Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

128

Глава IV

160

159.

Варианты использования аутонаковальни при оссикулопластике.

160.

Смещение рукоятки молоточка к пъ ловке стремени.

Операции при заболеваниях уха	129
161.

Формирование трансплантата из хря-

ща ушной	раковины. а —		взятие
хряща из ушной раковины; б —
установка	хряща	при	небольшом
дефекте; в — при		большом	дефекте

длинной ножки наковальни.

162.

Взятие хряща из козелка и установка его вместе с перихондрием меж-ду

основанием стремени и - тимпа нальным лоскутом.

162

ки больших дефектов наружной стенки аттика

и

терапевтического

при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их

воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного

костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фикса-

блока адитуса

необходимо

сохранять

здесь, хотя

бы

на небольшом

щии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку

протяжении,

слизистую

оболочку (или

пересадить ее), а при пластике наружной

о

стенки

аттика

следует

позаботиться

подготовке «ложа» для

трансплантата

с

помощью бора.

слуховых

косточек

Костная

фиксация

может быть врожденной и приобретенной в

результате

вторичной

оссификации

межкосточковых

•сочленений

или

разрастания костной ткани вокруг косточек.

к

Мобилизация косточек чаще всего приводит

реанкилозу.

Мобилизацией

можно

ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы

умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной

зву

подвижности

в

стремени

практически

не

отражается -

на

копроведении

отличие от

анкилоза

наковальне-молоточкового« со

членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких

я средних разговорных частот.

Большая потеря слуха наблюдается

молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то ее можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вторичной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных осложнений. При отсутствии воспаления у больных«сухим» перфоративиым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, платинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая операция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший стойкий результат.

Оссикулопластика

Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на ок- но-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш

9 Атлас оперативной оториноларингологии

130	Глава IV

163Варианты установки хрящевого трансплантата.

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций.

Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы реставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи(пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего Е нижнего вентиляционных путей и . тп.); 4) для нормального функционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию(адекватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (через трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нормальной.

Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуальной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе способа установки и материала «протеза» хирург должен ориентироваться на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п.

При хронических средних отитах наиболее подходящим материалом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно

использовать			протезы		из
комбинированные
тканевого	и		искусственного
материала. В		последние		годы
за рубежом нашли применение
пропласт			и		пластипор
(высокопористые					но
искусственные		материалы),
отсутствие	пока				отдаленных
результатов			не позволяет
рекомендовать			их		для
использования			в	широкой
практике.				материалы
Тканевые
имеют свои	преимущества и
недостатки.			Так,	для
получения			достаточной
жесткости		диаметр			хряща

должен быть не менееi—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении

164.

Варианты использования искусственного материала при оссикулопласти.

ке. исп

а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - °л"ование проволочного протеза; в — комбинированный протез хряща и проволоки г— протез из пластипора; д — комбинированный протез из пластипора и хрящевой пластинки.

132	Глава IV	Операции при заболеваниях уха	133

166.

Колюмеллизация двумя фрагментами хряща.

а — удаление слизистой оболочки(грануляций); б — прикрытие обнаженной кости основания стремени кусочком сливистой оболочки или вены; в — приго- «овление и установка сдвоенной хрящевой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 — вена.

165.Формирование малой барабанной полости.

а— лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость увеличена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка(чаще аллогенного): 1 — лицевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка.

розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно использовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стремени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу(проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качествеко люмеллы. По своим физическим свойствам(ригидность) более пригоден хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ(трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживлении аутоили аллогенного хряща не обнаружено.

Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или -ли цевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остеогенетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-

риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.

Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тканевых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведении протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Дос-

тупного, достаточно апробированного материала для склеивания -от дельных фрагментов слуховой цепи нет.

В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лентикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальниэф фективно введение костного или хрящевого штифта между наковальней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка(рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помещают под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.

134

Глава IV

В некоторых случаях можно рассечь связки молоточка или сухожилие барабанного тензора и сместить рукоятку ближе к головке стремени (рис. 160); можно поместить тканевый фрагмент между рукояткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164.

При подведении протеза под рукоятку молоточка следует учитывать пространственные взаимоотношения рукоятки и головки стремени. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при их расположении по отношению к плоскости основания стремени пол углом более 30 °. При низком расположении рукоятки установка тол-

стого фрагмента наковальни между ней и головкой стремени менее эффективна, чем при использовании тонкого фрагмента. Установка фрагмента между головкой стремени и шейкой молоточка возможна при высоком стоянии молоточка, в противном случае, как и при установке широкого фрагмента, произойдет рубцовая фиксация слуховой цепи.

При отсутствии суперструктур стремени возможны варианты установки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтилена) и хрящевой пластинки (рис. 164, в, д) или, что хуже, только из искусственного материала.

Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохода и осуществляется принципIII типа тимпанопластики по Вульштейну (рис. 165, а), можно для увеличения высоты формируемой тимпанальной полости использовать надставку из головки молоточка или целиком весь молоточек, если при этом нет ножек стремени

(рис. 165,6, в).

Протезирование косточек при наличии суперструктур стремени вообще осуществляется с трудом из-за соскальзывания протеза с -го ловки стремени. Облегчает установку протеза формирование в нем углубления для головки и использование отсоса(удерживает протез) и изогнутой иглы(направляет протез на головку). Если ножки стремени атрофичны, окутаны рубцовой тканью, то их нужно попытаться удалить. Одним инструментом удерживают стремя, а другим можно ломать или пилить ножки. Перед установкой протеза на

основание стремени с пего тщательно снимают рубцовую ткань и укладывают кусочек слизистой оболочки, если таковая отсутствует по окружности ниши (рис. 166, а, б).

Поскольку при перфоративных средних отитах часто встречается тубарная дисфункция и в процессе приживления иеотимпаналытая мембрана может в значительной мере втягиваться, то длина протеза не должна превышать нормальное расстояние между основанием стремени и рукояткой молоточка и даже может быть несколько

меньшей. В среднем расстояние от основания стремени до середины рукоятки молоточка составляет5 мм, до шейки — 6 мм, до костного барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-

Операции при заболеваниях уха 135

1

167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя барабанная перепонка в норме.

Вовке протеза между основанием стремени и неотимпанальной мембраной общая высота колюмеллы не должна превышать 6 мм. При отсутствии рукоятки молоточка наиболее выгодной формой протеза является форма гриба или шляпки гвоздя. При этом шляпку лучше делать овальной формы, а стержень сместить к одному ее краю, обращенному к лицевому нерву. Этим самым увеличивается площадь соприкосновения протеза с тимпанальной мембраной, а в случае рубцевания и втяжения тимпанальной мембраны более отдаленный край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться

168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение барабанной.перепонки; б — укладка трансплантата: 1" — трансплантат, 2 — наружный, 3 — фиброзный слой барабанной перепонки, 4 — рассасывающаяся губка.

136	Глава IV	137
		заболеваниях уха

169. Иссечение краев барабанной перепонки и укладка фасции под барабанную перепонку. а — иссечение краев барабанной перепонки; б — укладка фасции.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза и не углубляя основание стремени. С этой же целью целесообразно составлять протез из двух фрагментов хряща, особенно при широкой нише окна преддверия. В пластинке делают отверстие и в него продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефлона, проволоки.

Мирингопластика

Мирингопластика является заключительным этапом тимпанопластики. Сравнительно редко ее выполняют без тимпанопластики и ревизии барабанной полости, например при хирургическом дефекте перепонки у больных отосклерозом, в редких случаях механической травмы перепонки. У большинства больных перфоративным средним отитом производят тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттикоили антротомией, нередко с удалением задней стенки слухового прохода. В связи с этим хирург иногда не просто восстанавливает -це лость барабанной перепонки, но еще и реставрирует тимпанальную полость.

Основные принципы мирингопластики: 1) закрывать дефект барабанной перепонки можно лишь при функционирующей слуховой трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наибольшее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —

170.

Укладка фасциального трансплантата под барабанную перепонку. а —

отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — укладка языкообразного лоскута под барабанную перепонку выведением на костное барабанное кольцо; в — укладка трансплантата под барабанную перепонку на губку; г—укладка хрящевой опорной пластинки трансплантата; д — конечный вид меаютимпанального лоскута: 1 — меатогимпанальный лоскут, 2 — фасция, 3 — губка, 4 — хрящ.

Операции при заболеваниях уха

138

Глава IV

-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и 139

юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания.

В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и

промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, об-

легчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения боль-

ших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоде-

лировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для

этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухово-

го прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном

конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после

снятия с модели она приобретает вид блюдца.

Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носо-

вой перегородки в зависимости от необходимого количества какпс

рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной об-

ласти, кзади или книзу от шипа Генле.

различными

способами по

171.

Пластический

материал укладывают

и

способы

применения

отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу:

Формы

опорных хрящевых пластинок.

латеральнее их (1), медиальное (2), сзади

и внизу под

фиброзное

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода;

кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабан-

3 — фиброзное кольцо с остатками

ной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует

еще

один

перепонки; 4 — хрящевая

пластинка; 5

—

слуховая

труба;

6

—

фрагмент

способ укладки

между слоями барабанной перепонки. Еще до

отсе-

кости.

паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо проч-

но удерживает

остатки барабанной перепонки, края ее

иссекают

вентиляционная;

при тубарной

(рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики

дисфункции

и

большой

барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоя-

раневой

поверхности, особенно

при

ми вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-

вялотекущем мукозите, необходимо дополнительное дренирование

ный покров и тогда осуществляютI вариант мирингопластики, либо

формируемой полости через адитус и ан-трум; 2) формирование

все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки

закрытой полости определяет необходимость полного удаления

подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопласти-

холестеатомы, грануляций и кариозной кости; 3)

при

полном

из

ки (рис. 169); III и IV варианты используют реже.

отсутствии слизистой оболочки необходима трансплантация

ее

Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при централь-

других участков,

например со

щеки;

4) лучшему

приживлению

ных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброз-

трансплантата

и

функционированию

всей

реставрационной

звукопроводящей системы способствует хорошая аэрация и наличие

ный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ре-

визии барабанной полости можно применять при отсутствии патоло-

сообщающейся

с

барабанной

воздушной

полости

-

в

ретро

тимпанальном отделе; 5) наилучшим тканевым материалом для -за

гии в барабанной полости (см. выше).

При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время

крытия дефектов перепонки является мезодермальная ткань(фас-

операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют

ция, периост, перихондрий и др.), из многих видов которой фасция

губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом,

височной мышцы имеет явные преимущества; 6) наилучший функ-

фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной

циональный результат можно получить при формировании барабан-

перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата -со

ной полости на ее естественном уровне, поэтому дефекты наружной

здаются при медиальном способе(рис. 170). При центральных пер-

стенки аттика или адитуса целесообразно реставрировать хрящом,

форациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-

кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом.

Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное бара-

Трансплантат фасции при эндауральном или ретроаурикулярном

банное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный

подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подхо-

слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край

де — через дополнительный разрез. Заготовленную вначале фасцию

трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-

промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют

панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить

140	Глава IV	Операции при заболеваниях уха	141

172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки.

1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров перепонки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— фиброзное кольцо.

(как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, крепленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану.

Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Во избежание этого можно использовать хрящевые опорные пластинки разн ообразной формы (рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата

173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задневерхней передневерхней ножке.

1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.

пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уложить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки молоточка или выключении ее из системы звукопроведения можно уложить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних возДействий он разрушается (некротизируется).

Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или