Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

142

Глава IV

174.Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.

а— укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки.

нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки

(рис. 173).

Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового прохода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верхней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной перепонки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат.

Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки.

Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естественном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова(оставление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), вовторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широ-

ко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.

143

Операции nfrM заболеваниях уха

175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.

1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 — кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.

176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смещением всего меатотимпанального лоскута на фасцию.

177.Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.

144

Глава IV

Операци

145-

Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиброзом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В таких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед -хи рургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилкиба рабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух эта-

пов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через10—14 дней выкраивают кожный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе про-

водят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе.

Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной -пе репонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиброзный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным(рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата(рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи напе редней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка, на хрящевую пластинку и .тп. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке.

Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпереди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уложить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабанную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабанного кольца, на который затем укладывают фасцию.

Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-

178.Формирование малой тимпанальной полости.

а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной -пе репонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную1 на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — ос-

таток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.

нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а затем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек перчаточной резины для удержания краев в заданном положении. Применяя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброзного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной перепонке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиальный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обеспечивая ему надежное сосудистое«ложе» со стороны кожи слухового прохода.

10 Атлас оперативное оториноларингологии

!46	Глава IV

Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для«сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном

•серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может

•обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарного дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотимпанальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую -бо роздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспалительном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием барабанного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — телом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия.

Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вмешательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости.

Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с -по мощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта(высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев дефекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку -мо лоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки молоточка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластинкой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предупредить западение той пластинки, которую используют для реставрации костной стенки.

Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии(раздельная аттикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консервативную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стенку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слу-

хового прохода барабанную перепонку можно сформировать наес тественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко.

Операции при заболеваниях уха

147

Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную полость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва (рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить в этом случае высоту полости за счет«наращивания» канала лицевого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохранении рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то можно уложить лоскут на стремя(рис. 178,6), что хуже, или увеличить. его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизи-

стой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или тефлона с пересадкой слизистой оболочки(см. рис. 178,6) или без: нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы, грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддверия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки.

Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когдапод влиянием патологического процесса сформирована фистулапо лукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врожденной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости? необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко -по двум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучшение слуха не приходится; 2) применение современных удобных и качественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение: тимпанопластики V типа.

Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчивают укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасывающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, облегчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов; на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут, укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, затем, если отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вводят турунду во избежание образования подкожной гематомы (рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали: антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом тампоны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости.

Послеоперационное лечение

После операции больной находится в постели в течение суток. Антибиотики назначают на7—10 дней. Швы снимают через5—7 дней. Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь

10*

148

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

149

179.

Тампонада слухового прохода. 180. Первый вариант слухулучшающей операции после общеполостной операции на среднем ухе(реконструкция барабанной полости и задней стенка

слухового прохода).

1 — остаток наружной стенки аттика; 2 — молоточек; 3 — окно преддверия; 4— шпора; 5 — мастоидальная полость; 6 — канал лицевого нерва; 7 — хрящевая пластинка для реконструкции задней стенки слухового прохода; 8 — хрящевая пластинка для реконструкции наружной стенки аттика; 9 — кусочки хряща для мастоидопластики; 10 — фасция; 11 — форма хрящевой пластинки.

вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же самое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие ••или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обыч- SHO при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако ,при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной - ка нальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дре- «нируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндаураль-

ной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в «реднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют

.раньше и заканчивают к4—5-му дню. Дренаж, введенный под меатотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимости в нем(в среднем через10—14 дней). При необходимости более

.длительного дренирования дренаж меняется несколько раз.

Для уменьшения раневой транссудации назначают инъекции глю- :коната кальция, аскорбиновой кислоты, прием внутрь аскорутина и др. Полезны инъекции витаминов группы ,Вкокарбоксилазы,

.алоэ, антигистаминные препараты. При вялом заживлении показана аутогемотерапия, местная физиотерапия (УВЧ, микроволны). В случае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадежного соединения между собой отдельных элементов слуховой цепи продувание слуховой трубы проводят с6—7-го дня. У других больных про-

.дувание целесообразно начинать раньше, со 2—3-го дня, сначала применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с помощью баллона или катетера.

Домашний и производственный режим назначают индивидуально в зависимости от эффекта тимпанопластики, условий работы, профессии больного и .т д. В среднем срок пребывания больного в домашних условиях 1—2 мес.

Реконструктивные слухулучшающие операции после общеполостной операции на среднем ухе

Реконструкция механизма звукопроведения после общеполостной -са нирующей операции возможна при определенных условиях: отсутствии воспаления, сохранении эпителиальной выстилки, хорошей проходимости слуховой трубы, мобильности окон лабиринта, наличии

181.Второй вариант операции.

•— общий исходный вид полости ж линия разреза; б — вид барабанной полости нмл» нолюмелиж»ациж и укладкж фасции; в, г — вид полости после укладки меатетжмпажального лоскута: 1 — линия разреза, 2 — остаток барабанной перепонки. 1 — хрящ, 4 — фасция, 5 — меатальный лоскут, 6 — кожа слухового прохода.

150	Глава IV

улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка, а также когда уровень звукового восприятия(по костной проводимости) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформа-

ции звукового давления можно производить при снижении уровня костного проведения до 30 дБ.

Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению звукового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ.

Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с формированием большой полости, приближающейся к нормальной, и оссикулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уровне окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовительный этап искусственного протезирования.

Хирургический подход внутриили позадиушной. Последний предпочтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области верхушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией слуховой цепи.

Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180 Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку мастоидальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавливают колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную полость заполняют мелкими фрагментами хряща(аутоили аллогенного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной перепонки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и

эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перчаточной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными - ша риками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.

Операции при заболеваниях уха	151

182. Варианты установки колюмеллы.

а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е — установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени; ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный протез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки[Kupermann, 1975): 1 — пластинка хряща на канале лицевого нерва(для увеличения размера полоста). 2 — колюмелла.

Важным условием этой операции является надежность функций слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При успешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интервала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы.

Второй вариант операции показан на .рис181. Он применим у большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от

152

Глава IV

барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После отсепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лабиринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один — три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него .

Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоративных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кожного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплантат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представлены на рис. 182.

После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения западения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся

губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновременно можно произвести мастоидопластику(до реконструкции цепи косточек).

Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции кожей. Назначают антибиотики на7 дней (парентерально), антигистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее 7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при перевязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ретинолом и т. д.

Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгодна, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слуховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции. Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выраженной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при наличии хотя бы небольшой воздушной полости(«воздушный пузырек») около устья слуховой трубы.

Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведения местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Если мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг

Операции при заболеваниях уха

15S

4 3

183.Третий вариант операции.

а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в —• отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хрящевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка,

3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба.

окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стремени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При нарушении целости кольцевидной связки основание стремени покрывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепаровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а также провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукозащиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и выводят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну пластинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут.

Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязательрым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия. Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ-

154

Глава IV

184.

Слуховой проход и барабанная перепонка. Точками указаны места для инъекции анестетика.

ходимо лишь дополнительно проводить интенсивное и раннее продувание полости.

Четвертый вариант заключается в удалении из ниш обоих окон лабиринта патологически измененных тканей и хорошей мобилизации окон. Целесообразно удалить либо весь зпидермально-рубцовый покров с окон и мыса, либо только с окон(с отдельными окаймляющими разрезами). Первое более надежно; при большой раневой поверхности следует пересадить вену или слизистую оболочку. Учитывая, что после операции будет проводиться искусственное протезирование для усиления звуковой защиты окна улитки, целесообразно также сформировать маленький навес(козырек) над окном улитки из хряща или, лучше, кортикальной кости. Козырек будет способствовать удержанию протеза.

Операции при отосклерозе

Хирургическое лечение больных отосклерозом заключается в восстановлении свободного доступа звуковых колебаний через среднее ухо во внутреннее. Оно может быть осуществлено с помощью операции на стремени, более физиологичной в сравнении с редко применяемой в настоящее время фенестрацией горизонтального полукружного -ка нала.

Операции на стремени

Показания. Каждому больному с тимпанальной или смешанной формой отосклероза может быть произведена операция на стремени. Врач обязан предвидеть функциональный исход операции, сложность ее выполнения и наметить срок операции, руководствуясь следующими критериями: величиной костно-воздушного интервала; состоянием рецепторного аппарата улитки; активностью отосклеротического процесса и его распространенностью; общими и местными противопоказаниями.

Операции противопоказаны при острых и тяжелых хронических заболеваниях, при наружном или среднем отите и при одттостороп-

Операции при заболеваниях уха

155

ней глухоте. Относительным противопоказанием служит молодой возраст больных — до 20 лет, когда может наблюдаться особо тяжелая юношеская форма отосклероза, при которой повреждение очагов приводит к еще более бурному их росту, а внутреннее ухо высокочувствительно к вмешательству. Эффект операции у таких больных кратковременный, а повторные вмешательства нередко приводят к улитковой глухоте.

Вопрос о костно-воздушном интервале при определении показаний возникает только у больных с низким уровнем слуха по костной проводимости. Улучшение слуха даже на10 дБ может улучшить контакт больного с окружающими. Для больных с нормальным кост- но-ткапевым звукопроведением повышение порогов слуха по воздушной проводимости до30 дБ незаметно, и они редко обращаются за помощью. Многие отоларингологи считают операцию показанной при костно-воздушном интервале от 20 до 30 дБ и более, но при смешанной форме тугоухости операцию следует производить и при - ин тервале, равном 15 дБ (в зоне 500—2000 Гц). Вестибулярные расстройства не являются противопоказанием, однако больного необходимо предупреждать о возможности сохранения их в послеоперационном периоде.

Цри подозрении на активный отосклеротический процесс при умеренной тугоухости у больного молодого возраста операцию целесообразно отложить. Однако при выраженной тугоухости операция возможна лишь на одном ухе с однократной попыткой улучшения слуха. При обнаружении во время операции мягких очагов лучше использовать обходную тактику (атравматично по отношению к очагу) без широкого вскрытия преддверия. В послеоперационном периоде рекомендуют те меры и средства, которые могут способствовать инактивации очага.

Распространенность отосклеротических очагов в области окон - ла биринта не служит противопоказанием, но имеет значение при выборе метода операции. Более того, даже при кажущейся облитерации окна улитки целесообразно выполнение стапедопластики, так как иногда в таких случаях она оказывается эффективной, в связи с тем что ход к вторичной мембране остался незамеченным.

Таким образом, противопоказания к проведению операций на стремени весьма ограничены. Эти операции могут быть выполнены практически у всех больных. Лишь некоторых из них следует предупреждать о возможности появления вестибулярных расстройств и -не достаточного улучшения слуха, о необходимости сменить профессию и т. п. Однако при общем плохом состоянии больного, особенно при активной форме отосклероза у лиц молодого возраста и односторонней глухоте, следует предпочесть слуховой аппарат.

Операция на другом ухе возможна при получении хорошегоре зультата при вмешательстве на одном, но не ранее чем через 2 года у больных старше 50 лет и 3 года у больных в возрасте30—50 лет, если при первой операции выявлена неактивная стадия отосклероза.

156

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

15Г

186. Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса. 1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.

Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе, когда даже при отличном результате невозможно свободное общение с окружающими, операция возможна и через год.

Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от серы(тщательную очистку кожи слухового прохода производят на операционном столе после анестезии), длинные волосы закалывают или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы

лейкопластыря,. а на голову надевают медицинскую шапочку. Обязательно измеряют

185. Инструменты, необходимые для операций на стремени.

1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль-- пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-» крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И —

пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила. 187. Варианты (а, б, в)

мобилизации стремени. 1 — штифт; 2 — вена.