Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

280.Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку.

281.Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзиллярного абсцесса.

•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально запрокинутой головой.

Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой оболочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндалины,

а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндалину щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале -опе рации. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым

путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до -трех угольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку(рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распатором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле

миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и доводят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка.

Операций при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	249

248

Глава V

282. Пункция заглоточного абсцесса.

283

. Разрез стенки заглоточного абсцесса после его пунктирования..

Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые тампоны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на кровоточащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязывают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271).

Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины

(паренхиматозное		кровотечение). Если		такое		кровотечение	не	удается
остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то								ее-с
прошивают	кровоточащую		нишу	или	же	тампонируют
последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных
дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении?
производят перевязку наружной сонной артерии.
Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом,
состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят
под местным	обезболиванием(рис. 273, 274, 275, 276). Положение-
больного на спине с максимально запрокинутой(свисающей) голо-
вой.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины
и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита.
В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, ло-
кализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и
передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от минда-								284. Набор инструментов.
лины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин-								а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.

250	Глава V	Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	251

285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.

далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у нижнего полюса миндалины.

Абсцесс созревает обычно на4—5-й день после появления первых признаков распространения инфекции за пределами миндалины. Наличие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскрытию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь

"Т?

287.

Шприц для введения тефлоновой пасты.

288. Расширитель гортанного желудочка.

289. Зубчатый зажим.

286. Ларингоскоп Арнольда.

252

Глава V'

290.Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость рта, обнаружение язычка (первый ориентир).

при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного также желательно госпитализировать.

Разрез производят под аппликационным обезболиванием2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболивания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 25$

292.Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир).

слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, проходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым пу-

тем (рис. 278, 279).

Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдалиновую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^ (рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-

291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и	293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про--
глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),	света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>-
	лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).

254

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй;

255

.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят , ткани

При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-

раскрывая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают

ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на

разрезом, который проводят кзади от

миндалины

вдоль

задней

опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры

небной

дужки * месте

наибольшего

выпячивания(рис. 281).

пользуются

ларингоскопом

Арнольда

с

клинком

цилиндрической

Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани

формы и фиксатором в виде дуги (рис.

286). Пасту вводят металли-

расслаивают зажимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в

ческим шприцем храповикового типа(рис. 287). Чтобы осмотреть

полости абсцесса, чтобы улучшить отток гноя.

гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с

Вскрытие заглоточного абсцесса

помощью специального инструмента— гортанного шпателя или же

посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро-

Заглоточный

абсцесс

встречается

преимущественно в

детском

воз-

хирургических операций на

гортани дополнен расширителем

гортан-

ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима-

расте и

представляет

собой нагноение

заглоточных

лимфатических

ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.

.узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются.

Показания.

Хирургический микроскоп

применяют

для

удаления

Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними.

очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных

образований,

Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произ-

доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований.

вести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое(рис. 282). После

Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при ракеI ста-

этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез

дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и -сво

«слизистой

оболочки,

а глубжележащие

ткани

разводят в

стороны

бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное

{расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомен-

воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме-

дуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз

нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при-

головой для предупреждения аспирации гноя.

цельной биопсии.

Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытывает

МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-

Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-

пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско-

пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем

вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-

некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических

еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи-

рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды

ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи-

наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве-

тельно позже.

чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ

Успех микрохирургической операции во многом зависит не только

(см. главу 2).

«т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп,

Прямая ларингоскопия

предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус-

ное расстояние, равное 200

мм. Такого фокусного расстояния

для

Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией?

«смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах

световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь-

не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст-

ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе-

ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.

раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес-

Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен-

тить оптическую ось с ходом светового луча.

ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину-

Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас-

той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения

стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная

клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани-

способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также

мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла-

с помощью

револьверной

насадки с диском

отрицательных

линз.

рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа

Удобен

для

использования

при

вмешательствах

на

под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд-

гортани

операционный

микроскоп OPMf-б

фирмы

К. Storz (ФРГ). Мы

при

но. Надгортанник сгибается и«складывается» вдвое, это мешает

•операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен-

ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи-

ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп

нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают

<с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).

голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-

256	Глава V	Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	257

294.
Этапы удаления полипа голо-					295.	Удаление гиперпластического узел
совой складки.
						ка.
					296.	Вид голосовой «кладки после удале
«поднимут	его	и	продвинут			ния гиперпластического узелка.
					297. Удаление гранулемы в области го
клинок	ларингоскопа			до
						лосового отростка черпаловидного
уровня		черпа-ловидных
						хряща.
хрящей.
Наиболее				частой
ошибкой		при прямой			можно допустить вторую ошибку—
ларингоскопии,		особенно
при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует		считать		на-	произойдет		смещение		«искла-
,рушение последовательности этапов исследования и недоучет«ори-					дывание»		надгортанника,		что
ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии—					мешает выпрямлению			угла	между
•введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого					глоткой и гортанью и обнаружению					хрящей. Выпрямить
•неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир),					третьего		ориентира —	черпало-видных
-а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня					«сложенный»		надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив
мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол	между		полостью		следующий прием. Продвигают клинок ларингоскопа внутрь и кзади по
,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть					направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при
первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки					извлечении его стараются расправить надгортанник и отодвинуть его
глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-					вверх и кпереди. «Сложенный» надгортанник самостоятельно не
•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-					выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.
яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна-					При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают
ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.					к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются
После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок					приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль-
ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы					тате становится виден третий ориентир— черпаловидные хрящи.
ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то					Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня
					черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-

17 Атлас оперативной оториноларингологии

258

Глава V

ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.

Удаление полипов из гортани

Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмешательство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших размеров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмешательство. Операцию выполняют при небольшом увеличении(Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа

иножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил

ипостепенно отделяют его спереди назад(от комиссуры к голосовому отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней поверхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыхательного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограничиться удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, остается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный период удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем голосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью.

Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки производят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы голосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь(рис. 294). Травму слизистой обо- ЛОЧКР! передней комиссуры и противоположной голосовой складки

нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок.

При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два приема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны.

Удаление гиперпластических узелков

Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, локализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, полип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпластические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259

.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический.

Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выкусывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-

•бирают соответственно величине узелка(рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край - го лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться.

Операции при контактной гранулеме

Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спореым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок.

Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутривенным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизистую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вместе с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются

преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов -го лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.

Удаление интубационной гранулемы

Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Развиваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусторонней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний отдел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17*

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

161

260	Глава V

	298.	Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх--	300.	Отслоение кисты от подлежащих тканей.
			301.	Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика
		ности надгортанника.
				раневой поверхности (б).
	299.	Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты.

Операции при папилломе

Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встречается редко. Хирургический метод лечения наиболее распространенный и общепринятый.

Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкачественные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наиболее выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно выявить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остатки удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортаннике, черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криогенному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникновения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия значительно меньше.

Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при устранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до введения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не мо-

жет, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па-

шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после этого хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной

вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более спокойной обстановке.

Операции при кистах гортани

Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бывает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверхности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер* хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их

можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобствами как для больного, так и для хирурга.

Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию

осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа независимо от направления инжекционной иглы(безынтубационный метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-

262

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 863

302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.

ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболочки до капсулы кисты(рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу отслаивают от подлежащих тканей(рис. 300), а затем и от покрывающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую поверхность и фиксируют(рис. 301). Если отделить кисту от покрывающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц (рис. 302).

Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларингоцеле довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других

304. Подслизистое удаление воздушной кисты

вестибулярной складки, а—ж — этапы операции.

303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.

264

Глава V

305.Удаление воздушной кисты вместе со слизистой оболочкой вестибулярной складки. а — е — этапы операции.

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей	265

306.

Иссечение выпавшей слизистой оболочки гортанного желудочка. а1— вид сверху; б — схема операции.

307.Деэпителизация складки. голосовой

элементов,	входящих	в	состав
вестибулярной			,
(соединительная
эластическая мембрана,		волокна
мышцы Симановского), а изнутри полость кисты выстлана слизистой
оболочкой	гортанного		желудочка. Слои	тканей,	образующих
оболочку	воздушной	кисты, часто не удается расслоить с
помощью	инструментов		из набора.	KleinsasserО	. Для этой

операции необходимы особые инструменты (см. рис. 288, 289). Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности вес-

тибулярной складки у края кисты(рис. 303). Затем стараются по мере возможности выделить капсулу ларингоцеле, отделив ее от слизистой оболочки,вестибулярной складки. Если это удается, то постепенно выделяют кисту с латеральной стороны до дна гортанного желудочка. Таким образом отслаивают и внутреннюю, обращенную в просвет гортани поверхность и тоже до дна гортанного желудочка (рис. 304). Полностью выделить кисту, сохранив слизистую оболочку