — свободный кожный
	трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в зауш-
	ной области.
	волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-
	пластики; с	другой — вновь создают	бакенбарду, что	делает	лицо
	симметричным и в значительной мере помогает скрывать космети-
	ческий дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б).
	ОПЕРАЦИИ	ПРИ СРЕДИННЫХ И БОКОВЫХ КИСТАХ И

СВИЩАХ ШЕИ

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-но- зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-

54	Глава II	Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи	55

48.Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.

я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя половина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.

гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат серозные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-

49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной раковины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а — кожнохрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь формируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.

50.

Три этапа аурикуломеатотимпанопластики при субтотальном недоразвитии наружного и среднего уха.

а — рудимент ушной раковины— кошно-хрящевой валик; б — первый

этап	аурикуломеатотимпанопласти-
«и — тимпанотомия, сформирован
варужный слуховой проход, произ-
ведена	фрагментация	рудимента	на
три отдела с образованием мочки.
козелка и основания (ножки) завитка;
в —	заключительный	этап	-фор

мирования ушной раковины— отведение вновь созданной ушной раковины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики .

вое энтоили эктодермальное строение эпителия стенок кист характерно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной патологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плотного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз-

расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи.

Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфекционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные изменения в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-

. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-