Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

212	Глава IV

.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, развития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцессов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление новых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.

Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хирургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люмбальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцесса, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека мозга принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обменных процессов и кислотно-щелочного состояния.

Показания к применению в клинической практике третьего способа удаления абсцессов мозга и мозжечка— через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную капсулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолютлом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источника инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в оториноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответствующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.

5ГЛАВА

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Операции в полости носа

В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирургическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений.

Каустика носовых раковин химическими веществами

Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно - вы раженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кислоту.

Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 раза 3—5% раствором кокаина с0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ангидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зондом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых

раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После каустики необходимо смазать полость носа маслом(вазелиновым, оливковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных капель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликвидации реактивных явлений.

214

Глава V

Гальванокаустика носовых раковин

Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значительно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практику криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазерной деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь методом выбора.

Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника(игольчатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции проверяют накал наконечника от красного до белого цвета.

Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение) 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положение больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер

в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше ,кзади прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осторожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три борозды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перегородкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают масляные капли.

Резекция носовых раковин (конхотомия)

Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых раковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания.

Втаких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа5% раствором

кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в

область нижних носовых раковин5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина.

Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем'. Однако ряд хирургов предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательства в положении больного сидя в кресле.

1 Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, снимает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значительно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса.

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

215

239.

Гальванокаустика нижней носовой раковины.

240.

Резекция нижней носовой раковины конхотомом.

241.

Резекция переднего конца средней носовой раковины конхотомом.

241

Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают70% спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают стерильными простынями.

При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить. Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении,

а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей петлей вместе с гипертрофированным задним концом(рис. 240). Нельзя отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления.

Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхотомию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.

216	Глава V

Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом или щипцами.

После операции производят тампонаду полости носа короткими марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Васильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извлекают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемизацию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации образования корок в полости носа.

В последние годы предложены новые методы частичного разрушения носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воздействие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся.

Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОРпрактике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофического ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции (деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрационно в толщу раковины вводят5 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят

толчкообразными движениями в область переднего конца нижней (средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же - дви жениями выводят наружу. После этого место приложения дезинтегратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. При больших размерах носовых раковин приходится делать несколько подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампонады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, безболезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хоро-

шие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в практику лазерную коагуляцию.

Полипотомия носа

Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образования, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой оболочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта— средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна к образованию полипов.

Показанием к удалению полипов носа является затруднение - но сового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

217

онно в область полипа или средней раковины вводят2—3 мл 1% раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охватывают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая просвет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому процедуру повторяют необходимое число раз(рис. 242). Геморрагия бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии.

Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исходящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной величины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального полипа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носовому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподнимают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное. Полип чаще падает в полость рта , и больной его отхаркивает.

Подслизистая резекция носовой перегородки

Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные боли и .т п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора адреналина.

Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Разрез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Слизистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза слизистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зеркало среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем -вы резают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал-

	Глава V	Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	219
218

242.Удаление полипов носа (полипотомия) с помощью носовой петли.

243.Удаление хоанального полипа полипной петлей.

лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя сверху полоску не менее0,5 см (во избежание западения спинки носа).

Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса, а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом. Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, препятствующие дыханию.

Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой

перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчивость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальнейшем сквозной перфорации. После операции на область разреза - на кладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны(марлевые турунды), равномерное давление которых способствует более плотному прилеганию листков слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Тампоны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемизацию слизистой оболочки носа3—5% раствором кокаина с0,1% раствором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживающие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки послепредварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия сочетают с назначением десенсибилизирующей терапии(супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день).

244.Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.

а — удаление хрящевой части перегородки; б — шов слизистой оболочки; в раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа.

Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Редрессацию производят как предварительную операцию при маловыраженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Производят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на стороне разреза, а также разрез хряща(пунктир). Хрящевой лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны. Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мобилизацию перегородки носа производят как предварительную операцию при косметических вмешательствах на наружном носе. Противопоказана при большой узости носовых ходов или наличии гребней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации.

Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то иссекают четырехугольную пластинку в хряще(заштрихована) и после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носовых ходов (рис. 245).

Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция носовой перегородки — комбинация циркулярной резекции с редрессацией и удалением искривленного скелета перегородки носа. Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа должен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональному эффекту.

220

Глава V

Осложнения. Осложнения во время и после корригирующей операции на перегородке носа по времени их развития можно разделить на группы.

1.Осложнения в ходе операции:

—обморочные состояния, которые иногда отмечаются во время ане стезии и в самом начале оперативного вмешательства, поэтому опе рацию лучше производить в положении больного лежа или полулежа ;

—кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки и надхрящницы, а также после резекции деформированной части пере городки и затрудняющие действия хирурга;

—перфорации перегородки, которые могут возникнуть как в самом начале оперативного вмешательства, так и при выполнении после дующих его этапов.

2.Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

—гематома перегородки, которая может развиться в первые дни после операции: нагноиться и перейти в абсцесс;

— отек слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы, иногда развивающийся в результате тампонады полости носа, что, как правило, ведет к развитию острого отита;

— воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септиче ские состояния, которые очень редко развиваются после подслизистой резекции перегородки.

3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение копчика или западение спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация пере городки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стен кой носа, флотация перегородки и возвращение надхрящницы в прежнее положение (которое имела перегородка носа до операции).

Вскрытие абсцесса носовой перегородки

Повреждения носовой перегородки сопровождаются обычно кровотечением и кровоизлиянием под слизистую оболочку. При затрудненном оттоке образуется гематома, которая нередко нагнаивается; вследствие присоединения вторичной инфекции образуется абсцесс.

Клинические проявления: затруднение или отсутствие носового дыхания, повышение температуры тела, изменения в периферической крови, характерные для воспалительного процесса(лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ и .т п.). Лечение — хирургическое. Анестезия — двукратное смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или1% раствором лидокаина. Стерильным шприцем производят пункцию с аспирацией содержимого для уточнения диагноза и бактериологического исследования. Затем делают разрез в месте наибольшего набухания слизистой. Полость абсцесса промывают дезинфицирующими растворами или антибиотиками (с учетом переносимости) и в место разреза вводят полоску резины (от перчатки). Соответствующую половину носа рыхло тампонируют стерильными турундами. В последующие дни производят перевязки.

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	221

245.Циркулярная резекция носовой перегородки, а, б — этапы операции.

1222

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

22$

246.

Вскрытие абсцесса носовой перегородки.

:повторяя	указанные	выше	манипуляции.
Кроме этого, назначают КУФ и токи УВЧ на
область носа, по показаниям — общую				апти-
биотикотерапию. Своевременное	вмешательство,	как	правило,	пре-

дупреждает абсцедирование и некроз хряща (рис. 246).

Устранение синехии полости носа

'Синехии носа — сращения в полости носа между перегородкой и латеральной стенкой — чаще бывают приобретенными(после нагноительных, язвенных процессов, а также после гальванокаустики и хирургических вмешательств). Они характеризуются затруднением или выключением носового дыхания. Лечение — удаление сращений тножом, ножницами, щипцами, при костных атрезиях— долотом или ультразвуковым скальпелем. В дальнейшем производят тампонирование полости носа до полной эпителизации раневой поверхности. Обезболивание — местная анестезия.

При искривлении носовой перегородки в сторону синехии целесообразно одновременно удалить шип(гребень) или произвести подслизистую резекцию носовой перегородки. В таких случаях при рассечении синехии захватывают часть нижней или средней раковины.

При узости носовых ходов для предупреждения рецидива синехни можно вводить в полость носа свернутую пополам рентгеновскую иленку.

Методы остановки носового кровотечения

Кровотечения из полости носа являются не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом какого-либо общего или местного процесса. Они делятся на две группы: 1) травматические кровотечения,

втом числе и послеоперационные; 2) спонтанные.

Воснове спонтанных носовых кровотечений всегда лежит какоелибо общее заболевание организма или местное— полости носа. Среди общих заболеваний первое место занимает атеросклероз, при котором кровотечения чаще всего возникают из задних отделов - по лости носа, где проходят главные сосуды, питающие слизистую

оболочку носа. Такие кровотечения

247.

Задняя тампонада носа.

а — введение тампона; б — фиксация
отличаются	интенсивностью IE	имеют
угрожающий	характер.	Сходные

кровотечения возникают на почве гипертонической болезни.

В возникновении носовых кровотечений важное значение имеют заболевания кровеносной системы: авитаминоз С, болезнь Верльгофа, а также белой и красной крови(гемофилия, хлороз, лейкозы и др.). Причиной кровотечения при этих заболеваниях является повышен-

ная ранимость сосудистой стенки и недостаточная свертываемость крови.

Кровотечения на почве геморрагического диатеза обычно очень интенсивные и иногда могут угрожать жизни больного. Весьма опасными являются также кровотечения, наблюдающиеся при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина, корь, грипп, сепсис и др.). Причиной кровотечения могут быть также заболевания сердца, легких, печени и почек.

Местных заболеваний носа, которые могут быть причиной носовых кровотечений, также очень много. Наиболее часто наблюдаются* кровотечения из области передненижнего отдела перегородки носа (Locus Kisselbachi). Важное значение в возникновении носовых кровотечений имеют атрофический ринит, доброкачественные и злокачественные опухоли и т. п.

224

Глава V

248.

Удаление инородного тела из нижнего носового хода крючком Ланге.

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

225

249.

Пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через нижний носовой ход.

Прогноз при кровотечениях, как правило, благоприятный. Однако даже небольшие, но часто повторяющиеся носовые кровотечения могут вызвать хроническое малокровие. Однократное обильное кровотечение в ряде случаев бывает причиной острого малокровия.

Способы остановки носовых кровотечений следует разделить на две группы: 1) местные мероприятия; 2) меры общего характера. Наиболее эффективны местные мероприятия. Основное правило для отоларинголога — найти кровоточащий участок и закупорить его тем или иным способом.

Остановка кровотечения из киссельбахова сплетения не представляет трудностей: достаточно ввести ватный или марлевый тампон, смоченный в 5% растворе кокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля адреналина на 1 мл кокаина). После этого производят прижигание кровоточащего места хромовым ангидридом, напаянным на металлический зонд, предварительно накаленный над пламенем -го релки. На месте прижигания тотчас образуется струп желтого цвета. Избыток прижигающего вещества следует удалить ваткой, смоченной в масле (вазелиновом, оливковом, персиковом). Для прижигания можно использовать трихлоруксусную кислоту или раствор40—50% нитрата серебра. В ряде случаев целесообразно производить циркулярную гальванокаустику кровоточащего участка слизистой оболочки. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду.

В особо упорных случаях ряд авторов предлагают назначать инъекции под кровоточащую слизистую оболочку различных склерозирующих веществ (10% раствор карболовой кислоты в масле, 5% раствор хинина). Смесь 1% раствора новокаина, 10% раствора глюконата кальция и1% раствора викасола (по 1 мл каждого) можно использовать для медикаментозной отслойки слизистой оболочки (А. А. Чоргина). В ряде случаев кровоточащий участок целесообразно прижечь гальванокаутером.

При профузном кровотечении следует незамедлительно произвести тампонаду носа. С этой целью используют марлевые тампоны, пропитанные гемостатической пастой, и различные эластичные тампоны Шезрин М. П., 1937; Нестеров А. И., 1973, и др.].

При кровотечениях из задних отделов носа более эффективна задняя тампонада носа. Для этого используют специально приготовленный стерильный подушкообразный тампон из плотно свернутой марли (с ватой внутри или без нее), крест-накрест перевязанный шелковой нитью. От тампона должны отходить три длинные (30— 40 см) нити. Катетер вводят по нижнему носовому ходу в носо- и ротоглотку, зажимом вытягивают один конец наружу и привязывают к нему две нити тампона. После этого выводят из носа катетер вместе с двумя нитями; подтягивая за нити, проводят тампон в полость рта и с помощью указательного пальца фиксируют в соответствующей половине носоглотки, плотно закрывая хоану (рис. 247).

Не ослабляя нитей, удерживающих тампон, производят переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном в виде гармошки, пропитанным гемостатической пастой Васильевой, или эластичным тампоном (поролон в резиновой оболочке). После этого обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта, следует фиксировать на щеке лейкопластырем. Эта нить служит для извлечения тампона из носоглотки. Время извлечения тампона устанавливают в зависимости от состояния больного и причин, вызвавших кровотечение; необходимо, чтобы после произведенной тампонады кровотечение отсутствовало не менее суток. Чаще всего тампон из носоглотки удаляют через24—36 ч во избежание осложнений. В редких случаях заднюю тампонаду приходится повторять. Для задней тампонады можно использовать поролон в резиновой оболочке (С. Н. Лапченко, Б. Н. Невский).

После остановки носового кровотечения немедленно по показаниям назначают сердечно-сосудистые средства(кордиамин, кофеин, симпатол и др.), вливают кровезаменители: плазмагель внутривенно капельно до 30 мл в 1 мин и до 2000 мл в течение 24 ч. Целесообразно также введение ацепрамина: по 20 мл 40% раствора внутривенно медленно в течение5—10 мин. Особенно эффективно переливание свежей цитратной крови, а при интенсивных кровотечениях— прямое переливание крови с гемостатической и заместительной

15 Атлас оперативной оториноларингологии

223	Глава V	Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	227

250. Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход после предварительной резекции переднего отдела нижней носовой раковины, а — арепанация боковой стенки носа; б — вид соустья пазухи с полостью носа.

целью. Однако в связи с возросшим числом осложнений после гемотрансфузий к вопросу об их целесообразности следует подходить е большой осторожностью.

При развившемся малокровии необходимо назначать препараты, стимулирующие кроветворение.

Следует помнить об общих мероприятиях при оказании первой помощи больным с носовым кровотечением: возвышенное положение головы или полусидячее положение больного, запрещение активных движений, лед на область носа. Для повышения свертываемости крови назначают внутривенно10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2—3 мл 1% раствора викасола внутримышечно 2—3 раза в день. В дальнейшем проводят патогенетическую терапию.

Удаление инородных тел из носа

Инородные тела, попадающие в полость носа, очень разнообразны по форме, величине и консистенции. Если инородное тело остается в носу долго, на нем откладываются неорганическое соли, содержащиеся в носовой слизи. Постепенно инородное тело может обрастать плотной оболочкой, в результате чего образуется ринолит.

Симптомы при инородных телах носа разнообразны. Чаще отмечаются затруднение дыхания одной половиной носа, гнойные выделения, головные боли и .тп. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных риноскопии, рентгенологического исследования, тщательного зондирования полости носа.

Инородные тела из передних отделов полости носа удаляют крючком (рис. 248). Предварительно слизистую оболочку анемизируют. Иногда инородные тела удобнее захватить щипцами или зажимом.

251.

Радикальная операция на верхнече^ люстной пазухе по Колдуэллу—Лю- ку.

а — в — этапы операции.

В редких случаях, при заклинившихся инородных телах, приходится прибегать к мобилизации носовой перегородки или вмешательству на придаточных пазухах носа.

Операции на придаточных пазухах носа

Часто встречающееся сочетание патологии в полости носа и параназальных синусах нередко обусловливает необходимость производить по нескольку операций одновременно или последовательно, с интервалами 6—7 дней, по стихании общих и местных реактивных явлеаий.

Как правило, все эндоназальные операции(полипотомия носа, конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) производят первым этапом, а экстраназальные на придаточных пазухах носа

— вторым. Такая последовательность вмешательств объясняется тем, что одновременное выполнение эндоназального и экстраназального вмешательств на одной стороне нередко представляет большие технические трудности из-за кровоточивости в процессе операции, требующей тампонады полости носа, не говоря уже о возможном препятствии со стороны перегородки носа при подходе к челюстным

15*

228

Глава V

или лобным пазухам. При наличии сочетанной патологии последовательность вмешательств может быть изменена: первым этапом осуществляют санирующую, а вторым — корригирующую операцию. Все операции на придаточных пазухах носа производят в положении

больного лежа на операционном столе с		приподнятым изголовьем.
Для обезболивания при	внутриносовых	вмешательствах напри
даточных пазухах носа, а также при радикальной операции на верх-
нечелюстной (гайморовой)	пазухе, как правило, вполне достаточно

местной анестезии (смазывание слизистой оболочки носа5% раствором кокаина, инфильтрационно 20 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина с пятью каплями0,1% раствора адреналина) с соответствующей премедикацией. При неустойчивой психике больного, одновременном вмешательстве на обеих челюстных пазухах, а также при радикальной операции на лобной пазухе лучше применять эндотрахеальный наркоз.

Операции на верхнечелюстной пазухе

Все операции на верхнечелюстной пазухе можно разделить на нерадикальные и радикальные. К нерадикальным вмешательствам относятся: экстракция зуба, являвшегося причиной гайморита; вскрытие пазухи через альвеолярный отросток; пункция верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход; резекция костей, образующих средний носовой ход; пункция через нижний носовой ход; резекция латеральной стенки носа в нижнем носовом ходу.

Из перечисленных нерадикальных вмешательств наиболее распространенными являются пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижний носовой ход.

Пункция верхнечелюстной пазухи. Вмешательство осуществляют иглой Куликовского с изогнутым концом. После анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода5% раствором кокаина с0,1% раствором адреналина под контролем носового зеркала вводят иглу в нижний носовой ход кверху и кнаружи, к месту прикрепления нижней носовой раковины. Сверлящими движениями прокалывают слизистую оболочку носа и стенку верхнечелюстной пазухи. Проникновение в полость ощущается как проваливание. Мандрен иглы извлекают и шприцем отсасывают содержимое. Если оно густое, то следует через иглу ввести изотонический раствор хлорида натрия, после чего вновь повторить отсасывание(для бактериологического исследования), а затем промыть пазухи дезинфицирующими растворами и ввести антибактериальные и антигистаминные средства. При соблюдении осторожности этот метод безопасен (рис. 249).

Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Показанием к операции является хронический гнойный или катаральный гайморит, не поддающийся консервативному лечению. Анестезия— смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода 5%

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей _______ 22»~»

252. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с разрезом по Рудако-

ву.

253. Операция на верхнечелюстной пазухе с эндоназалъным, доступом в мод* фикации Воячека.

254.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта, а, б — этапы операции (схема).