Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

364

Глава VII

Автономные криоприборы

Хирургический криоаппликатор (рис. 398) [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1970] состоит из теплоизолированного резервуара вместительностью 120 мл, к дну которого прикрепляется канюля с рабочим наконечником, соединенным с канюлей посредством шарнира.

Непосредственно перед операцией жидкий азот заливают в резервуар криоаппликатора, откуда он поступает в полый наконечник и охлаждают его до температуры—196 °С. Температура наконечника остается постоянной в течение всей операции. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота составляет4—5 мин.

Охлаждение наконечника осуществляется за счет парожидкостной циркуляции азота. Конструкцией предусмотрены эллипсовидные наконечники (25X15, 20X12 и 15X8 мм) и круглый диаметром 10 мм

(рис. 399).

Приведенная конструкция криоаппликатора является базовым устройством, пригодным для многих оториноларингологических операций. Это возможно благодаря тому, что канюля аппликатора и наконечник съемные, их легко можно заменить в зависимости от области применения. На рис. 400 представлен хирургический криоаппликатор с цилиндрическим наконечником диаметром 3 мм и длиной 70 мм.

Криоприбор акад. А. И. Шальникова (1962) с вакуумированной криоканюлей, модернизированный нами для проведения оториноларингологических операций, представлен на рис. 401. В отличие от базовой модели криоприбор снабжен канюлей длиной350 мм и диаметром 6 мм. Прибор работает на жидком азоте. Ускорение циркуляции хладоагента достигается отсасыванием азота. Н конечник охлаждается до температуры—180 °С. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота5 мин. По аналогичному принципу работает криоприбор акад. А. И. Шальникова КДМ-5, специально изготовленный для локального замораживания небных миндалин.

Вслучаях, когда для подведения наконечника криоприбора имеются анатомические препятствия или нужно обработать большую поверхность, можно пользоваться криораспылителями (шпрей) [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976], схема которого представлена на рис. 402.

Криоустройство состоит из металлического резервуара(1) вместимостью 200 мл, покрытого теплоизолирующей оболочкой (2), крышки (3), трубки (4), канюли (5), на которой закрепляется игла (6).

Вдно резервуара вмонтировано подогревающее устройство(7), а в крышку — предохранительный клапан (8). Жидкий азот заливают в резервуар и плотно завинчивают крышку; сразу же в резервуаре повышается давление, хладоагент по трубке поступает в иглу и вы-

ходит в атмосферу в виде парожидкостной струи. Давление в устройстве 0,5—0,9 кг/см2. Однократная заливка жидкого азота обеспечивает работу в течение 1—1'/2 мин. При повторных заливках давление

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

365

401.

Кршшрибор с вакуумированпой к

402.

Схема криоустройства для распыления жидкого азота. Объяснение в тексте.

в устройстве повышается значительно медленнее, чем при первой. В этих случаях включают подогревающее устройство, что позволяет быстро повысить давление и ускорить выход хладоагента через иглу. Поступление хладоагента в заданную зону можно регулировать пу тем изменения давления в резервуаре, а также посредством закрытия отверстий (9), имеющихся в трубке (4), подающей жидкий азот,

и сменными иглами различного диаметра. Направление струи хла доагента можно изменять в зависимости от угла среза иглы и нали чия дополнительных отверстий в ее стенке. На аналогичном прин ципе избыточного давления жидкого азота в резервуаре работают криоустройство с жидкостной системой охлаждения [Горлина А. А. и др., 1976] и криорасширитель КА-02МТ [Начес А. И. и др., 1978]. Криозонды (рис. 403) — это металлические стержни со сменными наконечниками различной формы и величины; их охлаждают погру жением в жидкий азот непосредственно перед манипуляцией. Во вре мя криовоздействия зонд примораживается к ткани, ж удалить его можно только после ее оттаивания. Экспозиция замораживания кржоэондом зависит от размера наконечника и обычно не превышает 15— 20 с. Криозонды аккумулируют «холод», поэтому их мржно рассмат ривать как. «пассивный» КрИОИНСТрумеНТ. < • , • • •:и

366	Глава VII

Стационарные криоустановки

В эту группу входят криоприборы с непрерывной подачей хладоагента, что позволяет осуществлять криовоздействие многократно без -до полнительной заправки прибора хладоагентом. Примером такого аппарата является криоприбор Шальникова(1965), в котором в качестве хладоагеита используют закись азота. Работа прибора основана на^ эффекте Джоуля — Томпсона (дросселирование). Прибор может работать также и на сжиженной углекислоте. На рис. 404 показан модифицированный криоприбор, который в отличие от криоприбора. упомянутого выше, имеет более удлиненную и изогнутую под углом 120 ° канюлю.

Криохирургический аппарат (рис. 405) предназначен для ороше ния очага поражения жидким кислородом [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1977]. Эта установка представляет собой автономную при ставку, навешиваемую на стандартный баллон— источник газа с вы соким давлением (1). Газообразный кислород, находящийся под дав лением 150 атм, поступает по гибкому шлангу (2) в микросжижитель (3), где происходит трансформация газообразного кислорода в

жидкий, который выбрасывается в виде свободного капиллярного факела в атмосферу. Температура струи кислорода —180 °С. Прин цип работы прибора основан на использовании эффекта Джоуля— Томпсона. На этом же принципе(дросселирование) работает криоустройство с газовой системой охлаждения[Гордина А. А. и др . 1976]. '

Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01 снабжен канюлей с вакуумированной изоляцией[Пачес А. И. и др., 1978]. Циркуляция хладоагепта в приборе осуществляется за счет избыточного давления, создаваемого с помощью электронагревателя.

Для предохранения здоровых тканей, окружающих очаг поражения, от повреждающего действия низкой температуры И. И. Потапов, П. Г. Рудня и Л. С. Тарлычева (1971) разработали дополнительное^ устройство в виде защитных тубусов цилиндрической, конической и воронкообразной формы. Для этой цели авторы избрали фторопласт, обладающий достаточной эластичностью и жесткостью,

что позволяет моделировать нижний торец тубуса по форме очага поражения. Приданная тубусу форма сохраняется на протяжении всей операции. Тубус надежно фиксирует заданную зону и является направителем для криоапшшкации. А. И. Пачес и соавт. (1978) пользуются тубусами из оргстекла. Этот материал в отличие от фторопласта нельзя моделировать по форме очага поражения.

В зависимости от характера процесса, локализации очага поражения и задач локального замораживания криовоздействие можно осуществлять различными криоприборами(криоипструментами) и хладоагентами. При работе с криоинструментами следует учитывать, что при охлаждении наконечника ниже —120 °С он не примораживается к ткани и может быть удален в любой момент с операционного поля.

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

367

В связи с этим инструменты, имеющие достаточно низкую температуру, в ряде случаев не имеют обогрева наконечника, что существенно упрощает их конструкцию. Стерилизация криоипструментов достигается погружением их рабочей части в спирт или раствор диоцида.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Криовоздействие на небные миндалины целесообразно использовать у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний к элиминации очага инфекции хирургическим путем.

Локальное замораживание можно применять у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы(гипертоническая болезнь II—III стадии, пороки сердца различной этиологии, выраженный атеросклероз мозговых и венечных сосудов сердца с клини-

чески проявляющейся коронарной недостаточностью и явлениями кардиосклероза с нарушением ритма и др.), так как криовоздействие не сопровождается выраженными рефлекторными реакциями.

Целесообразно использовать криовоздействие при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови(болезни Верльгофа, Шеплейна — Гепоха, гемофилия и др.), почек, эндокринной патологии, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе. Криовоздействие на пебпые миндалины может явиться методом вы-

бора у лиц пожилого возраста при наличии у них сопутствующего субатрофического (атрофнческого) фарингита и для разрушения лимфаденоидной ткани, оставшейся в нише миндалины после -тон зиллэктомии.

Криовоздействие на пебпые миндалины осуществляют в стационаре. В течение 2 сут до операции больным назначают транквилизаторы. Во время операции больной сидит в кресле с подголовником. Операцию производят под местным обезболиванием. Следует сочетать поверхностную агтестезттто1 % раствором длкаипа (2 мл) с введением 1% лидоканна ( 1 0 мл) или 1% новокаина (10 мл) через переднюю дужку в клетчатку, окружающую миндалину: дужки не инфильтрируют обезболивающим раствором. При отсутствии противопоказаний к обезболивающему раствору добавляют0.1% раствор адреналина (0.5 мл).

Криовоз денег вис производят хирургическим крпоаннлпкатором с тубусом. Размер наконечника и тубуса подбирают соответственно -ве личине и топографическому положению небной миндалины, причем нижний торец тубуса (моделированный но форме миндалины) должен свободно пропускать наконечник. Выбранный наконечник вставляют в канюлю аппликатора. используя шарнирное соединение, устанавливают рабочую поверхность наконечника в плоскости, обеспечивающей наиболее полный и плотный контакт с миндалиной. Локальное замораживание проводят двух цикловым методом, . е. в т е ч ен и е о п е р а ц и и ( с еа н са ) ка ж д у ю м и н да л и н у з а м о ра жи в а ют

и оттаивают 2 раза. Непосредственно перед криовоздействием аппликатор наполняют жидким азотом. Операцию начинают при

зм

Глава VI»

403. Набор криозондов.

охлаждении наконечника до температуры—196 °С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника.

Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: 1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка наконечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; 4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания миндалины; 6) удаление тубуса.

Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тканей, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной поверхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в просвете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последующем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки.

Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождается отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубуса в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к развитию значительного послеоперационного отека окружающих миндалину тканей.

С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндалиной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов	36S*

404. Криоаппликатор гортанный.

мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения
замораживания остаются неизменными.
Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта между				за
миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное-
мораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к -глу
бокому погружению охлажденного наконечника в миндалину «заи-
хвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляе-
мой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно
удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой,
температуры, что приводит к развитию значительных реактивных
явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции могут
быть сильные боли в горле, значительное повышение температуры
тела, парезы	нервов, находящихся	в	анатомо-топографической

близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительности к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фиксация тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь? в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к минда-

лине, а также к распространению зоны замораживания на ,ткани окружающие миндалину.

По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндалине (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная тубусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4— 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова -

24 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава VII

370

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов-

37Т

405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.

телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция замораживания в каждом цикле 2—3 мин.

В отличие от указанной методики при проведении криовоздействия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумированную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник инструмента и устанавливают его в заданной . зонеЗамораживание осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздействие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, однако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургического

криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от задач, стоящих перед хирургом.

В отдельных случаях локальное замораживание можно производить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят

406. Вид замороженной миндалины. 407. Вид небных миндалин после оттаивания.

под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной зоны на небные дужки .

В результате криовоздействия на небные миндалины сразу возникают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина

становится белого цвета, уплощенной	и	твердой(рис. 406), после1
оттаивания — набухшей, наполненной	кровью, в лакунах появляется
сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти		1
		изменения в первом цикле

криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина приобретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; граница крионекроза всегда четкая. В течение последующих2—3 сут отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза,

тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблюдаться незначительное кровотечение, не требующее проведения специальных мероприятий.

Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — поверхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень — полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разрушению приблизительно половины обозреваемой части миндалины, III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный рубец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном разрушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо через4—5 нед повторить сеанс криавоздействия и добиться разрушения большей части миндалины ,

24»

372

Глава VII

После криовоздействия не наблюдается субатрофических(атрофических) изменений слизистой оболочки ротоглотки. Реакция мягких тканей, окружающих миндалины, заключается в развитии послеоперационного отека. Различают три степени отека. Отек I степени локализуется в области дужек, II — на дужках, мягком небе и язычке, при отеке III степени процесс распространяется и на боковую стенку глотки, захватывая иногда грушевидный синус. Реактивные явления исчезают через2—3 сут после операции. При наличии отека целесообразно применять антигистаминные препараты(димедрол, супрастин, тавегил и др.), внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду.

Во время локального замораживания дужки, изолированные тубусом, у большинства больных не подвергаются действию низкой -тем пературы, в то время как треугольная складка нередко попадает в зону замораживания, особенно если она значительно выражена и прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом - случае всегда возникает отек слизистой оболочкиIII степени, а миндалина разрушается лишь поверхностно.

Криооперация существенно не нарушает общее состояние больного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеоперационный период протекают без осложнений. Крайне редко при отторжении некротических масс может возникнуть незначительное кровотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 больных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных паратонзиллит наблюдался неоднократно.

При положительном результате лечения у больных отсутствуют

•обострения процесса, а также местные и общие признаки хронического тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзиллита не наблюдаются при глубоком(III степени) разрушении небных миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов крио-

воздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой температуры [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции миндалин.

Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного может, быть произведена тонзиллэктомия.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ

Криовоздействие является -методом выбора при лентотрнхотическом поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глотки, осуществляют в стационаре и.амбулаторно. Во время операции больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

373

местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хирургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной50, 70, 90 мм и диаметром 3 мм.

По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локальному замораживанию последовательно подвергают пораженные участки небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4— 6 мм, реже — 8—10 мм.

Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой температуры, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздействия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спустя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес — с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфаденоидных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно локальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионекротпческих участков.

При необходимости считаем возможным осуществлять локальное замораживание лептотрихотических участков не только на небных миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воздействовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ

Криовоздействие является методом выбора при разрушении лимфаденоидной ткани на задней стенке глотки и боковых столбах. Локальное замораживание применяют как стимулирующее средство при субатрофии (атрофии) слизистой оболочки задней стенки глотки. Действие низкой температуры целесообразно использовать для ликвидации различных парастезий, сухости, болей в горле при глотании.

Криовоздействие у больных хроническим фарингитом осуществляют амбулаторно, у большинства без обезболивания. Для подавления глоточного рефлекса пользуются1% раствором дикаина или5% раствором кокаина. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50 мм и диаметром 3 мм, криозондами со сменными наконечниками и криораспылителями; при криовоздействии у некоторых больных применяют тубус.

Криовоздействие при гипертрофическом фарингите

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о а п п л -и катором. Непосредственно перед операцией аппликатор заполняют жидким азотом; наконечник инструмента, охлажденный до тем-

Глава VII

374

пературы —196 °С, фиксируют в течение 5—10 с на каждом участке гипертрофированной лимфаденоидной ткани; криовоздействие прекращают, когда зона замораживания занимает почти всю гранулу. В течение одного сеанса на задней стенке глотки замораживают4— 6 гранул, при криовоздействии па боковой столб — не более 2 —

3 участков. Криовоздействие осуществляют двухцикловым методом [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1973]. Н. А. Преображенский и соавт. (1976) применяют большую экспозицию замораживания — до 1 мип.

При введении охлажденного инструмента в полость рта образуются пары конденсированного воздуха, которые препятствуют осмотру задней стенки глотки; пары рассеиваются, если больной не задерживает дыхание.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о з о н - д а м и. Размер наконечника не должен превышать величину гипертрофированного участка лимфаденоидной ткани.

Криозонд, охлажденный в жидком азоте, фиксируют на заданном участке; примороженный в ткани криозопд удаляют после оттаивания. Количество аппликаций во время одного сеанса аналогично указанному при работе аппликатором[Шеврыгип Б. В., Никулина Л. М., 1972].

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о р а с - пылителями. Распыление хладоагента (жидкий азот, жидкий кислород) на заданную зону осуществляют в течение5—20 с. Во время операции иглу криораспылителя располагают на расстоянии 5—15 мм от зоны воздействия[Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977].

Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите

М е т о д и к а	л о к а л ь н о г о	з а м о р а ж и в а н и я	к р и о- р а с
пылителя м и, к р и о з о н д а м и и криоаплл и к а т о р о м .
Локальную гипотермию распылением хладоагента па слизистую обо-
лочку осуществляют в течение 1 — 2 с. Криомассаж охлажденным
инструментом	проводят путем	быстрых касаний(не более 1	с) сли-

зистой оболочки задней стенки глотки. Во время одного сеанса проводят 6—9 аппликаций в шахматном порядке.

У больных гипертрофическим фарингитом замороженные участки лимфаденоидной ткани приобретают белую окраску и уплощаются. После оттаивания они становятся гиперемированными и набухшими, а слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит слегка отечной. Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический налет. Отторжение некротических масс наступает через5—7 дней. На

месте разрушенной гранулы образуется малозаметный рубец более бледной окраски, чем окружающие ткани.

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

375

Операция не нарушает общее состояние больного, у большинства из них она проходит безболезненно; в послеоперационном периоде болевые ощущения в глотке незначительные, у большинства больных температура тела остается нормальной. Если после одного сеанса

криовоздействия гипертрофированные участки лимфаденоидной ткани не были разрушены полностью, проводят повторные сеансы

синтервалом не менее недели.

Врезультате лечения у больных исчезают боли в горле при глотании и различные парастезии. Рефлекторные реакции сердечно-со- судистой системы, возникающие у некоторых больных в результате обострения хронического фарингита, после локального замораживания обычно не наблюдаются.

Убольных с субатрофическим и атрофическим фарингитом криовоздействие в течение1 с приводит только к гиперемии слизистой оболочки. Воспалительные явления исчезают через сутки, некроз не развивается. Рекомендуется проведение 3—8 сеансов криовоздействия с интервалом 3—4 дня.

Врезультате лечения внешний вид слизистой оболочки существенно не изменяется, однако парастезии, боли в горле при глотании, сухость, кашель исчезают у большинства больных, что, по-видимому, обусловливается улучшением трофики слизистой оболочки(стимулирующее действие низкой температуры) и понижением чувствительности нервных окончаний.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА

Криовоздействие является методом выбора при лечении различных форм хронического ринита(вазомоторный, гипертрофический, субатрофический и атрофический), а также при полипозе носа и носовых кровотечениях.

Криовоздействие у больных с заболеваниями полости носа осуществляют преимущественно амбулаторио. Криооперации производят после поверхностной анестезии обезболивающими растворами(при отсутствии противопоказаний в сочетании с раствором адреналина); при подслизистом криовоздействии пользуются инфилътращгоппой анестезией.

Локальное замораживание в полости носа осуществляют криоаппликатором с круглыми(длиной 50, 70, 90 мм и диаметром?> мм) п заостренными (размеры те же) наконечника ми. криопрпбором А. И. Шалышкова, криозондами со сменными наконечниками и криораспылнтелямн, работающими как на жидком азоте, так и па кислороде.

Для защиты кожи входа в нос применяют воронкообразные тубусы.

76	Глава VII

Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом ринитах

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о а п п -л и катором. В полость носа вводят тубус, через просвет которого проводят охлажденный (—196 °С) наконечник аппликатора и фиксируют его на медиальной поверхности носовой раковины в течение 30—60 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник удаляют из полости носа. После оттаивания замороженного участка проводят второй цикл криовоздействия [Потапов И. И. и др., 1973].

Для подслизистого криовоздействия применяют наконечники аналогичных размеров с заостренным концом. Охлажденный наконечник вводят в гипертрофированный участок раковины на глубину4— 6 мм. Операцию проводят двухцикловым методом с экспозициейза мораживания 30—60 с в каждом цикле.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о п- р и бор ом А. И. Шальн икова. В ка честве х ла доаг ен та пр им еняют сжиженную углекислоту. Локальному замораживанию последовательно подвергают заднюю, среднюю и переднюю трети каждой носовой раковины с экспозицией 3 мин в каждой зоне [Дайняк Л. Б., Загорянская М. Е., 1973].

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о -р а с пылителями. При орошении слизистой оболочки носовых раковин иглу распылителя устанавливают на расстоянии5—10 мм от зоны замораживания. Экспозиция замораживания 15—60 с. Применяют методику двухциклового криовоздействия[Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977]. П. Г. Вайшенкер и соавт. (1979) применяют экспозицию замораживания до 120 с.

После криовоздействия носовые раковины становятся гиперемированными и набухшими, носовые ходы резко суживаются и носовое дыхание ухудшается. Через сутки на поверхности раковины появляется толстый желеобразный налет бледно-желтого цвета, который можно легко удалить пинцетом. Налет, образующийся в последующие дни, более тонкий, легко отделяется самостоятельно. Реактивные явления в полости носа исчезают к7—12-м суткам. Орошение слизистой оболочки раковин приводит к развитию более поверхностного некроза. При подслизистом криовоздействии реактивные явления выражены незначительно, а налет образуется только на месте введения охлажденного наконечника.

В результате криовоздействия носовые раковины уменьшаются в размере и восстанавливается носовое дыхание. При недостаточном эффекте лечения сеанс криовоздействия можно повторить через4— 6 нед. После операции состояние больных остается удовлетворительным, температура тела не повышается. Большинство больных сохраняют трудоспособность.

У больных с аллергической формой вазомоторного ринита в послеоперационном периоде проводят общую и местную гипосенсибилизи-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

377

рующую терапию, в том числе антигистаминными препаратами внутрь, в виде инъекций и путем внутриносового электро- и фонофореза и кортикостероидами в виде инъекций и фонофореза.

Сопоставляя эффект локального замораживания в результате применения различных криоинструментов, следует отметить, что более глубокий некроз развивается при использовании хирургического криоаппликатора.

Ценной особенностью метода локального замораживания является восстановление функции мерцательного эпителия после операции.

а также отсутствие синехий, которые нередко возникают после гальванокаустики и конхотомии.

Методика и результаты локальной гипотермии при субатрофическом и атрофическом ринитах аналогичны указанным при хроническом субатрофическом и атрофическом фарингитах.

Криовоздействие при полипозе носа

У больных с полипозом носа Криовоздействие используют для криоэкстракции полипов, а также для разрушения мелких полипов и по- липозно-измененной слизистой оболочки.

М е т о д и к а		л о к а л ь н о г о	з а м о р а ж и в а н и я		к р -и о а п
пликатором.	Локальное замораживание			осуществляют	криоап-
пликатором с круглыми и заостренными наконечниками длиной50.
70, 90 мм и	диаметром 3 мм. Целесообразно			предварительно	произ-

вести полипотомию носа, а Криовоздействие осуществить на4—5-е сутки после операции (время, необходимое для стихания реактивных явлений в полости носа). Охлажденный наконечник вводят в полость носа через воронкообразный тубус и фиксируют на мелких полипах, остатках полипозной ткани или полипозно-измененной слизистой оболочке носовых раковин в течение30—90 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник удаляют из полости носа; после оттаивания замороженной ткани производят второй цикл криовоздействия.

При противопоказаниях к полипотомии носа			(нарушение сверты-
вания крови, высокое артериальное давление или другие заболева-
ния, препятствующие хирургическому лечению) ограничиваются
только	криовоздействием. Охлажденный наконечник аппликатора
•фиксируют на ножке полипа, а если это не удается, то на его по-
верхности или погружают в толщу полипа. Экспозиция заморажива-
ния 60—120 с. Пользуются методикой двухциклового криовоздей-
			ствия.
М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о з о н-
д а м и (криоэкстракция). Мелкие полипы и остатки полипозной ткани
удаляют криозондом на 4—5-е сутки после полипотомии. Охлажденный
криозонд	вводят в	полость носа до полного соприкосновения
тканью, подлежащей		удалению; через 5—10 с	производят тракцию

криозондом и удаляют из полости носа ткань, примороженную к

378	Глава VIF

наконечнику криозонда. После криополипэктомии тампонаду носа обычно не производят, так как операция протекает почти бескровно. При необходимости сеансы криовоздействия повторяют с интервалом не менее 7 сут [Басихина Т. И., 1971].

M e т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о р а- с пылителями. Локальное замораживание осуществляют криораспылителями, работающими на жидком азоте и кислороде. Хладоагент наносят на полипозно-измененную слизистую оболочку носовых - ра ковин в течение 30—60 с. Применяют двухцикловую методику.

При замораживании полипов или остатков полипозной тканиап пликатором крионекроз завершается через6—8 сут после вмешательства. Если во время операции производят замораживание ножки полипа, то он отторгается полностью; замораживание полипа с поверхности чаще приводит к частичному его разрушению. В этих случаях производят повторное криовоздействие. Отторжение некротической ткани протекает бескровно. Повторные сеансы криовоздействия аппликатором следует производить с интервалом не менее 2—3 нед.

Сочетание хирургического вмешательства с криовоздействием приводит к наиболее полному удалению полипозной ткани из полости носа, что создает условия для свободного носового дыхания, способствует снижению вазомоторных явлений. После локального замораживания у большинства больных рецидивы заболевания наблюдаются значительно реже, что, по-видимому, можно объяснить образованием иммунных антител в результате криодеструкции полипов .

Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях

Криовоздействие производят при наличии обозреваемого источника кровотечения — инъецированного сосуда, телеангиэктазии и др. Криовоздействие целесообразно осуществлять во время ремиссии или кратковременной остановки кровотечения.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о - а п пли катором и кри озон да ми. Кри ов оздей ств ие осущ ествл яют аппликатором с круглыми наконечниками указанных выше размеров. Охлажденный наконечник вводят в полость носа через-просвет тубуса и фиксируют в заданной зоне. Экспозиция замораживания 30— 60 с. Производят три — четыре криоапшшкащш. При локальном замораживании криозоидами охлажденный наконечник фиксируют на слизистой оболочке носа и удаляют его после оттаивания. Производят

четыре — пять криоаппликаций.		з а м о р а ж и в а н и я	к р и о р-а с
М е т о д и к а	л о к а л ь н о г о

пылителями. При наличии у больных искривления носовой - пе регородки, гребня, узких носовых ходов, костной гипертрофии раковин и других анатомических препятствий для подведения наконечника к заданной зоне локальное замораживание осуществляют криораспылителями. Использование этих криоприборов позволяет произ-

вести одномоментно локальное замораживание большей части слизистой оболочки полости носа. Методика применения такая же, как при гипертрофическом рините.

В результате локального замораживания возникают гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа; к концу 1-х суток в зоне криовоздействия появляется некротический налет, который исчезает через 4—5 сут. Сеанс кривоздействия следует повторить, если лечебный эффект недостаточен.

Из современных методов профилактики и лечения кровотечений при болезни Рандю— Ослера наиболее эффективным является криовоздействие, так как оно позволяет полностью разрушить телеангиэктазии, которые исчезают бесследно. Однако на течение заболевания криовоздействие влияния не оказывает, поэтому телеангиэктазии могут появляться вновь. Локальное замораживание оказывает также некоторое стимулирующее действие па атрофичную, рубцово-изме- ненную слизистую оболочку полости носа.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ, ГИПЕРКЕРАТОЗ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Локальное замораживание является методом выбора при лечении хронического гиперпластического ларингита, в том числе«певческих» узелков, пахидермии, отека Райнке, особенно у тех больных, которым противопоказана прямая ларингоскопия или она неосуществима по техническим причинам.

Криовоздействие у больных с заболеваниями гортани осуществляют преимущественно амбулаторно. Его производят под местным обезболиванием после предварительной премедикации0,1% раствором атропина и 2% раствором промедола.

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором при непрямой ларингоскопии (хладоагент — закись азота). Под контролем гортанного зеркала «теплый» (неохлажденный) прибор вводят в гортань, устанавливают в заданной зоне, включают подачу хладоагента. Экспозиция замораживания на голосовых складках не превышает 60 с. Применяют двухцикловую методику криовоздействия.

В процессе охлаждения наконечник прибора примораживается к ткани; оттаивание происходит самостоятельно после прекращения подачи закиси азота. При необходимости отааивание можно ускорить с помощью обогревающего устройства.

Криовоздействие, как правило, производят на одной голосовой складке, противоположную защищают от повреждающего действия низкой температуры фторопластовым щитком, имеющим подвижное соединение с наконечником канюли; локальное замораживание другой голосовой складки осуществляют через 8—10 дней. Такая мето-

380	Глава VII

дика проведения криовоздействия обусловлена возможностью технических погрешностей, связанных с непреднамеренным замораживанием области черпал, межчерпаловидного пространства или черпалонадгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождается выраженным отеком.

В то же время при достаточно отработанной технике проведения локального замораживания гортани и при наличии у больныхма леньких двусторонних «певческих» узелков, расположенных в средней трети голосовых складок, для разрушения которых требуется очень короткая экспозиция замораживания, возможно одномоментное: криовоздействие на обеих голосовых складках; обязательным усло-

вием для выполнения этого варианта операции является широкая голосовая щель. Следует помнить, что во время проведения локального замораживания на голосовых складках наконечник аппликатора фиксируют на медиальном крае складки, не на ее поверхности. Замораживание осуществляют без фторопластового щитка.

В редких случаях локальное замораживание осуществляют при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. В этих случаях пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей.

В результате локального замораживания голосовая складка становится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2— 3 сут). Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический налет, который отторгается через 4—6 сут. Процесс завершается образованием малозаметного рубца, не приводящего к деформа-

ции голосовых складок(в том заключается одно из принципиальных отличий криогенного метода от хирургического вмешательства). При необходимости сеанс криовоздействия следует повторить. Интервал между сеансами составляет 3—4 нед. Больные легко переносят локальное замораживание гортани.

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, как правило, не возникают.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ

Локальное замораживание является методом выбора при лечении опухолей неинвазивного характера, при наличии процесса в зоне, труднодоступной для хирургического вмешательства. Его применяют также с целью сохранения целости окружающих структур и получения хорошего косметического эффекта при локализации опухоли на лице, шее, ушных раковинах.

Целесообразно использовать криовоздействие как вспомогательный метод разрушения новообразований, удаление которых хтруртжческжк путем сопровождается значительным кровотечением(гемангиома, гломусная опухоль яремной вены, ангиофиброма основания черепа» меланома придаточных пазух носа и др.). Криовоздействие используют в сочетании с хирургическим лечением у больных с папилломатозом глотки и гортани.

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

381

Локальное замораживание применяют для разрушения опухолевой ткани при рецидиве злокачественного новообразования в глотке, придаточных пазухах носа, гортани, а также для обработки сомнительных участков раны.

У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями криовоздействие является одним из способов паллиативного - ле чения е целью гемостаза, уменьшения опухоли в объеме при больших экзофитнорастущих новообразованиях. Криовоздействие применяют при лучевых дерматитах. Криогенный метод можно>

использовать при противопоказаниях к хирургическому лечению у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны.

Локальное замораживание	у	больных с новообразованиямиосу
ществляют амбулаторно или в стационаре в зависимости от характе-
ра, локализации и объема опухолевого процесса. Криооперации про-
водят под местным и общим обезболиванием. Поверхностную анесте-
зию осуществляют посредством смазывания(или пульверизации) i %
раствором дикаина или 5% раствором кокаина, инфильтрационную—
1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, к которым
при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина.
С целью общего обезболивания применяют интратрахеальный, на-
зофарингеальный наркоз, НЛА	с	местным поверхностным обезболи-

ванием, внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких [Колюцкая О. Д. и др., 1977]. Требованиям анестезиологического обеспечения при проведении локального замораживания в глотке и гортани наиболее полно соответствует -внут ривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких.

Выбор криоинструмента обусловливается прежде всего локализацией процесса, его распространенностью, а также характером поражения. Методика локального замораживания должна обеспечить полную девитализацию опухолевых клеток. С этой целью замораживание опухоли в зависимости от ее размера производят с одного или нескольких полей. При этом необходимо следить, чтобы каждая последующая ледяная зона слегка перекрывала предыдущую— методика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание опухоли следует осуществлять от периферии к центру. Если размер опухоли существенно не превышает диаметр наконечника, то замораживание производят с одного поля.

В ряде случаев выполняют одномоментное встречное замораживание опухоли, например при полном прорастании кончика или крыла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963].

Экспозиция замораживания зависит от размера и характерапо ражения: при доброкачественном процессе замораживание прекращают, когда ледяная зона захватывает всю опухоль и окружающие здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее 5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.

Глава VII

Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух

Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с различными наконечниками и криораспылителями.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о-а п пликатором. При локализации опухоли па коже наружного носа, если возможно, желательно подобрать наконечник, диаметр которого примерно соответствовал бы размеру новообразования. Предварительно охлажденный наконечник криоаппликатора фиксируют на опухоли и выполняют замораживание под визуальным контролем. Опухоль, располагающуюся на копчике носа, целесообразно подвергнуть встречному замораживанию, используя два инструмента одновременно. Подведение охлажденного наконечника криоаппликатора к опухоли в полости носа осуществляют через воронкообразный тубус; при этом используются цилиндрические наконечники. Локальное замораживание опухоли придаточных пазух носа производят после обычного хирургического подхода к заданной зоне, после чего криоаппликатор с охлажденным наконечником устанавливают на опухоль. Как правило, замораживанию подвергают сосудистые опухоли, что позволяет удалять их бескровно в замороженном виде. М е т о д и к а л о к а ль но г о з а мо р а ж и в а ни я к р и о р а - с пылите л е м. Метод орошения хладоагентом используют при наличии распространенного опухолевого процесса неинвазивного характера, так как этот метод позволяет одномоментно заморозить боль-

шую поверхность. Опухоли с бугристой поверхностью и твердой консистенцией также целесообразно разрушать с помощью криораспылителя, так как использование в этой ситуации криоприборов с наконечником: нежелательно в связи с неполным замораживанием опухоли из-за отсутствия достаточного контакта между опухолью и наконечником.

Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани

Локальное замораживание осуществляют криоприборами, работающими па жидком азоте (хирургический криоаппликатор, криоприбор с вакуумированной канюлей) и на закиси азота(криоприбор Шальникова, гортанный криоаппликатор).

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о-а п пликатор о м. Прибор применяют при опухолевом процессе в полости рта и ротоглотке. Для защиты тканей, окружающих опухоль, от повреждающего действия низкой температуры используют фторопластовые тубусы. При подборе тубуса следует помнить, что зона замораживания должна выходить за пределы опухоли, поэтому диа-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

383

408.

Замораживание гемангиомы ушной раковины.

метр	тубуса		всегда	опухоли.
превышать		размеры
Через	просвет		тубуса	проводят
предварительно			охлажденный
наконечник аппликатора и фиксируют его на опухоли.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о п р и- бо ром с вакуумирова нной канюлей. Прибор применя ют при локализации опухоли в полости рта, глотке и гортани. Локаль-

ное замораживание в гортаноглотке и гортани осуществляют при прямой ларингоскопии. Для этой цели применяют опорный ларингоскоп из набора О. Kleinsasser. Через ларингоскоп к заданной зоне проводят криоканюлю с«теплым» (неохлажденным) наконечником. Установив наконечник на опухоли, включают подачу хладоагента. Замораживание выполняют под визуальным контролем.

Необходимо отметить, что при распространенном доброкачественном опухолевом процессе, в частности при обширных гемапгиомах, занимающих несколько отделов глотки и спускающихся в гортань, производят поэтапное разрушение опухоли: сначала в ротоглотке, затем в гортаноглотке и в гортани, как правило, слева и справа не одномоментно, а раздельно. Такая методика позволяет избежать значительного отека гортани.

М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о п р-и бором Шальникова. Прибор применяют преимущественно при доброкачественных новообразованиях в гортани, диаметр которых не превышает 3 мм. Локальное замораживание осуществляют также при прямой ларингоскопии с использованием опорного ларингоскопа. Наконечник прибора в «теплом» виде подводят к заданной зоне. после чего включают подачу закиси азота.