Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

326	Глава VI	Операции при опухолях ЛОР-органов	327

окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильного ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально.

Многие авторы предлагают различные сроки для проведенияхи рургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы избавить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посопищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчеркнуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отношении каждого больного.

На исход пластических операций по закрытию фарингостом определенное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нарушен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлительность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком

медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны.

Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лоскутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше использовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желательно производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмируются меньше, чем при пользовании ножницами.

Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным слоем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохранению большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают.

Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки (устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформировать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, расположенных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько

374.Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.

а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание

фарингостомы.

труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, локализующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязычной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее, кожа вокруг них малоподвижна.

Внутренняя выстилка может быть сформирована :из1) слизистой оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи; 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) окружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое изображение способа формирования внутренней выстилки представлено на рис. 374.

Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформирована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизистой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки.

Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях, когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после формирования внутренней выстилки по первому способу будет узким и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться сужение вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тканей при сшивании мобилизованных участков.

Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся после удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина полоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшейся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глотки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы должны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать

328

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

329

375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой оболочки у нижнего края фарингостомы.

а — избыток слизистой оболочки; б — формирование нижней части выстилки из избытка слизистой оболочки.

внутренней

376.Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окружающей рану.

до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска кожи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной0,5 см (кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов такой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внутреннюю выстилку без натяжения тканей.

У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глотки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоскутов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обязательным условием применения этой методики считаем наличиедо статочного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— 2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта.

Нередко у нижнего края фарингостомы имеется«избыток» слизистой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает через край дефекта над трахеостомой(рис. 375). Этот «избыток» слизистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произвести разрез по месту сращения«выпавшей» слизистой оболочки с краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании

внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного материала мы применяем хромированный кетгут.

Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К аналогичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформировать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, который используют также при отсутствии перемычки между трахеостомой и фарингостомой.

Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Прежде чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пищевод от трахеи на расстоянии2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизо-

ванный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с помощью филатовского стебля будет описано отдельно.

При всех способах формирования внутренней выстилки нужно иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудистонервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней линии и нередко находится в непосредственной близости от края -фа рингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При недостаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрезвычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы.

К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки.

После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная, то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями.

В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще до начала пластической операции.

Наружную выстилку можно формировать различными способами. Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питающей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке.

Мобилизация кожи вокруг дефекта и перемещение кожно-жировых лоскутов на ножке

Устранение небольших дефектов не представляет больших трудностей для хирурга. Дефект кожи, возникший после формирования внутренней выстилки, может быть закрыт без выкраивания кожных лос-

ззо	Операции при опухолях ЛОР-органов	331
	Глава VI

377.Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового лоскута па ножке, а — в — этапы операции.

кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобильнее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов. Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате нарушения оттока становятся цианотичными, отечными.

а

б

378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн лоскутами на ножко. а, б — этапы операции.

\"—" у

379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на ножках из области груди, а — г — этапы операции.

В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки путем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возникшую после создания внутренней выстилки, пользуются методом формирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого(рис. 379). Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и овальной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой(между фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его -мо дификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит выкроить лоскуты на ножке.

При формировании указанных лоскутов необходимо правильно выбрать место создания лоскута, определить его размеры и угол поворота, который не должен превышать90°. Увеличение этого угла ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного

332

Глава VI

кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомендуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лоскутов.

Некоторый интерес представляет использование для пластики -де фектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирового лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то, что лоскут формируют за пределами операционного поля и зоноб лучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух— трех ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васкуляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей.

Применение филатовского стебля

Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической практике и значительно расширил возможности восстановительной хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки.

При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отдела пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет однозначного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стебля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков

иметодов миграции.

Внастоящее время как в отечественной, так и зарубежной литературе высказывают разноречивые мнения о выборе места форми-

рования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля следует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоятельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки(пекторальная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности живота.

Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформированными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный стебель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-

333

Операции при опухолях ЛОР-органов

380.Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лоскутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова — Антонива.

жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как правило, расходятся или же их вовсе не удается наложить.

Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значение. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живота, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью. Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже. Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки. Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции. После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ширина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна составлять 7з длины (сооотношение 1:3).

При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лоскута на животе может достигать12—15 мм. Если же подкожный жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав

334	Операции при опухолях ЛОР-органов	335
Глава V»

381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова.

а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на

материнскую основу ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение швов при миграции стебля.

лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, чтобы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровождается сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и толщины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мягким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхождению краев раны.

В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложнения. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробращения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в центре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов.

Чрезмерная длительность операции также может отрицательно сказаться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивается отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля. В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаивается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения постепенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, появляются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих осложнений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля.

За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный

382.Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части филатовского стебля.

383.Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок при закрытии фарингостомы.

уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение имеет наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, также инфицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укладывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку. Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с помощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и нарушения питания стебля.

384.Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля.

385.Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра невой поверхности после создания внутренней выстилки.

336

Глава V!

Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через 48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недостаточности артериального кровообращения, если же лоскут синюшный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения венозного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесообразным распустить несколько швов в средней части тела стебля,

а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую перевязку можно делать через 2 дня.

После снятия швов со стебля и с материнской основы встает вопрос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое простое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей миграции и окончательного места приживления, нужно точно установить готовность стебля к пересадке ножки.

Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на 20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по одному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимости от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита сосудистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки и сравнивая степень побледнения стебля при этом.

Большинство хирургов приступают к миграции лишь после -соот ветствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В настоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мягким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохраняет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать.

Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережимают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так доводят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более

точного определения готовности стебля к пересадке применяют -тер мографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна ножки свидетельствует о готовности его к миграции.

Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, заготовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка,

Операции при опухолях ЛОР-органов

ЗЗГ

если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лоскут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такоголоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сформированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефекта (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции).

С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требуется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через руку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще производят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают от материнской основы и вшивают в область анатомической табакерки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полулунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкосновения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улучшает условия приживления стебля.

Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непосредственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой частиоперации, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки.

Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, найти такое место не всегда удается, так как большинство больных с дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции.

У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны попытки закрыть дефект местными тканями(ткани вокруг дефекта рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга максимум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что стебельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время длительная фиксация конечности в определенном положении можеа привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти, иногда заставляет врача отсечь лоскут без«тренировки», не дождавшись надежного его приживления к краю дефекта.

После того как филатовский стебель готов и находится вблизи дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции— закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало, внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля(рис. 382, 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и- от слаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель продольным разрезом рассекают на две части— внутреннюю (меньшую)

и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под-

22 Атлас оперативной оториноларингологии

t

338	Глава VI	Операции при опухолях ЛОР-органов	339-

шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостомуpa3pe3as

.а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную выстилки создают исключительно из филатовского стебля.

Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы-

•стилку формируют из окружающих тканей, стебельчатый лоскут используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после первого этапа вмешательства(формирования внутренней выстилки).

Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки, :из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом варианте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь.

Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и приживают к краям раны (рис. 384, 385).

Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют

.дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кетгута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внутренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневоеотделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении послеюперационного периода швы снимают на9—10-й день после операцди.

После основной операции могут возникнуть осложнения: гематома, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутренней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их

•вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться полного заживления раны.

Наиболее простым является метод с применением местных тканей, без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи.

Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных

G фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства по поводу основного заболевания, то регенераторная способность кожи шеи у них значительно снижена.

В этом отношении несколько выигрывает метод формирования дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не снижена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему ограничены.

С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку.

Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стеблядо вольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сторон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом., сформированным на животе, при самых благоприятных условиях требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается' еще на 2—3 мес.

Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стенки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных - во локон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов, лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глотки испытывают большое давление. Созданные из кожи участки постепенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает -вы пячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно счи-

тать поздним осложнением пластики с применением кожных лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение2—3 лет после пластической операции. Он не только является косметическим дефектом, но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода, по возможности лишенные перечисленных выше недостатков.

Пластика дефектов глотки кожномышечным лоскутом на ножке

Учитывая возможности и недостатки перечисленных методов пластики, мы совместно с Э. Г. Курбановым решили применить метод за-

крытия дефектов глотки с помощью кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. При этом использовали наш опыт по применению- кожно-мышечного лоскута для первичной пластики дефекта передней стенки глотки и гортани после горизонтальной резекции гортани [Погосов В. С., Антонив В. Ф., 1969, 1972].

В состав лоскута было решено включить нижние отделы грудино- ключично-сосцевидной мышцы. В кровоснабжении мышцы доминирующее значение имеет грудино-ключично-сосцевидная артерия, отходящая от верхней щитовидной артерии. Вторыми по значению являются две — три мелкие артерии, начинающиеся от поверхностной височной и затылочной артерий. Все эти сосуды, как и нервы,, проникают в толщу мышцы с внутренней стороны на уровне верхней и средней трети ее, выше перекреста этой мышцы с лопаточноподъязычиой. Длина участка ниже перекреста составляет8—9 см. Внутри мышцы кровеносные сосуды, как и нервные волокна, идут сверху вниз параллельно мышечным волокнам. Учитывая это, гру- дино-ключично-сосцевидную мышцу можно использовать для пластики дефектов глотки и пищевода как в качестве пластического мате-

22'

340

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

341

386.Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч- ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова.

387.Вид послеоперационной раны при пластике дефекта.

риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мышцы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение.

Применяют два варианта операции с использованием грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраивают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия.

В состав верхней части(«голенища») входит кожа и медиальная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до границы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который предстоит закрыть.

После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины

иключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, прикрепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем

ивыделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на 6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосудистонервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулироватьже лательно только тупыми инструментами.

Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под углом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор-

388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).

мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу. Второй вариант операции отличается от первого тем, что в качестве

питающей лоскут ножки используют не одну	медиальную часть
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы,	а всю ее тол-

щу. После создания внутренней выстилки, как и при первом варианте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже - тра хеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу вверх вместе с кожей на протяжении7—10 см (рис. 386). Последние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и желательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится со- судисто-нервный пучок шеи.

Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. Накладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возникшей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута (рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневуюпо верхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с живота.

Первый вариант операции(использование одной ножки грудино- ключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и овальных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно леченных другими хирургическими методами, а второй — при крупных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокругфа рингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.

342 Глава Vf

Пластика (расширение) трахеостомы

Довольно часто после ларингэктомии трахеостома постепенно суживается. Этому способствует нагноение послеоперационной раны и расхождение швов вокруг сформированной после удаления гортани трахеостомы.

Узкая трахеостома не позволяет больному ходить без трахеотомической трубки. Длительное ношение трахеотомической трубки способствует развитию трахеитов, а главное рубцовому сужению трахеи: ниже трахеотомической трубки. В связи с этим узкая, недостаточная для дыхания трахеостома является показанием для ее пластическогорасширения.

Наиболее распространенными являются методы, предложенныеPortman и Lore (рис. 388). Мы (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив) мо-

дифицировали метод Лоре. В отличие от Lore мы не производим окаймляющего трахеостому разреза, а пользуемся подковообразнылг разрезом (рис. 389). Это позволяет сохранить связь трахеи с тканями и кожей у верхнего края трахеостомы. Кожа в этом месте, как правило, истончена, а зачастую и рубцово изменена. Сохранение этой связи облегчает выполнение операции, исключается опасность повреждения глотки или пищевода, и, кроме того, сохранение кровоснабжения тканей у верхнего края трахеостомы способствует лучшему заживлению послеоперационной раны. Расширение трахеостомы по методу Погосова — Антонива показано на рис. 390.

Производят подковообразный окаймляющий трахеостому снизу в сбоков разрез кожи. Отсепаровывают переднюю и боковые стенки трахеи. Иссекают два треугольных лоскута кожи по бокам от -тра хеостомы, оставляя неотслоенным равнобедренный треугольник кожи с вершиной у края трахеостомы(рис. 390, а). Переднюю стенку трахеи рассекают по средней линии сверху вниз на длину, равную высоте треугольника оставшейся кожи. Трахею подтягивают и края ее сшивают с краями кожи, как показано на рис. 390, б. На рис. 390, в и г представлена модификация метода с оставлением трех треугольных лоскутов кожи.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ

Удаление доброкачественных новообразований носа

Удаление ограниченных доброкачественных опухолей наружного носа, передних отделов боковой стенки его полости и перегородки не представляет особых трудностей. Такие опухоли могут быть иссечены, а если они в капсуле, то вылущены без окружающих здоровых тканей. При распространенных доброкачественных новообразовани-

Операции при опухолях ЛОР-органов	343

ях, занимающих полость носа и ту или иную околоносовую пазуху, встает вопрос о выборе доступа. При таких вмешательствах вначале производят операцию по Денкеру.

Несколько сложнее обстоит дело при необходимости удалитьсо

•судистую опухоль наружного носа или его полости. В первом случае мы отдаем предпочтение криогенному воздействию, а во втором— комбинированному лечению, заключающемуся в создании хирурги-

ческим путем доступа к сосудистой опухоли и удалении ее в - замо роженном виде с помощью ультразвукового ножа. Ограниченные опухоли могут быть удалены эндоназально без создания дополнительных

.доступов.

Удаление ангиофибромы носоглотки

К разряду сложных и опасных для жизни операций принадлежит удаление юношеских ангиофибром носоглотки. Юношеская ангио-

•фиброма способна разрушать окружающие ткани, в том числе и костную. При неполном удалении она рецидивирует. Трудности при удалении этой опухоли в основном связаны с профузными кровотечениями, которыми, как правило, сопровождается операция.

При подготовке к вмешательству необходимо решить вопрос о доступе, который выбирают в зависимости от величины, распространенности и локализации опухоли. Через естественные пути (через нос и полость рта) могут быть удалены лишь ограниченные новообразования, не выходящие за пределы носоглотки. Если опухоль распространяется через хоаны в задние отделы полости носа, проникает в основную пазуху и крылонебную ямку, то необходимы другие доступы.

Для получения доступа к пораженной области производят операции по Денкеру или по Муру. Мы считаем целесообразной перевязку наружной сонной артерии на стороне более выраженного поражения.

Перевязка наружной сонной артерии и широкий доступ позволяют быстро удалить даже распространенную опухоль и тем самым свести до минимума кровопотерю.

Операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. Первый этап вмешательства — перевязка наружной сонной артерии на стороне большего распространения опухоли; второй — создание широкого доступа к опухоли; третий — удаление новообразования; четвертый — пальцевое исследование послеоперационной полости и тугая

ее тампонада.

Несомненно, наиболее ответственным из всех этапов является удаление новообразования. Этот этап нужно выполнить как можно быстрее. Начинают его с отделения опухоли от ее исходного места. Если опухоль не проникла в полость носа и околоносовые пазухи, то после

отделения ее от места прикрепления в носоглотке кровотечение уменьшается, а опухоль целиком можно извлечь через операционную рану. Большую опухоль извлечь единым конгломератом трудно и

344	Глава VI

389. Метод Лоре в модификации Погосова—Антонина.

а — линии разрезов; б — вид трахеостомы после расширения; К — коша; Т • трахея.

тогда приходится удалять ее по частям, пользуясь распатором, щипцами, контролируя свои действия пальцем. При удалении опухоли по частям возможность большой кровопотери значительно увеличи-

вается. Кровопотерю необходимо возмещать в ходе операции путем переливания крови и кровезаменителей.

Удаление злокачественных опухолей наружного носа

При ограниченных поверхностно расположенных новообразованиях (чаще при базалиомах) I стадии (TiNoMo) можно ограничиться иссечением очага в пределах здоровых тканей с последующей пластикой дефекта путем перемещения кожных лоскутов на ножке. Если опухоль локализуется на поверхности хрящевого отдела носа, то можно выполнить резекцию пораженной части органа.

Удаление наружного носа

Показания: злокачественные опухоли наружного носа без пораже^ ния стенок верхнечелюстных пазух, за исключением медиальной (латеральной) стенки носа. Обезболивание — общее. После отслоения мягких тканей отделяют носовые косточки от лобной кости и лоб-

390. Расширение трахеостомы по Погосову — Антониву.

Операции при опухолях ЛОР-органов

345

ных отростков верхней челюсти, которые при необходимости также удаляют. После этого приступают к удалению хрящевого отдела носа. Иссекают его вместе с хрящевой частью перегородки. При распространении новообразования на боковую стенку полости носа удаляют и эту стенку вместе с раковинами, при этом вскрывают переднюю группу клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости, состоящей из полости носа,

одной или обеих верхнечелюстных пазух и передней группы клеток решетчатого лабиринта.

Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти

В настоящее время имеется довольно большое число вариантовхи рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной операцией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, крылонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период протекает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции.

В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмешательство при злокачественных опухолях не дает достаточного -обо зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен основной принцип операции — радикальность. Мало отличаются от эн- ^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндоназальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тканей можно применять как исключение при ограниченных новообразованиях нижней части перегородки носа.

Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмешательство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга.

Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

а, б — этапы первого варианта операции; в, г — этапы второго варианта операции.