Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

92

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

93

122. Топографическая анатомия барабанной перепонки.

а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-лая часть барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя, 5 — фиброзное кольцо, 6 — окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая часть барабанной перепонки, 11 — мыс.

124.

Шунт

ирова ние и дренировани е барабанной полости.

а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».

обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auricularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение периоста заушной области.

Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распатором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового прохода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскрытие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально, так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и

123.Миринготомия.

а— анестезия; б — удаление серозного выпота.

производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок.

Обнажив таким образомplanum mastoideum, гребень, заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на рис. 107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной -ра ковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных анатомических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улучшить обозрение операционного поля, производят разрез периоста вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны поперечное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слуховом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкост- ничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-над- костничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накладывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют по одному из описанных выше способов.

Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При больших размерах послеоперационной полости целесообразно включать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы. Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-

94

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

125.Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии.

126.Тимпанотомия, дополненная антротомией.

1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум; 5 — наковальня.

сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и пересекают (см. рис. 106,6).

Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рассечение наружного слухового прохода производят по передневерхней стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового прохода и разреза периоста или фасции(рис. 108, а). Сформированный таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отростка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода (рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы. Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно

45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на питающую ножку.

Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость

•без дополнительного истончения и фиксации швами(рис. 109). Тампонаду полости производят отдельными сухими марлевыми турундами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слуховой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания лоскута в сторону барабанной полости.

Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки -тре панационной полости в зашпорной области(рис. 109, в). Перевязку делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают3% раствором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается введением в послеоперационную полость двух— трех турунд, пропитанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-

127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах, а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.

ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости производят без тампонов. Выписывают больного из стационара на15— 17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает через 5—6 нед.

Эндауральные операции на среднем ухе

Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распространением кариозного процесса в аттикоантральную область.

Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-

128.Варианты реконструкции цепи слуховыхкосточек.

а— станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.

Глава IV

еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход. Впервые производить разрез при эндауральной операции с выходом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предложил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового про-

хода прерывается соединительной тканью между завитком ушной раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц позволяет значительно увеличить операционное поле.

Разрез по Геерманну длиной до1,5 см производят на границе верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпе-

лем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а),

затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю поверхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровывают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки -на ружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum mastoideum.

Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухового прохода по верхнепередней стенке с выходом его черезsulcus preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а.

б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на границе задненижней стенки отannulus tympanicus до orificium external наружного слухового прохода(рис. 111,в). Затем отеепаровывают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушнойра ковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гребень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохода

и частично planum mastoideum.

Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, предложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мягких тканей наружного слухового прохода производят на границе cavum conchae и выводят черезsulcus preauricularis на переднюю поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мягке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок наружного слухового прохода, и значительную частьplanum mastoideum.

Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его расширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе -не зависимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосцевидного отростка практически не снимают, поэтому размер послеоперационной полости значительно меньше.

Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе производят одним из способов, применяемых при экстрауральных операциях, с учетом особенностей того или иного разре, за исключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-

Операции при заболеваниях уха

97

129.Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.

а— пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фраг-

мента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 — фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика, 4 — дренажная трубка.

тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде плаСтика послеоперационной полости по методу Французова изображена на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам, что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на кожу передней поверхности височной области.

Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эндауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста. Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю» периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от -пе риоста (рис. 117). Периост отслаивают в областиplanum mastoide-

um и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Чтобы обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю» До входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас* пди височной мышцы.

7 Атлас оперативной оториноларингологии

98

Глава IV

После окончания операции на костных тканях выполняют заключительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают кожу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампонируют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают послойно.

Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция)

Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной области при наличии полезного для больного слуха; как один иа этапов операции при тимпанопластике.

Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну -по лость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости, Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ

исохранение трансформационного аппарата барабанной полости. Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции,

предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Интрамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи -на ружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тканей. Первый разрез кожи ведут параллельноannulus tympanicus, отступя от его края на1—1,5 мм в зависимости от размеров перфорации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи проводят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наружного отверстия слухового прохода (рис. 119,6).

Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лоскут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскрытие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Леви-

ну. Непременным условием операции является сохранение - звук проводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допускается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверхностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые образования.

После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применяют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого дополнительно делают только один разрез, идущий или через периост, или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120).

Операции при заболеваниях уха

99

Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в послеоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду проводят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопроводящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*

Операции при экссудативных
средних отитах	^

Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразумевают секреторную форму воспаления среднего уха без образования перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего уха известна давно под названием«хроническое катаральное воспаление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Заболевание более характерно для детского возраста.

Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирусной природы.

Хирургическое лечение больных хроническим секреторным средним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтирования и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, околоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает положительный результат.

Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечебной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота, но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отсасыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продуванием (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высокого стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего проводить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах.

После парацентеза под местной анестезией(рис. 123) из уха отсосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем краями или специально изготовленный шунт(рис. 124). Просвет трубки может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому необходимо производить повторные промывания. После удаления труб-

ки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается (иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного секрета назначают (и используют при промывании) протеолитические ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, мукосольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор сульфамо- «ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы антибиотиков (в течение не более10—14 дней). При обострении процесса можно усилить противовоспалительную терапию назначением антибиотиков

7*

100

Глава IV

внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибиотиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению.

Втаком случае необходимо еще раз проанализировать ИНДИЕЙвсе - дуальные особенности течения отита и всего организма и изменить направление лечения.

Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес, а в некоторых случаях целесообразно продлить его до6—12 мес.

Взапущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюдения за такими больными показывают большую эффективность -тим панотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением (рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости, а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В последнем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при такой форме среднего отита(с дефектом барабанной перепонки или

без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко

утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда можно установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху.

В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуффляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке (см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфорации барабанной перепонки более рациональна антротомия с -вве дением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики.

Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протекает с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают над местными проявлениями. После установления диагноза такого отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсивная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антромастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости через антрум.

Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах

Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктивной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм -ад гезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориентации врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних отитов правомочно выделение особо тяжелой формы— фиброзной облитерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча-

Операции при заболеваниях уха	101

130.Расположение тимпанального и фациального карманов.

а— вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3- стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.

ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний отит, сопровождающийся частыми обострениями.

При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью (рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаруживают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвижность или полная неподвижность молоточка— частые спутники этого процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изменение слуховой функции характеризуется смешанным характером

и

131.Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.

а— введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в бараоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.

102

Глава IV

тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабанпоп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др.

При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое восстановление звукопроводящей системы не представляет трудностей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно головку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых косточек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку молоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патологических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиброзную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мембраной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует удалить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскрывая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой оболочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основание). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также целесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). После этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающейся губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгогенного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают формирование воздухоносной полости, если после операции проводить интенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброзная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меатотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести трубку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, главное, воздух (или кислород).

Операции при заболеваниях уха

WS

Если имеется анатомическая узость карманов(рис. 130) и сохранено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный анкилоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его »н первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на второй этап.

Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесообразно ограничиться формированием малой барабанной полости на уровне рукоятки молоточка(рис. 131). Поскольку при этом нередко отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном конце или в виде шляпки гвоздя.

В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренажную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарственные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эластолитин и др.), парентерально назначают антибиотики(7—10 дней), лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза лидазы.

Тимпанопластика

Реконструктивные операции при хронических гнойных средних отитах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции - зву копроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с санирующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, поэтому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «санирующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной)».

Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии.

По своему назначению эти операции, как правило, функциональные, а по характеру— реконструктивные. Объединяя в себе два слова— «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает формирование функционально-способной барабанной полости, поэтому операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки и слуховых косточек.

Существует множество классификаций тимпанопластики, но наиболее удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-

104

Глава IV

сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во всяком случае «выключают» из системы звукопроведения(II тип); при осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить«высоту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый фрагмент.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на«сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего(консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с -са нирующей операцией. Клиническая практика показала не только возможность применения такой тактики, но и при определенных показаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите.

В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают индивидуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безуслбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать«эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе решают очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален '{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опытный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-

Операции при заболеваниях уха

132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].

рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то OTI операции следует отказаться.

Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на«сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой оболочки они могут быть серозными и мукозными(секреторными)- В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ' с преобладанием поражения костной ткани(кариозные, грануляци онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные)

и с образованием .

<

Такая рабочая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановлением носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет

106 Глава IV

противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести1—2- недельный курс предварительной интенсивной консервативной - те рапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.

Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в следующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют поразному. Если удаляют заднюю стенку слухового прох, тода формируют полость небольших размеров— до уровня - шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или -ат тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью и«выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же

при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика(заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естественном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум.

Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и припо дозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеатомы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при распространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости.

При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно

Операции при заболеваниях уха

задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпанопластике в таких случаях основная задача— формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость пространств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.

Тимпанопластика показана при«негнойных» экссудативных средних отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Соз-

дание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи— одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной слизистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образуются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления

трансплантата в этих условиях(после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция -ба рабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет операция типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях«негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпанального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизистую оболочку и удаляют наковальню.

Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних отитах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки.

Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении -тим панопластику I типа или инкудопластику.

При прогнозировании функционального результата следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост- но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного интервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получение социального слуха(30+15 дБ за счет несостоятельности реконструированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация

среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния

108

Глава IV

внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда только извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.

Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени снижения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то

время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улучшить слух в диапазоне500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазоне от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохраняется в пределах25—35 дБ, однако применение методик, улучшающих трансформацию звукового давления(типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ.

Хирургический подход

Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть различным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретроаурикулярным.

Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стремени у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расширении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выполняют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон(рис. 133) анестетик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи костного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка(рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших«сухих» дефектах барабанной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха разрез проводят от11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует приживлению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-

Операции при заболеваниях уха	109

133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G.s 1959].

1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С2 и С3; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G3; 6 —• n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X.

ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие антрума или аттика.

Эндуральный подход может быть двояким— малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при«спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обеспечения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лоскут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухового прохода. После разведения краев раны широко обнажают фасцию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вводят

ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним— Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде оставляют для высушивания.

После заготовки фасциального лоскута края раны разводят ранорасширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-