108. Набута і спадкова гемолітична анемія: етіологія, патогенез, картина крові, прояви.

Гемолітична анемія - група захворювань з переважанням процесів руйнування еритроцитів над їх утворенням, що часто характеризується спленомегалією, гемолітичною жовтяницею і гемоглобінурією. може бути гострою і хронічною.

За етіологієюрозрізняють спадкову (природжену) та набуту форми гемолітичних анемій.Спадковіанемії пов'язані з гене­тичними дефектами структури еритроцитарних мембран або дихаль­них ферментів. Середнабутиханемій розрізняють: токсичну, паразитарну та інфек­ційну, ізо- та аутоімунні, післяпологову гемоглобінурію корів і пароксизмальну гемоглобінурію телят.

принципом гемолітичну анемію поділяють на дві групи: анемії, зумовлені внутрішньоклітинним і внутрішньосудинним гемолізом. До першої групи на­ лежать рідко реєстровані серед тварин природжені, а також анемії інфекційної та паразитарної етіології. Анемії, зу­мовлені внутрішньосудинним гемолізом, серед тварин значно поши­рені і частіше мають гострий перебіг. До них належать токсична анемія, післяпологова гемоглобінурія корів, пароксизмальна гемоглобінурія телят, анемії ізо- та алоімунного генезу.

В основі патогенезулежать гемоліз еритроцитів під дією отрут, токсинів і реактивна гіперплазія кровотворних органів. Це призводить до розвитку гемолітичної жовтяниці й гемоглобінурії.

109. Якісні і кількісні зміни лейкоцитів.

До кількісних змін лейкоцитів відносять лейкоцитоз і лейкопенію. Лейкоцитоз - це збільшення загальної кількості лейкоцитів порівняно з нормою, яка підтримується на сталому рівні, властивому даному виду тварин. Лейкопенія - зменшення кількості лейкоцитів.

Лейкоцитоз і лейкопенія не є самостійними захворюваннями, а розвиваються як супутня реакція під час різноманітних захворювань та деяких фізіологічних станів організму. Лейкоцитози бувають абсолютними і відносними, фізіологічними і патологічними. Абсолютний лейкоцитоз зумовлений підвищенням загальної кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові. Відносний лейкоцитоз збільшення одного виду лейкоцитів, тоді як загальна кількість іх залишається без істотних змін. При лейкоцитозі в крові можуть з’являтись незрілі клітини, а також дегенеративно змінені лейкоцити.

До фізіологічних лейкоцитозів відносять лейкоцитоз новонароджених та вагітних тварин; травний, який розвивається через 2-3 год після вживання корму.

Патологічні лейкоцитози виникають під час багатьох інфекційних захворювань, інтоксикацій, запальних процесів, ендокринних розладів, порушень регуляції кровотворення. У механізмі виникнення патологічних лейкоцитозів основну роль відіграє стимуляція лейкогенезу та прискорений вихід лейкоцитів у кров. Це відбувається під впливом бактерій та їх токсинів, хімічних агентів, продуктів тканинного розпаду. Патологічний лейкоцитоз може виявитися переважним збільшенням якогось одного виду білих кров’яних тілець. Відповідно до цього розрізняють нейтрофільний, еозинофільний, базофільний лейкоцитози, лімфоцитоз і моноцитоз.

110. Лейкоцитоз, різновиди, характеристика.

Лейкоцитоз — збільшення загальної кількості лейкоцитів у крові понад 9 г/л (9×10⁹/л). Лейкоцитоз не має самостійного значення, а є лише симптомом, що супроводжує розвиток багатьох хвороб.

За механізмом виникнення лейкоцитози поділяють на справжні та несправжні.

Справжній лейкоцитоз — збільшення кількості лейкоцитів у крові, зумовлене посиленням лейкопоезу або збільшенням надходження лейкоцитів із депо кісткового мозку в кровоносні судини. За патогенезом справжній лейкоцитоз може бути реактивним або пухлинним.

Несправжній лейкоцитоз — збільшення кількості лейкоцитів у крові, зумовлене переходом лейкоцитів із пристінкового басейну в циркуляторний (перерозподільний лейкоцитоз) або зменшенням об'єму плазми та згущенням крові (гемоконцентраційний лейкоцитоз).

За збільшенням кількості окремих видів лейкоцитів у разі лейкоцитозу його поділяють на нейтрофільний, еозинофільний, базофільний, лімфоцитарний і моноцитарний. Часто збільшується кількість кількох видів лейкоцитів (наприклад, нейтрофільно-еозинофільний лейкоцитоз).

Фізіологічний лейкоцитоз

• прийом їжі (при цьому число лейкоцитів не перевищує 10-12 ×10⁹/л)

• фізична робота, прийом гарячих і холодних ванн

• вагітність, пологи, передменструальний період

Патологічний лейкоцитоз

• Різні запальні захворювання, які спричинюють переважно бактерії (пневмонія, сепсис, менінгіт, пієлонефрит, перитоніт, флегмона)

• Інфекційні захворювання (сальмонельоз, шигельоз, менінгококова інфекція, чума, інфекційний мононуклеоз тощо)

111. Етіологія і патогенез лейкопеній. Лейкопенія - стан, що характеризується зниженням кількості лейкоцитів в одиниці об'єму крові нижче 4 × 109 / л. Етіологія. За походженням лейкопенії можуть бути первинними, або вродженими, і вторинними, або набутими. До спадкових лейкопенія (найчастіше нейтропенія) відносять такі види: постійна спадкова нейтропенія періодична спадкова нейтропенія спадкова моноцитопенія (синдром Чедіака-Хигаси) Придбані лейкопенії викликаються дією різних факторів: фізичних (іонізуюча радіація, рентгеноізлученіе, надмірна інсоляція тощо) хімічних (виробничі хімічні речовини - бензол, тетраетилсвинець, інсектициди й т.п .; ліки - цитостатики, сульфаніламіди, барбітурати, імунодепресанти; використання в їжу злаків, уражених грибками) біологічних (віруси, рикетсії, мікроби, паразити, дія надлишку БАВ, що вивільняються при шоці, стресі (катехоламіни, лейкотоксини і т.п.)). Розвиток лейкопенії пов'язано з наступними механізмами: порушенням або пригніченням процесу лейкопоезу посиленим руйнуванням лейкоцитів в судинному руслі або в органах кровотворення перерозподілом лейкоцитів в судинах підвищеної втратою лейкоцитів гемодилюції. I. Порушення або пригнічення утворення лейкоцитів може бути результатом наступних обставин: генетичного дефекту; розлади механізмів гуморальної регуляції лейкоцітопоеза (гіпотиреоз, гіпокортицизм, зниження рівня лейкотрієнів або чутливості до них клітин лейкоцитарного паростка гемопоеа); нестачі компонентів, необхідних для лейкопоезу (напр., білків, фосфоліпідів, амінокислот, гіповітаміноз - В12, фолієва кислота та ін.); пригнічення лейкопоезу метастазуючою в кістковий мозок пухлини або інших розмножуються тут пухлин з клітин кісткового мозку. Розлад лейкопоезу може стосуватися всіх його паростків (напр., При дії іонізуючої радіації) або одного або декількох з них: агранулоцитоз, моноцитопенія, лімфоціотопенія. II. Лейкопенія внаслідок посиленого руйнування лейкоцитів зустрічається при дії на них антілейкоцітарних антитіл або проникаючої радіації. III. Лейкопенії внаслідок перерозподілу лейкоцитів в різних регіонах судинного русла носять тимчасовий характер. Вони зустрічаються при (1) шоці (анафілактичний, травматичному, постгеморрагическом і т.д.); (2) після важкої м'язової роботи (число лейкоцитів збільшується в капілярах м'язів, кишечника, нирок і легень і знижується в інших органах); (3) під час феномена крайового стояння лейкоцитів на великих територіях судин (розлитому перитоніті, плевриті, флегмони і т.п.) IV. Підвищена втрата лейкоцитів при наявності свищів лімфатичних судин і стовбурів, плазмо і лімфорреі, опіках, гнійних процесах. V. Гемоділюціонная лейкопенія зустрічається рідко. Вона є наслідком гиперволемии в результаті трансфузии великого обсягу плазми, плазмозамінників, фізіологічних розчинів, струму рідини в кровоносне русло з тканин (при гиперальдостеронизме, гіперглікемії, гіперальбумінеміі). У периферичної крові можливо рівномірне зниження лейкоцитів, включаючи молоді форми (паличкоядерні нейтрофіли), можливе зниження окремих форм: нейтропенія, моноцитопенія, лімфоцитопенія, анеозінофілія. Лейкопенія нерідко поєднується з ознаками дегенерації лейкоцитів (в більшій мірі це стосується нейтрофілів і моноцитів): кількості, анізоцитоз, пікноцітоз, вакуолізація, зернистість цитоплазми; можливий ядерний зсув вліво або вправо. Значення лейкопеній: При вираженій лейкопенії спостерігається зниження резистентності організму (головним чином, противоинфекционной, а також протипухлинної). Це обумовлено тим, що лейкоцити беруть участь в реалізації гуморального і клітинного ланок імунітету, а також фагоцитарної реакції. 112. Агранулоцити. Етіологія та патогенез. агранулоцитози - Стан, що характеризується значним зниженням кількості гранулоцитів, в основному нейтрофілів, або їх повною відсутністю в периферичної крові. Існує погляд, що термін "агранулоцитози" слід використовувати при рівні гранулоцитів нижче 0,75 * 109/ Л та загальну кількість лейкоцитів менше 1 * 109/ Л. Етіологія і патогенез Етіологічними факторами в розвитку агранулоцитозу є медікаменти- стрептоміцин, гентаміцин, пеніцилін, частіше левоміцетин (хлорамфенікол), амідопірин, анальгін, антитиреоїдні, протисудомні засоби, бутадіон, ПАСК, піпольфен, левамізол, хіміопрепарати цитостатичної дії, променеві агенти, хімічні речовини (бензин, бензол , толуол, ксиліт, алкоголь), деякі інфекції (малярія, черевний тиф, інфекційний мононуклеоз), віруси (гепатиту, грипу) і ін. При невстановленої ролі певного етіологічного фактора говорять про ідіопатичному агранулоцитозе. Патогенез мієлотоксичних агранулоцитозом полягає у припиненні продукції нейтрофілів внаслідок цитолітичну, антіметаболіческого, алергічного дії, властивого етіологічним фактором. Імунний агранулоцитоз може бути аутоімунним (при системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, хронічному лімфолейкозі та ін.) Або пов`язаним з утворенням антитіл до екзогенних антигенів - гаптенами. Виділяють придбані і вроджені форми гранулоцитопенії (нейтропенії). Перші можуть зустрічатися у вигляді самостійного захворювання або бути одним із синдромів, які супроводжують перебіг різних патологічних процесів. За клінічним перебігом диференціюють гострі і хронічні нейтропенії, по патогенезі - мієлотоксичні і імунні. Розрізняють також агранулоцитози, у виникненні яких мають значення певний етіологічний фактор і ідіопатичні форми з невстановленою етіологією. Примірна формулювання діагнозу: 1. Агранулоцитоз, який розвинувся на фоні застосування левоміцетину, що протікає з глибокою гранулоцитопенією, який ускладнився бронхопневмонією. 2. Ідіопатична форма агранулоцитозу з вираженою ангіною, лихоманкою. 3. Агранулоцитоз імунного генезу з лихоманкою, незначним збільшенням селезінки. 113. Гострий лейкоз. Картина крові, етіологія, патогенез, ознаки. Картина крові, Для гострих лейкозів характерні алейкемічний і лейкопенічний варіанти перебігу. Як приклад розглянемо два види гострих лейкозів, що найчастіше зустрічаються: гострий мієлобластний і гострий лімфобластний. Гострий мієлобластний лейкоз розвивається переважно у молодих людей і людей середнього віку. Назва лейкозу свідчить про те, що його джерелом є мієлобласт і що лейкозні клітини (мієлобласти) не здатні диференціюватися. Це визначає такі особливості картини крові (рис. 107; див. форзац). 1. Лейкозні мієлобласти постійно діляться і легко надходять у кров. Отже, у крові будуть виявлятися пухлинні клітини -мієлобласти. 2. Оскільки в червоному кістковому мозку зберігаються осередки нормального кровотворення, то вони будуть джерелом надходження у кров нормальних лейкоцитів, тобто тих, які мають бути в крові у нормі — метамієлоцитів, паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів. 3. У крові відсутні перехідні форми лейкоцитів від мієлобластів до тих клітин, які виявляються в крові у нормі, тобто немає промієлоцитів~і мієлоцитів. Таке явище отримало назву лейкемічного провалу (hiatus leucemicus). Відсутність у крові пере- хідних форм пояснюється тим, що лейкозні мієлобласти не здатні диференціюватися в зазначені клітини, а з другого боку, осередки нормального кровотворення не "випускають" у кров промієлоцитів і мієлоцитів. Гострі лейкози (ОЛ) - гетерогенна група клональних пухлинних захворювань кровотворної тканини, перш за все характеризується неконтрольованою проліферацією, порушенням диференціювання і накопиченням у кістковому мозку та периферичної крові незрілих гемопоетичних клітин. Ці злоякісні клітини поступово заміщають та інгібують ріст і дозрівання нормальних гемопоетичних попередників і завдяки здатності до міграції инфильтрируют різні органи і тканини. Залишкова здатність до диференціювання лежить в основі фенотипической класифікації захворювання. ОЛ є наслідком пошкодження - мутації в генетичному матеріалі клоногенной кровотворної клітини. Розвиток лейкозу можна представити схематично як ланцюг подій, що починаються з попереднього лейкозу етапу підвищеної мутабельності нормальних кровотворних клітин, латентного періоду, протягом якого в одній з таких нормальних клітин з'являється специфічна мутація і активується певний ген (або гени), що веде до виникнення пухлинної клітини, до її безмежної моноклональній проліферації, що означає розвиток доброякісної стадії лейкозу в якомусь із кровотворних паростків. Потім вже в пухлинній клітині трапляються повторні мутації, відбувається відбір специфічно мутованих автономних субклона, що веде до прогресії і становленню злоякісної пухлини (клонова теорія Бернета). На теперішньому етапі наших знань патогенезу гемобластозів людини можна наступним чином сформулювати закономірності їх пухлинної прогресії. Гемобластози, як правило, проходять дві стадії: моноклонового (доброякісну) і поліклоновую - поява субклона (злоякісну). Проте зміна стадій відбувається з неоднаковою частотою при різних формах гемобластозів і з неоднаковим інтервалом. Найважливішою особливістю гемобластозів є пригнічення нормальних паростків кровотворення, в першу чергу нормального гомолога пухлинних клітин. Закономірна зміна диференційованих клітин, які складають пухлину при хронічних лейкозах і лімфоцітома, бластних, що визначають розвиток або бластного лейкозу, або гематосаркоми. Иммуноглобулинсекретирующая лімфатична або плазматична пухлина може втратити здатність до секреції, що супроводжується якісними змінами поведінки пухлини і зазвичай її бластної трансформацією. Пухлинні клітини, передусім, бласти, можуть втрачати ферментну специфічність цитоплазматичних включень і ставати морфологічні та цитохімічні неідентифіковані. Форма ядра і цитоплазми бластних клітин зазнає стрибкоподібні або поступові зміни від круглої до неправильної і більшої за площею. Всі внекостномозговие гемобластози (нелейкеміческіе) здатні лейкемізіроваться, тобто метастазувати в кістковий мозок. Метастази гемобластозів поза органів кровотворення відображають поява нового, адаптованого до даної тканини субклона, метастази ведуть себе в різних органах незалежно, нерідко вони мають різну чутливість до цитостатичних комбінаціям. В умовах сучасної цитостатичної терапії поява резистентності пухлини до раніше ефективному лікуванню означає якісно новий етап її розвитку. У рецидиві пухлина іноді знову виявляється чутливою до колишньої цитостатичної терапії, якщо проліферують клітини пухлинного клону, домінуючого до рецидиву. Лейкоз може послідовно проходити різні етапи прогресії, але іноді хвороба починається з симптомів, властивих кінцевого етапу: з гноблення нормальних паростків кровотворення, освіти пухлинних конгломератів з бластних клітин в різних органах або з резистентності до звичайних цитостатичних препаратів. У зв'язку з цим у терапії всіх лейкозів і взагалі гемобластозів у певному відсотку випадків бувають невдачі вже на перших порах. Хоча патогенез ОЛ багато в чому розшифрований, етіологія захворювання остаточно не встановлена. В якості основних в даний час розглядається кілька етіологічних факторів. Іонізуюча радіація. Роль малих доз в лейкогенезе не встановлена. Однак показано збільшення ризику розвитку ОЛ при вибуху атомної бомби. В даний час встановлено, що високодозная променева терапія онкологічних хворих в 5-10% випадків викликає вторинні пухлинні захворювання, в тому числі ОЛ. Хіміотерапія. Хімічними мутагенами, індукують гострий мієлобластний лейкоз і еритромієлоз, виявилися мелфалан, азатіоприн, лейкеран (хлорбутин), метотрексат, циклофосфан. Таким чином, аналіз радіаційних причин виникнення лейкозів показав, що існує чітка залежність частоти хронічного мієлолейкозу, гострого мієлобластного. Існують окремі описи гострих лейкозів у осіб, які тривалий застосовують бутадіон. Велика кількість спостережень гострого мієлобластного лейкозу в якості другої хвороби стосується ревматоїдного артриту, хвороби Вегенера та інших захворювань, коли з імунодепресивної метою застосовувалися цитостатичні препарати. Р оль вірусів. У процесі експериментального дослідження на тваринах були виявлені вірусні онкогени - гени, здатні примушувати клітину безперервно пролиферировать після вбудовування в її геном. Доведена можливість втручання в геном людини з допомогою ретро-і аденовірусів, продемонстрована за допомогою методів генотерапії, також вказує на можливість безпосередньої участі вірусів в онко-та лейкогенезе. Р оль спадковості. Є ряд повідомлень про численні випадки виникнення ОЛ в одній родині. Імовірність виникнення ОЛ у найближчих родичів вище, ніж у загальній популяції. Встановлено, що нестабільність хромосомного апарату, що має місце при ряді вроджених захворювань, супроводжується підвищеним ризиком розвитку ОЛ. До таких захворювань можна віднести вроджений агранулоцитоз, целіакію, анемію Фанконі, синдром Віскота-Олдріча та інші. Н еякі хімічні речовини. Бензол при тривалому хронічному впливі на організм може надавати лейкемогенний ефект. 114. Хронічний лейкоз. Етіологія та патогенез, ознаки, картина крові. Хронічний лейкоз - це цілий системний патологічний процес, який характеризується порушенням в роботі дозрівання клітин. Початок захворювання поступове, і практично не помітний. Але, розвиток і перебіг вкрай неоднорідне. Головною відмінною рисою хронічного лейкозу є розмежування пухлинних клітин і вкрай тривалий процес розвитку. Хронічні лейкози розвиваються з кровотворних клітин 4 класу. Номенклатура хронічних лейкозів грунтується на тому, який тип клітин становить переважну більшість у популяції лейкозних клітин. Назва лейкозу вказує на паросток кровотворення, що виявився ураженим. Виділяють хронічний лімфоцитарний лейкоз, хронічний мієлолейкоз, хронічний моноцитарний, хронічний еретроцитарний. При цьому зазнають уражень відповідно гранулоцитарний, лімфоцитарний, лімфоцитарний, моноцитарний, та еретроцитарний паростки крові. Картина крові. Для хрон. Лейкозів найчастіше характерні лейкемічний і сублейкемічний варіанти пребігу. Розглянемо два види хрон лейкозів, що найчастіше бувають: хронічний мієлоцитарний і хронічний лімфоцитарний. Хронічний мієлоцитарний лейкоз. Найбільш імовірним джерелом розвитку цього лейкозу є мієлобласти (іноді можуть бути промієлоцити і мієлоцити). Оскільки лейкоз хронічний, то це означає, що лейкозні мієлобласти зберігають здатність до диференціювання у наступні форми. Тому з лейкозної тканини червоного кісткового мозку в кров у великій кількості виходять всі клітини, які походять від мієлобластів, а саме промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні І сегментоядернг гранулоцити. У червоному кістковому мозку переважають клітинні елементи мієлоїдного ряду. Жирова тканина повністю витісняється кровотворною (рис. 109; див. форзац). Хронічний лімфоцитарний лейкоз. Джерелом його розвитку елімфобласти, які зберегли здатність диференціюватися в наступні форми — пролімфоцити і лімфоцити, і Тому основна маса лейкозних клітин крові представлена лімфоцитами. їхня 1 кількість у лейкоцитарній формулі становить 80-90 %. Крім лейкозних лімфоцитів, у крові можуть виявлятися пролімфоцити і поодинокі лімфобласти. Характерною є поява так званих тіней Гумпрехта - напівзруйнованих ядер лімфоцитів, що утворюються як артефакт при готуванні мазків крові. Лімфоцити лейкозного клону (В-лімфоцити) можуть продукувати імуноглобу-ліни однієї специфічності (моноклональні), однак при цьому пригнічується антиті-лоутворення іншими нормальними клонами В-лімфоцитів і поступово розвивається імунологічна недостатність. У червоному кістковому мозку відбувається майже тотальне заміщення кровотворної тканини лімфоцитами. Причиною лейкозів можуть бути всі фактори, що здатні викликати розвиток злоякісних пухлин узагалі. Такими є: 1) фізичні фактори (іонізуюча радіація); 2) хімічні агенти (хімічні канцерогени); 3) фактори біологічного походження (онкогенні віруси). Під впливом онкогенних вірусів, іонізуючої радіації, хімічних речовин відбувається мутація генів або епігеномне порушення регуляції процесу розмноження й дозрівання кровотворних клітин. При цьому в кістковому мозку утворюється клон пухлинних клітин, для яких характерні безмежний ріст і знижена здатність до диференціювання. Швидкий ріст лейкозних клітин призводить до поширення (метастазування) їх по всій системі крові, включаючи кровотворні органи й кров. У лейкозних клітинах, що циркулюють у крові, виявляють однакові хромосомні маркери. Для хронічного мієлолейкозу таким маркером служить "філадельфійська" хромосома. Нестабільність генотипу лейкозних клітин призводить до виникнення мутацій, як спонтанних, так і обумовлених тривалим впливом канцерогенних факторів, у результаті чого утворюються нові пухлинні клони. Таким чином, лейкоз проходить дві стадії свого розвитку: 1) моноклонову (відносно більш доброякісну) і 2) поліклонову (злоякіснішу, термінальну). Перехід з першої стадії в другу є показником пухлинної прогресії — лейкозні клітини набувають більшої злоякісності. Вони стають такими, що їх неможна диференціювати ані морфологічними, ані цитохімічними методами, у кровотворних органах і крові збільшується кількість бластних клітин з дегенеративними змінами ядра і цитоплазми. Лейкозні клітини поширюються за межі кровотворних органів, утворюючи лейкозні інфільтрати в різних органах. Унаслідок добору знищуються клітини тих клонів, на які діяли імунна система й гормони організму, цитостатичні засоби (хімічні, гормональні, променеві). Домінують клони пухлинних клітин, найбільш стійких до цих впливів. 115, Порушення згортання крові, судинно тробмбоцитарного гемостазу. Цей механізм здатний зупинити кровотечу в дрібних судинах з низьким AT. Послідовно відбуваються такі процеси. 1) При руйнуванні тканин і судин відбувається вивільнення з тромбоцитів судинозвужуючих речовин: серотоніну, адреналіну, норадреналіну. Під впливом цих факторів відбувається спазм судин і тимчасова зупинка кровотечі. 2) Адгезія тромбоцитів: приклеювання до місця ушкодження. Механізм пов'язаний зі зміною негативного електричного заряду судини в місці ушкодження на позитивний. Негативно заряджені тромбоцити "прикріплюються” до волокон колагену базальної мембрани. У стінках судин міститься фактор Віллебранда, до якого прилипають пластинки за допомогою інтегринів на своїй поверхні. 3) Агрегація (скупчування) тромбоцитів. Стимулятори цього процесу – АДФ, який виділяється з пошкоджених судин, тромбоцитів та еритроцитів. Спочатку відбувається зворотна агрегація – утворюється пухкий тромбоцитарний тромб, який пропускає через себе плазму крові. А потім – незворотна агрегація тромбоцитів. 4) Ретракція тромбоцитного тромба під дією скорочувального білка тромбоцитів – тромбостеніну. Відбувається ущільнення і закріплення в ушкоджених судинах тромбоцитарного тромба Зупинка кровотечі здійснюється за 2-5 хвилин. 116. Порушення згортання крові, коагуляційного гомеостазу. великих судинах тромбоцитарні тромби не витримують високого тиску й вимиваються кров'ю. Коагуляційний гемостаз забезпечує утворення міцнішого тромба, в основі якого знаходиться фібрин. Коагуляційний гемостаз передбачає каскад реакцій, у процесі яких відбувається активування ензимів (ферментів), які активують інші ензими. Ключовою реакцією коагуляційного гемостазу є перетворення розчиненого білка плазми крові фібриногену в нерозчинений фібрин. І фаза – утворення тромбопластину (протромбінази). Цей процес відбувається внутрішнім і зовнішнім шляхами. У зовнішньому (тканинному) шляху беруть участь плазмові фактори й каталітична поверхня колагену. У цю фазу утворюється тканинна, тромбоцитарна й еритроцитарна протромбінази. У формуванні тканинної протромбінази беруть участь V, VII, X плазмові фактори та іони Са2+. Тканинна протромбіназа є фактором, який стимулює утворення тромбіну, якого достатньо для агрегації тромбоцитів і активації факторів V і VIII. Початкова реакція внутрішньої (кров'яної) системи полягає в перетворенні неактивного XII фактора в активний під впливом волокон колегену, які оголюються при ушкодженні судин. Далі послідовно у кілька етапів з утворенням проміжних сполук за участю V-XI факторів і іонів Са2+ утворюється активний тромбопластин. Перша фаза триває 5-7 хвилин. II фаза – утворення тромбіну. Ця фаза, на відміну від фази І, відбувається швидко (2-5 с), оскільки протромбіназа, що утворилася, адсорбує наявний в крові протромбін і швидко перетворює його в тромбін. У цій фазі беруть участь фактори V і X і іони Са2+. ІII фаза – перетворення фібриногену у фібрин. Під впливом тромбіну та іонів Са2+ відбувається перетворення фібрин-мономеру в розчинний фібрин-полімер. За участю фактора XIII і фібринази тканин, еритроцитів і тромбоцитів утворюється нерозчинний фібрин. На нитках фібрину осідають еритроцити. При цьому закінчується утворення кров'яного тромбу. Третя фаза триває 3-5 секунд. IV фаза – ретракція згустку забезпечує закріплення та ущільнення тромба в кров'яних судинах. При цьому нитки фібрину скорочуються, із згустка витискується сироватка (плазма без фібриногену). На здійснення IV фази потрібно 2-3 години. Майже одночасно з ретракцією починається фібриноліз (розчинення фібрину). Задача фібринолізу – відновлення просвіту кров'яної судини шляхом розчинення фібрину ферментом плазміном, який знаходиться в плазмі крові у вигляді профермента – плазміногену. Фібриноліз здійснюється в три фази: I фаза: утворення кров'яного активатора плазміногену; II фаза: перетворення плазміногену в плазмін; III фаза: плазмін розщеплює фібрин. У плазмі крові знаходиться кров'яний проактиватор плазміногену – фактор Хагемана. У крові є також активатори фібринолізу – урокіназа, калікреін-кінінова система, трипсин, кисла й лужна фосфатази. У стінках судини є тканинні лізокінази, які при надходженні в кров перетворюють проактиватори крові в активатори. У тканинах є активатори фібринолізу, які прямо перетворюють плазміноген у плазмін. Деякі тканинні активатори надходять у кров, здійснюючи там фібріноліз, друга частина активаторів діє в тканинах, не поступаючи в кров. Серед тканинних активаторів більша частина належить ферментам лізокіназам, які вивільняються при травматичних або запальних процесах у тканинах. 117. ДВЗ-синдром. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-син-дром) — це генералізоване зсідання крові всередині судин, що викликає утворення великої кількості мікрозгустків і агрегатів клітин, які порушують мікроциркуляцію в органах і тканинах. Цей синдром часто характеризують як катастрофу для організму. Залежно від причин розвитку виділяють такі різновиди ДВЗ-синдрому: 1) інфекційно-септичний (розвивається при сепсисі); 2) посттравматичний (при краш-синдромі, опіковій хворобі, множинних переломах кісток); 3) шокогенний (при всіх видах шоку); 4) хірургічний (після операцій з великою травматизацією тканин); 5) акушерський (при передчасному відшаруванні плаценти, надходженні в кров навколоплідних вод); 6) токсигенний (після укусу змії); 7) пухлинний (при злоякісному пухлинному рості); 8) алергічний (при імунному ушкодженні тканин) та ін. В основі патогенезу ДВЗ-синдрому лежить так званий "гуморальний протеазний вибух ", тобто одночасна активація всіх протеолітичних ферментів плазми крові, що входять до складу чотирьох позаклітинних біохімічних систем (рис. 120): а) системи зсідання крові; б) фібринолітичної системи; в) калікреїн-кінінової системи; г) системи комплементу. Основний принцип активації позаклітинних протеаз — відщеплення пептидів, що закривають їхні активні центри. Утворення активних протеолітичних ферментів крові має свої особливості: а) можлива самоактивація ферментів — активний фермент, впливаючи на неактивну форму, переводить її в активну; б) одні активні протеази здатні активувати інші (перехресна активація)', в) ланцюговий характер активації. Теоретично поява навіть однієї молекули активної протеази може викликати активацію всіх наявних протеаз крові. Однак у нормі реакції активації протеолітичних ферментів мають обмежений характер, що пояснюється існуванням великої групи інгібіторів протеаз. При патології, коли у кров надходять великі кількості активних протеаз, потужність існуючих інгібіторів може виявитися недостатньою. Отоді й виявить себе ланцюговий характер активації протеолітичних систем плазми крові. Така активація набуває генералізованого характеру, втягує всі протеази крові - відбувається "гуморальний протеазний вибух". 118. Недостатність системного кровообігу. Недостатність кровообігу - це патологічний стан, зумовлений неспроможністю кровоносної системи забезпечити транспортно-обмінну функцію, внаслідок чого змінюється рівень функцій органів, тканин і клітин. Патогенетично вона знаходиться у причинно-наслідковому зв’язку з недостатністю серця і суроводжується явищами застою, порушенням метаболізму і структури клітин, розвитком дистрофії і некрозу. Первинне ураження судин, наприклад при артеріосклерозі, васкулітах, спричиняє пошкодження на рівні серця, що призводить до його недостатністю. Враховуючи взаємозв’язок між серцевою і судинною недостатностями кровообігу, клініцисти часто об’єднують їх у єдиний синдром серцево-судинної недостатності. Генералізована гостра судинна недостатність спостерігається при непритомності, колапсі, шоці, інфаркті міокарда, а хронічна - при тривалому зниженні артеріального або венозного тонусу, декомпенсації серця. Регіонарна гостра судинна недостатність переважно зумовлена позасудинними компресійними процесами, внутрішньосудинною перешкодою для кровоплину (тромбоз, емболія, стаз) або порушенням судинного тонусу (спазм артерій, дилятація вен). Хронічну судинну недостатність спричиняють захворювання артерій, капілярів, венул, вен (артеріосклероз, капілярит, варикозна хвороба). Регіонарна судинна недостатність лежить в основі ряду захворювань, наприклад ішемічної хвороби серця (коронарна недостатність), цереброваскулярних захворювань (вертебробазилярна недостатність), хвороби Кіарі (тромбофлебіт вен печінки), варикозної хвороби нижніх кінцівок тощо. У патогенезі недостатності кровообігу розрізняють стадії пристосування, компенсації і декомпенсації. Пристосовна стадія характеризується активацією процесів саморегуляції і нейрогуморальної регуляції без структурної перебудови серцево-судинної системи. Стадії компенсації притаманні структурні зміни в серці й судинах. При зростанні загального периферичного опору артерій компенсація здійснюється за рахунок посиленої роботи серця, що призводить до його гіпертрофії. У випадках наявності тривалого зниження артеріального тиску (артеріальна гіпотензія) настає компенсаторна констрикція артерій в органах, які мало чутливі до гіпоксії. Це явище називають централізацією кровообігу. Найбільше спазмуються артерії шкіри, жирової клітковини, менше - артерії паренхіматозних органів. Зовсім відсутня вазоконстрикція або навіть має місце вазодилятація у таких життєво важливих органах, як серце і головний мозок. При загальному зниженні венозного тиску кров накопичується в депо. Розширюються венозні колатералі, збільшуються печінка і селезінка. Стадія декомпенсації кровообігу є термінальною фазою розвитку серцево-судинної недостатності. Вона характеризується переходом тоногенної гіпертрофії серця в міогенну, структурною перебудовою судин, розвитком дистрофічних, некротичних і склеротичних процесів у внутрішніх органах. Тривала вазоконстрикція артерій завершується їх гіалінозом, склерозом або ж атеросклерозом, а тривала вазодилятація - значним розширенням просвіту із склерозом стінки, що робить їх неспроможними до розширення при наростаючих функціональних потребах (наприклад в умовах стенокардії). Тривала венозна гіперемія завершується індурацією (ущільненням) внутрішніх органів і атрофією їх. 119. Серцева недостатність. Недостатність кровообігу, чи серцева недостатність (СН), - нездатність серця забезпечити кровообіг, що відповідав би метаболічним потребам організму. Серцеву недостатність можна також визначити як патологічний стан, при якому серце не може забезпечити органи і тканини необхідною кількістю крові при нормальному або збільшеному венозному поверненні. Це поширений патологічний стан, що характеризується високою летальністю. Види серцевої недостатності Миокардиальная форма розвивається переважно в результаті безпосереднього ушкодження міокарда. • Перевантажувальна форма серцевої недостатності виникає переважно в результаті перевантаження серця (збільшення перед — або після навантаження). • Змішана форма серцевої недостатності — результат поєднання прямого ушкодження міокарда і його перевантаження. По швидкості розвитку симптомів серцевої недостатності виділені гостра і хронічна форми. • Гостра (розвивається за кілька хвилин і годин). Є результатом інфаркту міокарда, гострій недостатності мітрального та аортального клапанів, розриву стінок лівого шлуночка. • Хронічна (формується поступово протягом тижнів, місяців, років). Є наслідком артеріальної гіпертензії, хронічної дихальної недостатності, тривалої анемії, вад серця. Перебіг хронічної серцевої недостатності може ускладнювати гостра серцева недостатність. За механізмом розвитку За зниження скорочувальної функції міокарда або зменшення припливу венозної крові до серця виділені первинна (кардиогенная) і вторинна (некардиогенная) форми серцевої недостатності. • Первинна (кардиогенная). Розвивається в результаті переважного зниження скоротливої функції серця при близькою до нормальної величиною припливу венозної крові до нього. Найбільш часто спостерігається при ІХС (може супроводжуватися інфарктом міокарда, кардіосклерозом, дистрофією міокарда), міокардитах (наприклад, при запальних ураженнях м’яза серця або виражених і тривалих эндотоксинемиях), кардиомиопатиях. • Вторинна (некардиогенная). Виникає внаслідок первинного переважного зменшення венозного припливу до серця при близькою до нормальної величиною скорочувальної функції міокарда. Найбільш часто зустрічається при гострій масивній крововтраті, порушення діастолічного розслаблення серця і заповнення його камер кров’ю (наприклад, при здавлюванні серця рідиною, що накопичується в порожнині перикарда кров’ю, ексудатом), епізоди пароксизмальної тахікардії (що призводить до зниження серцевого викиду і повернення венозної крові до серця), колапс (наприклад, вазодилатационном або гиповолемическом). 120. Механізм компенсації серцевої недостатності Хроноінотропний механізм (феномен "сходинок", феномен Боудича) є одним з негайних механізмів компенсації серця до дії підвищених навантажень. Його сутність полягає в тому, що при збільшенні частоти скорочень серця збільшується сила його скорочень. При цьому одночасно зменшується час розслаблення міокарда, що сприяє швидкому наповненню шлуночків серця кров'ю. Нині вважають, що основу хроноінотропного механізму становить збільшення надходження іонів кальцію в саркоплазму кардіоміоцитів під час потенціалів дії, сумарна тривалість яких при тахікардії зростає. Підвищення концентрації іонів кальцію в саркоплазмі призводить до збільшення кількості утворюваних кальцій-тропонінових комплексів і, як наслідок, до збільшення сили скорочень м'язових волокон. Для хроноінотропного механізму характерні такі зміни показників кардіодинаміки: а) ударний об'єм збільшується (при навантаженні об'ємом) або залишається постійним (при навантаженні опором). У результаті збільшення частоти серцевих скорочень зростає хвилинний об'єм серця; б) кінцеводіастолічний об'єм зменшується, якщо приплив крові до серця постійний, або залишається без змін, якщо приплив крові зростає; в) кінцевосистолічний об'єм зменшується. 121. Інфаркт міокарда інфаркт міокарда— некроз серцевого м'яза, обумовлений порушеннями вінцевого кровообігу. Виникає при оборотній (транзиторній) ішемії, що триває понад 40-60 хв.? або при необоротних порушеннях коронарного кровообігу; Причини розвитку; 1. Атеросклероз вінцевих артерій (див. розд. 28). Його розвиток супроводжується порушенням постачання міокарда киснем. 2. Збільшення навантаоїсення на серце (фізична напруга, артеріальна гіпертензія). При цьому збільшується потреба серця в кисні. 3. Стрес Етіологія та патогенез Одна з головних причин, які призводять до розвитку інфаркту міокарда, – це атеросклероз коронарних судин серця. Призвідними чинниками інфаркту міокарда вважають перевтому, нервове і фізичне перенапруження, алкогольну інтоксикацію, паління. У більшості випадків під час розвитку інфаркту міокарда виникають коронаротромбоз і стенозуючий коронаросклероз. Коронаротромбоз розвивається внаслідок місцевих змін у судинній стінці, які притаманні атеросклерозу, а також внаслідок порушень у протизгор- тальній системі організму. Це проявля- сться зниженням умісту гепарину в крові та її фібринолітичної активності. Велике значення у виникненні інфаркту міокарда мас посилена робота серця в умовах зниження кровопостачання міокарда внаслідок стенозуючого коронаросклерозу. Певне значення мають функціональне порушення коронарного кровообігу, яке призводить до тривалого спазму коронарних артерій або навіть їх парезу, порушення електролітного балансу в серцевому м'язі, накопичення в ньому катехоламінів. Гостра оклюзія коронарної артерії призводить спочатку до ішемії, а далі – до ішемічного некрозу. У формуванні клінічних проявів гострого інфаркту міокарда бере участь низка патогенетичних факторів, зумовлених гострою ішемією і некрозом міокарда: 1) подразнення інтерорецепторів міокарда, ендокарда з іррадіацією збудження у відповідні сегменти спинного мозку, а також у підкіркові структури і кору головного мозку, що формує стресову реакцію, з активізацією системи “гіпоталамус – гіпофіз – наднирники” і підвищенням концентрації в крові катехоламінів; 2) гостре зменшення серцевого викиду внаслідок порушення скоротливої діяльності ділянки міокарда, в якій розвинувся некроз, із розвитком артеріальної гіпотензії, кардіогенного шоку; 3) формування резорбційно-некротичного синдрому й асептичного запалення: із некротизованих клітин міокарда вивільняються ферменти і токсичні продукти, що викликають підвищення температури, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ; 4) перерозподіл електролітів у ділянці, прилеглій до осередку некрозу, з порушенням балансу внутрішньо- і позаклітинного калію і натрію, що призводить до розвитку електричної нестабільності міокарда з порушенням серцевого ритму; 5) розвиток некрозу міокарда викликає нейрогуморальні реакції, запальний і проліферативний процес. Виникають структурно-функціональні та метаболічні перебудови міокарда: ремоделювання лівого шлуночка – дилатація порожнини, гіпертрофія, що може призвести до серцевої недостатності. 122. Порушення ритму серця. Порушенням ритму серця називають відхилення від норми ритмічності, частоти і систематичності скорочення його м'язів. Будь-яке відхилення в роботі серця погано позначається на функціонуванні всього організму. Адже саме серце, циклічно скорочуючись і розслабляючись, роблячи від 50 до 150 ударів в хвилину, протягом усього життя людини забезпечує організм киснем і поживними речовинами через кров. Є дві фази роботи серця: фаза систоли, при якій серцеві м'язи, скорочуючись, стимулює струм крові по кровоносних судинах всього організму; фаза діастоли, при якій серцеві м'язи, розслабляючись, дають відпочити серцю. І дуже важливо, щоб кожна фаза змінювала одна одну через певні проміжки часу. Зміна періодичності ж призведе: до порушення живлення організму необхідними речовини, у разі скорочення фази систоли; до накопичення серцем втоми, у разі скорочення фази діастоли. Основними причинами порушення серцевого ритму вважаються: функціональні порушення, тобто порушення регуляції нервової та ендокринної систем; органічні порушення, тобто відхилення в анатомічної структурі серця і його розвитку. Нерідко, серцевий ритм порушується внаслідок поєднання цих двох причин. Однак, повний спектр причин, що призводять до порушень в роботі серця, до теперішнього часу ще не повністю досліджений. При порушеннях ритму серця можуть бути діагностовані: Синусова тахікардія . Характеризується збільшенням частоти скорочення серцевих м'язів більше 100 ударів в хвилину. При цьому електрокардіограма (ЕКГ) показує незмінні серцеві комплекси, а скорочення м'язів залишається повноцінним, але прискореним. Синусова тахікардія може свідчити про серцевій недостатності, захворюваннях щитовидної залози, отруєннях різного характеру, але може бути і результатом дії на здорової людини фізичної навантаження чи стресу. Синусова брадикардія . Характеризується зменшенням частоти скорочення серцевих м'язів нижче 60 ударів в хвилину. При цьому ЕКГ також показує незмінні серцеві комплекси. Синусова брадикардія може бути у відмінній фізичній формі, тобто спортсменів, а може і бути свідченням наявності таких проблем зі здоров'ям, як: пухлина мозку, захворювання щитовидної залози, переохолодження, отруєння грибами та інших. Також порушення серцевого ритму і провідності нерідко можуть бути характерними ускладненнями при серцево-судинних захворюваннях. У більшості цих випадків спостерігаються такі порушення серцевого ритму, як: миготлива аритмія, яка характеризується абсолютно неправильним ритмом; екстрасистолія , характеризується позачерговими скороченнями серця; пароксизмальна тахікардія, характеризується різким прискоренням серцевих скорочень м'язів від 150 до 200 ударів в хвилину. Всі зміни серцевого ритму становлять досить непросту класифікацію. По ній, залежно від вогнища виникнення блокад і аритмії у провідній системі серця, визначається їх вид. 123. Аритмії зумовлені порушенням збудливості В основі аритмій, пов'язаних з порушеннями функції збудливості, лежить поява розташованих поза синусно-передсердним вузлом так званих ектопічних осередків збудження, що генерують позачергові імпульси до скорочення. У патологічних умовах може виявитися власний автоматизм нижчерозташова-них відділів провідникової системи серця (потенційних водіїв ритму). Такі умови можуть виникнути при зниженні автоматизму синусно-передсердного вузла або при підвищенні здатності до генерації імпульсів в інших ділянках міокарда. У цих випадках частота імпульсів, що генеруються нормальним водієм ритму, виявляється недостатньою для пригнічення автоматизму інших відділів, що призводить до появи додаткових імпульсів з ектопічно розташованих осередків збудження. Іншим механізмом, що призводить до появи ектопічних осередків збудження, може бути виникнення різниці потенціалів між розташованими поруч міоцитами внаслідок, наприклад, неодночасного закінчення реполяризації в них, що може викликати збудження у волокнах, які вже вийшли з фази рефрактерності. Це явище спостерігається при локальній ішемії міокарда і при отруєнні серцевими глікозидами. Серед аритмій цієї групи найчастіше бувають екстрасистолія і пароксизмальна тахікардія. 124. Аретмії зумовленні порушенням провідності( блокади) В основі аритмій, пов'язаних з порушеннями функції збудливості, лежить поява розташованих поза синусно-передсердним вузлом так званих ектопічних осередків збудження, що генерують позачергові імпульси до скорочення. У патологічних умовах може виявитися власний автоматизм нижчерозташова-них відділів провідникової системи серця (потенційних водіїв ритму). Такі умови можуть виникнути при зниженні автоматизму синусно-передсердного вузла або при підвищенні здатності до генерації імпульсів в інших ділянках міокарда. У цих випадках частота імпульсів, що генеруються нормальним водієм ритму, виявляється недостатньою для пригнічення автоматизму інших відділів, що призводить до появи додаткових імпульсів з ектопічно розташованих осередків збудження. Іншим механізмом, що призводить до появи ектопічних осередків збудження, може бути виникнення різниці потенціалів між розташованими поруч міоцитами внаслідок, наприклад, неодночасного закінчення реполяризації в них, що може викликати збудження у волокнах, які вже вийшли з фази рефрактерності. Це явище спостерігається при локальній ішемії міокарда і при отруєнні серцевими глікозидами. Серед аритмій цієї групи найчастіше бувають екстрасистолія і пароксизмальна тахікардія. Синоаурикулярна блокада (СА-блокада) – порушення проходження електричного імпульсу проведення від синусового вузла до передсердь. Під час початкового сповільнення синоаурикулярної провідності клінічні симптоми можуть бути відсутні, зміни на ЕКГ не визначаються. Поява пауз, пов'язаних із випадінням частини комплексів P-QRS-T, свідчить про наростання ступеня порушення синоаурикулярної провідності та виникнення неповної СА-блокади. Етіологія і патогенез В основі цього виду порушення провідності можуть бути органічні зміни в серці, особливо часто – ІХС, міокардити, інтоксикація серцевими глікозидами і хінідином, подразнення блукаючого нерва. У практично здорових людей із підвищеним тонусом блукаючого нерва також може інколи спостерігатися розвиток СА-блокади. Виникає СА-блокада як згасаюче проведення імпульсу між синусовим вузлом і суміжним із ним міокардом передсердя або внаслідок блокування імпульсу локальними змінами при гіпоксії, передозуванні серцевими глікозидами. Унаслідок порушення провідності деякі з імпульсів не викликають скорочення передсердя, а отже, не надходять далі, тому кожне третє, четверте і т.д. скорочення серця випадають. Під час цих випадінь (зупинок серця) немає тонів, не визначаються зубці на ЕКГ (з'являються паузи). При повній СА-блокаді ймовірна передсердна асистолія, іноді визначається повна зупинка серця. Суб'єктивно мають місце завмирання серця, запаморочення, а в тяжчих випадках розвиваються напади Морґаньї – Адамса – Стокса з непритомністю. На ЕКГ відсутній увесь серцевий комплекс. Немає Р, QRS, T, замість них наявна тривала пауза, яка може бути кратною 2, 3, 4 основним інтервалам Р-Р. Можуть зустрічатися вислизаючі комплекси: під час великої паузи на допомогу вискакує власний імпульс (допомагає атріовентрикулярний вузол), при цьому не буде зубця Р. Аускультативно в цей час може вислуховуватися гучний тон – сильне скорочення серця. 125 Артеріальна гіпертензія хронічне захворювання, при якому головною діагностичною ознакою (симптомом) є стійке підвищення гідравлічного тиску у артеріальних судинах великого кола кровообігу. Підвищення артеріального тиску примушує серце працювати з більшим навантаженням через підвищений загальний периферичний судинний опір для забезпечення нормальної циркуляції крові у кровоносних судинах великого кола кровообігу. Для вимірювання артеріального тиску використовують два показники: систолічного та діастолічного тиску, залежно від того, стискається серцевий м'яз між ударами (систола) чи розслабляється (діастола). Нормальний кров'яний тиск у стані спокою знаходиться в межах 100—139 мм рт.ст. систолічного тиску (верхнє значення) і 60-89 мм рт.ст. діастолічного тиску (нижнє значення). Високий кров'яний тиск наявний, якщо він постійно перебуває на рівні 140/90 мм рт.ст. або вище. Розрізняють первинну і вторинну артеріальну гіпертензію. При первинній артеріальній гіпертензії підвищення артеріального тиску не може бути пов'язане з конкретним захворюванням або патологічним процесом у тих чи тих органах і системах: причина підвищення артеріального тиску залишається неясною. Для позначення цієї форми гіпертензії в різних країнах використовують два рівнозначних терміни: "есенціальна гіпертонія " і "гіпертонічна хвороба ". Вторинна артеріальна гіпертензія виникає як наслідок патологічних процесів у різних органах і системах. Вона характерна для: а) захворювань нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок та ін.); б) пухлин надниркових залоз (феохромоцитома, альдостерома); в) уражень серця й судин (деякі вади серця, коарктація аорти); г) захворювань нервової системи (бульбарний поліомієліт, енцефаліти; травми, струси мозку та ін.). У всіх цих випадках причина гіпертензії ясна. її усунення, як правило, веде до нормалізації артеріального тиску. 126. Гіпертонічна хвороба Гіпертонічна хвороба або підвищений кров'яний тиск — хронічна хвороба серцево-судинної системи, характеризується артеріальною гіпертензією, функціональними, а при виражених стадіях, органічними змінами в нирках, серці, центральній нервовій системі. Фактори, що сприяють виникненню гіпертонічної хвороби: • Гострі та хронічні психоемоційні стреси • Постійне розумове перенапруження • Черепно-мозкова травма • Гіпоксія мозку будь-якого ґенезу • Шкідливі звички, зловживання сіллю, цукром, кавою • Хвороби нирок • Гіподинамія • Надлишкова маса тіла • Спадковість • Вікові зміни в роботі нервової та ендокринної систем Головним симптомом гіпертонічної хвороби є високий артеріальний тиск - вище 160/95 мм.рт.ст Підвищення артеріального тиску може супроводжуватися головним болем у вигляді відчуття тиску в потиличній ділянці, запамороченням, появою перед очима мушок, плям; болем в ділянці серця, надмірним серцебиттям. Зверніть увагу! Якщо спостерігається значне підвищення артеріального тиску вище 170/100 мм.рт.ст. – це може призвести до виникнення гіпертонічного кризу! Хворі, які перенесли ускладнений гіпертонічний криз, помирають протягом наступних трьох років від ниркової недостатності, інсультів. Цей ризик збільшується з віком, при підвищенні креатиніну в крові та при більшій тривалості артеріальної гіпертензії. Гіпертонічна хвороба стадії У перебігу звичайної («доброякісної») гіпертонії виділяють три стадії по Лангу: • неврогенную, • перехідну • нефрогенну (остання відповідає артеріолосклеротичній нирці); або, по клінічній характеристиці: • транзиторну, • постійну • склеротичну стадію з ураженням різних органів. Для практичних цілей правильніше виділяти тільки дві стадії: • функціональну-корково-вегетативну • склеротичну (артеріоло- і атеросклеротическую) гіпертонію. За домінуванням ураженого органу виділяють типи перебігу гіпертонічної хвороби: • серцевий, • мозковий, • нирковий, • змішаний. Гіпертонічна хвороба лікування Найбільше значення, особливо в ранніх стадіях гіпертонічної хвороби, має відновлення нормальної коркової регуляції артеріального тиску шляхом спокою, заспокійливих медикаментозних засобів і загальних заходів. Важливий режим хворого з включенням години повного відпочинку серед робочого дня, забезпеченням достатнього сну, а також усунення хвилювань, раціональне використання вихідних днів, заборона куріння. Підвищену психічну реактивність, ослаблення гальмівних процесів усувають бромом, люміналом, валеріаною, пірамідоном, кодеїном (в різних поєднаннях). Знайшло широке застосування лікування гіпертонічної хвороби тривалим (переривчастим) медикаментозним сном, засноване на вченні І. П. Павлова про охоронне гальмування. В якості снодійного застосовують барбаміл (амитал-натрій), що є найменш токсичним барбітуровим похідним. Рідше використовують люмінал, хлоралгідрат та ін. Барбаміл призначають щоденно в дозі 0,2-0,3 2-3 рази на день всередину або в клізмі. Весь курс лікування триває 10-12 днів. Лікування повинне проводитися під суворим лікарським контролем, у спеціально обладнаних палатах і при цілодобовому чергуванні медичних сестер. Для лікування сном найбільш показані початкові форми гіпертонічної хвороби. Хворі з важкою склеротичною формою і зі злоякісною гіпертонією при наявності виражених симптомів недостатності кровообігу лікуванню сном не підлягають. Раціональні заходи при гіпертонії, спрямовані проти спазму артеріол, полегшуючи тим роботу серця і протидіючи місцевим і загального порушення кровообігу. Обмеження солі, субкалорійного харчування знижують тиск, особливо при наявності серцевої недостатності, покращують кровообіг. Роблять спроби застосовувати статеві гормони-фолликулин, Синестрол, діетилстильбестрол (при зниженні функції яєчників, при климактерической гіпертонії), тестостерон, ангіотрофіном (судинорозширювальний Гормон підшлункової залози, як би антагоніст адреналіну), а також Міолою (екстракт з скелетних м’язів, що містять судинорозширювальні речовини, забезпечують приплив крові до органів під час їх роботи). Багато ліків знижують артеріальний тиск і розширюють судини, але дія їх зазвичай скороминуча; такі, наприклад, алкалоїди: папаверин, сальсолін, сальсолідіна, сферофізін; сірчанокисла магнезія, глюкоза, евкоммія; деякі інші рекомендовані засоби (наприклад, карбохолин) викликають токсичні явища. Слід враховувати, що при глибокому процесі, коли кровопостачання серця, мозку та інших життєво важливих органів встановилося на гіпертонічному рівні, різке зниження артеріального тиску може призвести до небезпечної недостатності припливу крові до цих органів. Здуття живота, метеоризм, що викликається високим стоянням діафрагми, часто порушують кровообіг при гіпертонії, тому слід уникати їжі що легко бродить; призначається тваринне вугілля, проносні. У той же час обмежують м’ясну їжу, а також їжу, багату на холестерин (яйця, вершкове масло, мізки, жирне м’ясо), посилює розвиток атеросклерозу. Лікування серцевої недостатності проводиться за загальними правилами (при стенокардії, як і при нирковій недостатності, слід обережно застосовувати наперстянку). При гіпертонічних кризах вводять парентерально сернокислу магнезію, папаверин, морфін, у важких випадках внутрішньовенно, наприклад, по 0,03 папаверину одночасно з 0,01 морфіну, а також інші седативні засоби; ставлять гірчичники до литок, п’явки за вуха, застосовують кровопускання, гарячі ножні ванни. Рекомендують також дибазол. 127. Атеросклероз Захворювання, при якому знижується еластичність кровоносних судин внаслідок закупорювання їх бляшками, що складаються з кальцію, холестерину і жирових відкладень, називається атеросклерозом. Розростання бляшок призводить до зменшення просвіту артерії, її затвердіння, в результаті чого сповільнюється і в ряді випадків зупиняється струм крові. Причини атеросклерозу Досить велика кількість причин здатні призвести до атеросклерозу. Серед них виділяється підйом артеріального тиску і перевищує норму рівень холестерину, цукровий діабет і куріння. Процес розвитку холестерину починається приблизно з 10 років, з плином життя він може прискорюватися або сповільнюватися. Існує кілька факторів ризику, що призводять до атеросклерозу. До неподдающимся контролю факторів відноситься спадковість, вік старше 45 років і чоловіча стать, так як чоловіки частіше страждають цим захворюванням. До керованих факторів ризику відноситься підвищений рівень поганого і знижений рівень хорошого холестерину, підвищений тиск і діабет 1 і 2 типу, зайва вага, ожиріння і куріння, недостатня фізична активність. Симптоми атеросклерозу На ранніх стадіях атеросклероз протікає без яких-небудь симптомів. Це відбувається до тих пір, поки судинна бляшка повністю не закупорить посудину. Залежно від того, в якій області сталася закупорка, і який орган перестав в повному обсязі отримувати кров і кисень, спостерігаються відповідні симптоми. При атеросклерозі судин, живлячих мозок, у людини виникають проблеми з увагою і пам’яттю, він відчуває шум у вухах і запаморочення. Наслідком такого стану часто буває знекровлення мозку та інсульт. Тому при їх появі слід терміново звернутися до лікаря. До злоякісної гіпертензії (стійкого підвищення тиску) призводить до звуження судин, що живлять нирки. Цей орган не тільки бере участь в мочеобразовании, але і в регуляції тиску, він виробляє особливі речовини, які впливають на зміну просвіту судин. Церебральні та коронарні судини пошкоджуються в результаті атеросклерозу грудної аорти. Некроз кишечнику, запальні процеси в органах травної системи і порушення травлення виникає в результаті атеросклерозу черевної аорти. Переміжна кульгавість і відчуття оніміння в ногах викликає атеросклероз судин нижніх кінцівок на початковій стадії його розвитку. В цей час пальці ніг можуть вражатися грибком, шкірні покриви кінцівок бліднуть, а на гомілках випадає волосся. Із-за недостатнього кровопостачання на ногах з’являються трофічні виразки, некроз, а у ряді випадків і гангрена, яка веде до ампутації ноги. Атеросклероз пенильной артерії, яка постачає кров’ю статевий член, призводить до сексуального безсилля у чоловіків. Під час статевого збудження печеристі тіла недостатньо наповнюються кров’ю, що тягне за собою порушення ерекції. Виникненню А. сприяє багато факторів, серед яких — підвищення кров'яного (артеріального) тиску, ангіоспазм, спричинюваний розладами нервової регуляції судин, нервово-психічні фактори (хронічна перевтома, перенапруження, хвилювання), порушення діяльності ендокринних залоз тощо. Розвиток А. пов'язаний з загальними порушеннями обміну ліпоїдів; при цьому в крові протягом тривалого часу (або періодично) збільшується вміст ліпоїду холестерину. Це спричинює відкладання холестерину та інших ліпоїдів у внутрішню оболонку стінок артерій з подальшою глибокою зміною їхньої будови. Високий рівень холестеролу в плазмі крові вважають одним з найважливіших факторів, з яким пов'язаний патогенез атеросклерозу та ішемічних захворювань серця у людини.[2][3][4][5][6] Внаслідок відкладання холестерину у внутрішній шар артеріальної стінки на поверхні цього шару спочатку виникають поодинокі жовтуваті плями — т. з. атеросклеротичні бляшки. Кількість і розміри їх поступово збільшуються, одночасно в них відбувається розростання сполучної тканини, що призводить до ущільнення бляшок. Іноді в бляшки відкладається вапно. При дуже розвиненому А. бляшки зливаються; згодом вони розпадаються з утворенням кашкоподібної маси, яка надходить до просвіту артерії. На місці бляшок, що розпалися, виникають атероматозні виразки; на поверхні виразок нерідко утворюються тромби — згустки крові. Властиві А. зміни стінок артерій нерідко призводять до звуження їхнього просвіту, а іноді до повної закупорки. Це відповідно позначається на кровообігу і викликає ознаки недостатнього кровопостачання (аж до змертвіння певної ділянки тіла). В деяких випадках може статися розрив хворобливо зміненої судинної стінки. До найтяжчих наслідків призводить А. артерій головного мозку (може спричинитися до апоплексії, тобто крововиливу в мозок, або до розм'якшення певної ділянки мозку), А. вінцевих артерій серця, що нерідко спричиняється до інфаркту міокарда, та А. артерій нижніх кінцівок (в деяких випадках зумовлює змертвіння кінцівки — т. з. старечу гангрену). Здебільшого при А. спостерігається одночасне ураження артеріальної системи одного або кількох органів (найчастіше — артерій головного мозку, серця, нирок, нижніх кінцівок). Загальний А. спостерігається рідко. Атеросклероз є самостійним захворюванням, яке не можна ототожнювати з артеріосклерозом, що являє собою сукупність різноманітних хворобливих станів, пов'язаних з ущільненням судинних стінок. 128. Лікування Атеросклерозу Запобіганню А. сприяють доцільна організація режиму праці, відпочинку й харчування, систематичні заняття спортом, утримання від постійного вживання алкогольних напоїв та паління. Літнім людям рекомендують обмежувати вживання в їжу продуктів, багатих на жири та холестерин (жовток яєць, вершкове масло, свинина, мозок), хоча звичайно А. не можна розглядати як безпосередній наслідок нераціонального харчування. У схемі лікування атеросклерозу розглядаються як медикаментозні, так і немедикаментозні методи. Немедикаментозні методи корекції гіперліпідемії[ред. • ред. код] Для досягнення адекватного ефекту тривалість такого лікування повинна бути не менше 6 місяців. У схемі терапії ключовими є наступні моменти: • відмова від паління • відмова від алкоголю або вживання в невеликих кількостях (24 г на добу в перерахунку на чистий алкоголь) [8] • відмова від смаженої їжі • відмова від жирної тваринної їжі • відмова від червоного м'яса (яловичина, свинина, баранина) • протиатеросклеротична дієта - наприклад, «середземноморська»: олія, багата на поліненасичені жирні кислоти (Омега-3): лляна, ріпакова або оливкова. З алкоголю лише столове вино до 150 мл на день (але краще повністю відмовитися від алкоголю, тому що він є фактором ризику виникнення інсульту). Відмова від хліба з борошна вищих сортів, вживання хліба з борошна грубого помелу без дріжджів (на хмільовій або ізюмній заквасці), щоденне вживання фруктів та овочів, помаранчевих плодів, зелені, риби, при вживанні м'яса віддавати перевагу домашній птиці • активний спосіб життя - регулярні дозовані фізичні навантаження • підтримання психологічного і фізичного комфорту • зниження маси тіла Медикаментозна терапія[ред. • ред. код] Включає в себе корекцію артеріальної гіпертензії (особливо систолічного артеріального тиску), цукрового діабету, метаболічного синдрому. Однак найбільш значущим є нормалізація ліпідного спектра. Препарати, застосовувані з цією метою, поділяються на чотири основних групи: I - перешкоджають всмоктуванню холестерину II - знижують синтез холестерину і тригліцеридів в печінці і зменшують їх концентрацію в плазмі крові III - підвищують катаболізм і виведення атерогенних ліпідів і ліпопротеїдів IV - додаткові Перша група[ред. • ред. код] IA - аніонообмінні смоли (холестирамін, гемфіброзил). Адсорбують на собі холестерин. Не всмоктуються і не руйнуються в шлунково-кишковому тракті. Пік ефективності досягається через місяць застосування. Ефект зберігається 2-4 тижні після відміни. Недоліки: адсорбують також інші речовини - лікарські препарати, вітаміни, мікроелементи. Можуть бути причиною диспепсії. IB - рослинні сорбенти (гуарем, β-ситостерин). Перешкоджають всмоктуванню холестерину в кишківнику. Необхідно запивати великою (не менше 200 мл) кількістю рідини. Також можуть викликати диспепсію. IC - у розробці та апробації блокатор Ац-КоА-трансферази. За рахунок цбого заходу вдасться знизити етерифікацію холестерину в ентероцитах, і як наслідок, блокувати захоплення в кишківнику. Друга група[ред. • ред. код] IIA - інгібітори 3-OH-3-метілглуратіл КоА редуктази (ГМГ-КоА редуктаза). Вони ж - статини. Найпопулярніша (і дорога) група препаратів. Представники в порядку зростання ефекту: ловастатин (мевакор, Медостатин, апекстатин), симвастатин (Зокор, вазиліп, сімвор), флувастатин (лескол), правастатин (ліпостат, правахол) і церивастатин (Ліпобай), аторвастатин (ліпримар, Торвакард) і розувастатін ( Крестор). Однак зі зростанням основного ефекту почасти збільшується і ризик побічних. Серед них: міопатія, рабдоміоліз аж до розвитку ниркової недостатності, особливо у поєднанні з фібратами і нікотиновою кислотою, гепатотоксичність, імпотенція, алопеція, диспепсія. Статини не можна поєднувати з алкоголем, застосовувати для лікування дітей, вагітних жінок та жінок у період лактації, хворих з ураженнями печінки. З обережністю статини мають вживати пацієнти після аортокоронарного шунтування. IIB - похідні фіброевой кислоти (фібрати): клофібрат (місклерон), безафібрат (безаліп), ціпрофібрат (ліпанор), фенофібрат (Трайкор). Ускладненнями при використанні цих лікарських засобів можуть бути: міозит, алергія, диспепсія, жовчнокам'яна хвороба. Тому ці препарати попередніх поколінь зараз практично не застосовуються. В основному зараз широко застосовуються похідні фенофіброєвої кислоти або нове покоління фібратів: фенофібрат. IIC - нікотинова кислота (ендурацін). Небажано застосовувати при цукровому діабеті. З побічних ефектів: шкірний свербіж, гіперемія, диспепсія. IID - знижують синтез стеролу - пробукол (фенбутол) Третя група[ред. • ред. код] Ненасичені жирні кислоти: лінетол, ліпостабіл, трібуспамін, поліспамін, тіоктова кислота, Омакор, ейконол. Увага: можуть підсилювати дію цукрознижуючих препаратів. Четверта група[ред. • ред. код] Ендотеліотропні препарати (живлять ендотелій). Знижують рівень холестерину в інтимі. Перікарбат (пармідін, ангінін), синтетичні аналоги простацикліну (мізопростол, вазопростан), полікозанол [9], вітаміни А, Е (Аєвіт), С. Хірургічна корекція[ред. • ред. код] Операції на артеріях можуть бути відкритими (ендартеректомія), коли видалення бляшки проводиться за допомогою відкритої операції, або ендоваскулярними - дилатація артерії за допомогою балонних катетерів з розміщенням на місці звуження артерії стентів, що перешкоджають реокклюзіі судини (транслюмінальна балонная ангіопластика та стентування артерії). Вибір методу залежить від місця і поширеності звуження або закриття просвіту артерії. При лікуванні А. поряд з організацією відповідного режиму й загальнозміцнюючими засобами певні результати дає застосування препаратів йоду, аскорбінової кислоти (вітамін С) та судинорозширювальних засобів (дибазолу, еуфіліну). 129. Недостатність зовнішнього дихання. Недостатність зовнішнього дихання — це патологічний стан, при якому система зовнішнього дихання не здатна забезпечити нормальний склад газів крові (газовий гомеостаз). I. За клінічним перебігом розрізняють гостру і хронічну недостатність дихання. Гостра недостатність розвивається протягом кількох днів, годин і навіть хвилин, її прикладом може бути асфіксія (див. запит. 29.16). Хронічна недостатність розвивається протягом тривалого часу і є наслідком захворювань бронхів і легень (хронічна пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень та ін.). II. За вираженістю клінічних ознак недостатність дихання може бути компенсованою і декомпенсованою. При компенсованій недостатності газовий склад крові ще не змінений (спрацьовують компенсаторні захисні механізми); при декомпенсованій - газовий гомеостаз порушений. III. За патогенезом виділяють два різновиди: а) вентиляційну і б) паренхіматозну недостатність зовнішнього дихання. I. За клінічним перебігом розрізняють гостру і хронічну недостатність дихання. Гостра недостатність розвивається протягом кількох днів, годин і навіть хвилин, її прикладом може бути асфіксія (див. запит. 29.16). Хронічна недостатність розвивається протягом тривалого часу і є наслідком захворювань бронхів і легень (хронічна пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень та ін.). II. За вираженістю клінічних ознак недостатність дихання може бути компенсованою і декомпенсованою. При компенсованій недостатності газовий склад крові ще не змінений (спрацьовують компенсаторні захисні механізми); при декомпенсованій - газовий гомеостаз порушений. III. За патогенезом виділяють два різновиди: а) вентиляційну і б) паренхіматозну недостатність зовнішнього дихання. 130. Вентиляційна недостатність дихання Вентиляційна недостатність дихання виникає внаслідок порушень обміну газів між атмосферним повітрям і альвеолами легень, тобто в результаті порушень легеневої вентиляції (гіповентиляції). Для цього виду дихальної недостатності характерні такі порушення гомеостазу: 1) зменшення напруги кисню (р02) в артеріальній крові - гіпоксемія; 2) збільшення напруги вуглекислого газу (рС02) в артеріальній крові - гіперкапнія; 3) газовий ацидоз. Для характеристики вентиляційної недостатності використовують показники легеневих об'ємів і ємностей (рис. 134). Обструктивний (від лат. obstructio – перепона) тип вентиляційної недостатності виникає внаслідок звуження дихальних шляхів та підвищення опору руху повітря. Перешкоди рухові повітря можуть спостерігатись як у верхніх дихальних шляхах, так і в нижніх. При ускладненні проходження повітря у дихальних шляхах порушується не тільки вентиляція легень, але й механіка дихання. Через утруднення видиху різко збільшується робота дихальних м’язів. Механізми формування обструкції: 1) спазм гладкої мускулатури бронхів; 2) запальна інфільтрація слизової трахеобронхіального дерева; 3) набряк слизової трахеобронхіального дерева; 4) збільшення кількості в’язкого секрету в бронхах та порушення його евакуації; 5) деформація бронхів; 6) експіраторний колапс бронхів. Для периферійної обструкції (в дрібних бронхах) характерне різке зниження МОШ75, МОШ50, збільшення ЗЄЛ, при цьому ЖЄЛ не змінюється або мало змінюється. Для центральної обструкції (у великих бронхах) характерне збільшення ЗОЛ/ЗЄЛ, ЗЄЛ, різке зменшення ОФВ1, зменшення IT, зменшення ЖЄЛ. Частіше зустрічається комбінація перерахованих змін – генералізована обструкція (табл. 1.1, 1.2). Рестриктивний (обмежувальний) (від лат. restrictio – обмеження, зменшення) тип порушення вентиляції зумовлений зменшенням дихальної поверхні легень або зменшенням здатності легеневої тканини до розтягнення. Механізми формування рестрикції: 1) легеневі причини: - інфільтративні зміни в легеневій тканині; - пневмосклекроз, пневмофіброз; - зменшення об’єму легень після операції, в результаті ателектазу, вродженої гіпоплазії; - захворювання плеври (адгезивний плеврит, ексудативний плеврит, гідроторакс різної етіології, мезотеліома плеври, зрощення плевральних листків, множинні плевральні рубці, емпієма плеври); - емфізема легень; 2) позалегеневі причини: - зміни грудної клітини (кіфоз, лордоз, сколіоз, рахітичні зміни грудної клітини); - порушення діяльності дихальної мускулатури; - застійні явища в легенях (хронічна серцева недостатність); - збільшення об’єму черевної порожнини або больовий синдром у черевній порожнині (обмеження рухливості діафрагми). Рестриктивний тип вентиляційної недостатності характеризується зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, причому ЗОЛ залишається нормальним (табл. 1.1, табл. 1.3). Змішаний тип порушення вентиляції характеризується наявністю ознак як обструктивних, так і рестриктивних вентиляційних розладів, а саме зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищенням ЗОЛ та зменшенням ОФВ1, МОШ75, МОШ50. 132. Венталяційна рестрективна недостатність • рестриктивна (або обмежувальна). Дихальна недостатність за рестриктивним (обмежувальним) типом характеризується обмеженням здатності легеневої тканини до розширення і спаду. Зустрічається при ексудативному плевриті, пневмотораксі, пневмосклерозі, спайковому процесі в плевральній порожнині, обмеженій рухливості ребрового каркаса, кіфосколіозі тощо. Дихальна недостатність у цих станах розвивається через обмеження максимально можливої глибини вдиху. 133. Паранхіматозна недостатність Паренхіматозна недостатність дихання виникає внаслідок порушення газообміну між альвеолами легень і кров’ю, що спричиняється 3-ма основними механізмами: 1) порушення дифузії газів; 2) порушення легеневої перфузії (кровообігу); 3) порушення загальних і регіонарних вентиляційно-перфузійних відносин. У зв’язку з високим коефіцієнтом дифузії СО2, що у 20-25 разів перевищує аналогічний показник для О2, перехід СО2 із крові в альвеоли практично не страждає. Тому основною характеристикою паренхіматозної недостатності дихання є порушення надходження О2 з альвеол у кров, у результаті чого зменшується рО2 крові, тобто розвивається гіпоксемія. Вона рефлекторно через хеморецептори синокаротидної зони і дуги аорти викликає гіпервентиляцію легень, внаслідок чого розвивається гіпокапнія і газовий алкалоз. ? Причини порушення дифузії газів у легенях. Дифузія газів через альвеоло-капиллярную мембрану здійснюється відповідно до першого закону Фіка: m=kS(P1-P2):L, де m - кількість газу який дифундує (дифузійний потік); k - коефіцієнт дифузії; S - загальна площа поверхні, через яку здійснюється дифузія; (Р1 – Р2) - різниця між парціальними тисками газів по обидві сторони мембрани; L – товщина мембрани. Звідси, причинами порушення дифузії О2 можуть бути: 1) зменшення коефіцієнта дифузії в зв’язку із зміною властивостей легеневої тканини (відкладення ліпідів, гіаліну, амілоїду, солей кальцію); 2) зменшення площі дифузії супроводжує ушкодження дихальної поверхні легень; 3) зменшення різниці між парціальним тиском газів у альвеолярному повітрі і в крові легеневих капілярів, що виникає при всіх порушеннях вентиляції легень; 4) зменшення часу контакту крові з альвеолярним повітрям. Дифузія кисню порушується в тому випадку, якщо час контакту стає меншим 0,3 с.; 5) збільшення товщини альвеоло-капілярної мембрани. ? Причини порушення легеневої перфузії (легеневого кровообігу) обумовлюються: а) зменшенням тиску крові в правом шлуночку (недостатність правого серця, зменшення венозного повернення при крововтраті, шоку, колапсі); 6) збільшенням тиску в лівому передсерді (стеноз отвору мітрального клапана, лівошлуночкова недостатність серця); в) збільшенням опору судин малого кола кровообігу (гіпертензія малого кола кровообігу, збільшення в’язкості крові, наявність перешкод для руху крові /тромбоз, емболія/). 0 Гіпертензія малого кола кровообігу характеризується збільшенням тиску в легеневій артерії понад 25 мм рт.ст. і обумовлюється: а) гострим рефлекторним спазмом легеневих артеріол, який розвивається при емболії судин легень, стенозі мітрального отвору; б) збільшенням тиску повітря в бронхах і альвеолах, що викликає стиснення легеневих капілярів і, як наслідок, збільшення судинного опору в малому колі кровообігу (буває в людей під час важких приступів кашлю, що призводить до підвищення тиску у легеневій артерії до 250 мм рт.ст.); г) облітерацією легеневих судин при ушкодженні їхніх стінок (наприклад, при емфіземі легень); д) збільшенням хвилинного об‘єму серця більш ніж у 3 рази; е) порушенням відтоку крові по легеневих венах (вади мітрального клапана серця, недостатність лівого шлуночка, стиснення легеневих вен); ж) збільшенням в’язкості крові (наприклад, при поліцитемії); з) вроджені вади, пов’язані із скиданням крові зліва на право (незарощення Боталлової протоки, дефекти міжшлуночкової перегородки). 0 Набряк легень - вихід рідини з кровоносних судин у інтерстиціальну тканину легень і альвеоли, що обумовлюється наступними механізмами: 1) Гідростатичний механізм - різке збільшення гідростатичного тиску в капілярах легень (більше 30 мм рт.ст. /у нормі 6-9 мм рт.ст./), обумовлюється: а) кардіогенним механізмом – характерним для лівошлуночкової недостатності, яка розвивається при масивному інфаркті міокарда, стенозі мітрального отвору; б) гіперволемічним механізмом - переливанням великих кількостей крово- і плазмозамінників хворим з порушеним діурезом. 2) Мембраногенний механізм - збільшення проникності легеневих капілярів при: а) екзогенній інтоксикації (отруєння фосфорорганічними сполуками /фосгеном/); б) ендогенній інтоксикації (уремія, печінкова недостатність); в) алергічних реакціях I типу. 3) Онкотичний механізм - зменшення онкотичного тиску плазми крові (відносно часто спостерігається у хворих нефрозом). Патогенетично розрізняють 2-і фази розвитку набряку легень. I. Інтерстиціальний набряк - нагромадження набрякової рідини в інтерстиціальній тканині легень. Клінічно проявляється приступами серцевої астми. Розвивається паренхіматозна недостатність дихання з явищами гіпоксемії. II. Альвеолярний набряк - перехід набрякової рідини в альвеоли, що веде до порушення їх вентиляції - розвивається вентиляційна недостатність дихання з явищами гіпоксемії і гіперкапнії. 134. Задишка Паренхіматозна недостатність дихання виникає внаслідок порушення газообміну між альвеолами легень і кров’ю, що спричиняється 3-ма основними механізмами: 1) порушення дифузії газів; 2) порушення легеневої перфузії (кровообігу); 3) порушення загальних і регіонарних вентиляційно-перфузійних відносин. У зв’язку з високим коефіцієнтом дифузії СО2, що у 20-25 разів перевищує аналогічний показник для О2, перехід СО2 із крові в альвеоли практично не страждає. Тому основною характеристикою паренхіматозної недостатності дихання є порушення надходження О2 з альвеол у кров, у результаті чого зменшується рО2 крові, тобто розвивається гіпоксемія. Вона рефлекторно через хеморецептори синокаротидної зони і дуги аорти викликає гіпервентиляцію легень, внаслідок чого розвивається гіпокапнія і газовий алкалоз. ? Причини порушення дифузії газів у легенях. Дифузія газів через альвеоло-капиллярную мембрану здійснюється відповідно до першого закону Фіка: m=kS(P1-P2):L, де m - кількість газу який дифундує (дифузійний потік); k - коефіцієнт дифузії; S - загальна площа поверхні, через яку здійснюється дифузія; (Р1 – Р2) - різниця між парціальними тисками газів по обидві сторони мембрани; L – товщина мембрани. Звідси, причинами порушення дифузії О2 можуть бути: 1) зменшення коефіцієнта дифузії в зв’язку із зміною властивостей легеневої тканини (відкладення ліпідів, гіаліну, амілоїду, солей кальцію); 2) зменшення площі дифузії супроводжує ушкодження дихальної поверхні легень; 3) зменшення різниці між парціальним тиском газів у альвеолярному повітрі і в крові легеневих капілярів, що виникає при всіх порушеннях вентиляції легень; 4) зменшення часу контакту крові з альвеолярним повітрям. Дифузія кисню порушується в тому випадку, якщо час контакту стає меншим 0,3 с.; 5) збільшення товщини альвеоло-капілярної мембрани. ? Причини порушення легеневої перфузії (легеневого кровообігу) обумовлюються: а) зменшенням тиску крові в правом шлуночку (недостатність правого серця, зменшення венозного повернення при крововтраті, шоку, колапсі); 6) збільшенням тиску в лівому передсерді (стеноз отвору мітрального клапана, лівошлуночкова недостатність серця); в) збільшенням опору судин малого кола кровообігу (гіпертензія малого кола кровообігу, збільшення в’язкості крові, наявність перешкод для руху крові /тромбоз, емболія/). 0 Гіпертензія малого кола кровообігу характеризується збільшенням тиску в легеневій артерії понад 25 мм рт.ст. і обумовлюється: а) гострим рефлекторним спазмом легеневих артеріол, який розвивається при емболії судин легень, стенозі мітрального отвору; б) збільшенням тиску повітря в бронхах і альвеолах, що викликає стиснення легеневих капілярів і, як наслідок, збільшення судинного опору в малому колі кровообігу (буває в людей під час важких приступів кашлю, що призводить до підвищення тиску у легеневій артерії до 250 мм рт.ст.); г) облітерацією легеневих судин при ушкодженні їхніх стінок (наприклад, при емфіземі легень); д) збільшенням хвилинного об‘єму серця більш ніж у 3 рази; е) порушенням відтоку крові по легеневих венах (вади мітрального клапана серця, недостатність лівого шлуночка, стиснення легеневих вен); ж) збільшенням в’язкості крові (наприклад, при поліцитемії); з) вроджені вади, пов’язані із скиданням крові зліва на право (незарощення Боталлової протоки, дефекти міжшлуночкової перегородки). 0 Набряк легень - вихід рідини з кровоносних судин у інтерстиціальну тканину легень і альвеоли, що обумовлюється наступними механізмами: 1) Гідростатичний механізм - різке збільшення гідростатичного тиску в капілярах легень (більше 30 мм рт.ст. /у нормі 6-9 мм рт.ст./), обумовлюється: а) кардіогенним механізмом – характерним для лівошлуночкової недостатності, яка розвивається при масивному інфаркті міокарда, стенозі мітрального отвору; б) гіперволемічним механізмом - переливанням великих кількостей крово- і плазмозамінників хворим з порушеним діурезом. 2) Мембраногенний механізм - збільшення проникності легеневих капілярів при: а) екзогенній інтоксикації (отруєння фосфорорганічними сполуками /фосгеном/); б) ендогенній інтоксикації (уремія, печінкова недостатність); в) алергічних реакціях I типу. 3) Онкотичний механізм - зменшення онкотичного тиску плазми крові (відносно часто спостерігається у хворих нефрозом). Патогенетично розрізняють 2-і фази розвитку набряку легень. I. Інтерстиціальний набряк - нагромадження набрякової рідини в інтерстиціальній тканині легень. Клінічно проявляється приступами серцевої астми. Розвивається паренхіматозна недостатність дихання з явищами гіпоксемії. II. Альвеолярний набряк - перехід набрякової рідини в альвеоли, що веде до порушення їх вентиляції - розвивається вентиляційна недостатність дихання з явищами гіпоксемії і гіперкапнії. .135. Асфіксія. Асфіксія (ядуха) - це загрозливий для життя стан, при якому гостра дихальна недостатність досягає такого ступеня, що у кров зовсім не надходить кисень, а з крові не виводиться вуглекислий газ. Найчастіше асфіксія настає у разі здавлення дихальних шляхів (задушення), закупорки їхнього просвіту (сторонні предмети, запальний набряк), наявності рідини в дихальних шляхах і альвеолах (утоплення, набряк легень, потрапляння блювотних мас), у разі двостороннього пневмотораксу. Крім того, асфіксія може розвитися при сильному пригніченні дихального центру, порушенні проведення нервових імпульсів до дихальних м'язів, різкому обмеженні рухомості грудної клітки. У перебігу асфіксії виділяють три періоди. Перший період асфіксії характеризується швидким збільшенням глибини і частоти дихання з переважанням фази вдиху над фазою видиху. Розвивається загальне збудження, підвищується тонус симпатичної частини вегетативної нервової систе- ми (розширюються зіниці, з'являється тахікардія, підвищується артеріальний тиск), можливі судоми. У другому періоді частота дихання поступово зменшується при збереженій максимальній амплітуді дихальних рухів, посилюється фаза видиху. Переважає тонус парасимпатичної частини вегетативної нервової системи (зіниці звужуються, артеріальний тиск знижується, відзначається брадикардія). В третьому періоді асфіксії спостерігають зменшення амплітуди дихання, його частоти і, нарешті, зупинку дихання. Артеріальний тиск значно знижується. Після короткочасної зупинки дихання, як правило, з'являється кілька рідких конвульсивних дихальних рухів (гаспінг-дихання), після яких настає параліч дихання. Явища, що їх спостерігають при асфіксії, пов'язані спочатку з накопиченням в організмі вуглекислого газу. Діючи рефлекторно і безпосередньо на дихальний центр, С02 збуджує його, доводячи глибину і частоту дихання до максимально можливих величин. Крім того, дихання рефлекторно стимулюється і зниженням у крові напруги кисню. У міру збільшення в крові вмісту С02 підвищується і артеріальний тиск. Експерименти з вдиханням газових сумішей, що містять 10-20 % С02, показали, що таке підвищення пов'язане, по-перше, з рефлекторним впливом хеморецепторів на судиноруховий центр, по-друге, з посиленим викидом адреналіну в кров, по-третє, зі збільшенням хвилинного об'єму крові в результаті підвищення тонусу вен і збільшення надходження крові до серця при посиленні дихання. При подальшому збільшенні концентрації С02 у крові починає виявлятися його наркотична дія, рН крові знижується до 6,8-6,5. Посилюється гіпоксемія і, відповідно, гіпоксія головного мозку. Це призводить, у свою чергу, до пригнічення дихання, зниження артеріального тиску. В результаті настає параліч дихання і зупинка серця. 136. Пат. Типи дихання. ? брадіпное- Рідкісне, менш 12 дихальних рухів в хвилину, дихання. Рефлекторне зменшення частоти дихання спостерігається при підвищенні артеріального тиску (рефлекс з барорецепторів дуги аорти), при гіпероксії в результаті виключення хеморецепторів, чутливих до зниження раО2. При стенозировании великих дихальних шляхів виникає рідкісне і глибоке дихання, зване стенотическим.В цьому випадку рефлекси надходять тільки від міжреберних м'язів, і запізнюється дію рефлексу Герінга-Брейера (він забезпечує перемикання дихальних фаз при порушенні рецепторів розтягування в трахеї, бронхах, бронхіолах, альвеолах, міжреберних м'язах). Брадипное виникає при гипокапнии, що розвивається при підйомі на велику висоту (гірська хвороба). Пригнічення дихального центру і розвиток брадіпное може мати місце при тривалій гіпоксії (перебування в умовах розрідженої атмосфери, недостатність кровообігу та ін.), Дії наркотичних речовин, органічних ураженнях головного мозку; ? поліпное (тахіпное)- Часте, більше 24 дихальних рухів в хвилину, поверхневе дихання. Цей вид дихання спостерігається при лихоманці, функціональних порушеннях діяльності центральної нервової системи (наприклад, істерії), ураженнях легень (пневмонія, застій в легенях, ателектаз), болях в грудній клітці, черевній стінці (біль призводить до обмеження глибини дихання і збільшення його частоти, розвивається щадне дихання). У походження тахіпное має значення велика, ніж в нормі, стимуляція дихального центру. При зниженні розтяжності легких посилюються імпульси від проприорецепторов дихальних м'язів. При ателектазі посилюються імпульси з легеневих альвеол, які перебувають в спав стані, і збуджується центр вдиху. Але під час вдиху неуражені альвеоли розтягуються в більшій, ніж зазвичай, ступеня, що викликає сильний потік імпульсів з боку гальмують вдих рецепторів, які і обривають вдих завчасно. Тахіпное сприяє розвитку альвеолярної гіповентиляції в результаті переважної вентиляції анатомічно мертвого простору; ? гіперпное - Глибоке і часте дихання. Відзначається при підвищенні основного обміну: при фізичному і емоційному навантаженні, тиреотоксикозі, лихоманці. Якщо гіперпное викликано рефлекторно і не пов'язане з підвищенням споживання кисню і виведення СО2, То гіпервентиляція призводить до гипокапнии, газовому алкалозу. Це виникає внаслідок інтенсивної рефлекторної або гуморальної стимуляції дихального центру при анеміях, ацидозі, зниженні вмісту кисню у вдихуваному повітрі. Крайній ступінь збудження дихального центру проявляється у вигляді дихання Куссмауля; ? апное - Відсутність дихання, але зазвичай мається на увазі тимчасова зупинка дихання. Може виникнути рефлекторно при швидкому підйомі артеріального тиску (рефлекс з барорецепторів), після пасивної гіпервентиляції пацієнта під наркозом (зниження раСО2). Апное може бути пов'язано зі зниженням збудливості дихального центру (при гіпоксії, інтоксикаціях та ін.). Гальмування дихального центру аж до його зупинки може виникати при дії наркотичних препаратів (ефір, хлороформ, барбітурати та ін.), При зниженні вмісту кисню у вдихуваному повітрі. Одним з варіантів апное є синдром порушення нічного сну (або синдром нічного апное), що виявляється в короткочасних зупинках дихання уві сні (5 нападів і більше за 1 годину становлять загрозу для життя хворого). Синдром виявляється безладним гучним хропінням, чергується з тривалими паузами від 10 с до 2 хв. При цьому розвивається гіпоксемія. Часто у пацієнтів відзначається ожиріння, іноді гіпотиреоз. Типи періодичного дихання.Періодичним диханням називається таке порушення ритму дихання, при якому періоди дихання чергуються з періодами апное. До нього відносяться дихання Чейна-Стокса і дихання Біота (Рис. 16-4). При диханні Чейна- Стокса паузи (апное - до 5-10 с) чергуються з дихальними рухами, які спочатку наростають по глибині, потім зменшуються. При диханні Биота паузи чергуються з дихальними рухами нормальної частоти і глибини. В основі патогенезу періодичного дихання лежить зниження збудливості дихального центру. Мал. 16-4.А - дихання Чейна-Стокса; Б - дихання Біота Воно може виникати при органічних ураженнях головного мозку - травмах, інсультах, пухлинах, запальних процесах, при ацидозі, діабетичної і уремічний комах, при ендогенних та екзогенних інтоксикаціях. Можливий перехід в термінальні типи дихання. Іноді періодичне дихання спостерігається у дітей і людей похилого віку під час сну. У цих випадках нормальне дихання легко відновлюється при пробудженні. В основі патогенезу періодичного дихання лежить зниження збудливості дихального центру (або іншими словами - підвищення порогу збудливості дихального центру). Припускають, що на тлі зниженої збудливості дихальний центр не реагує на нормальну концентрацію вуглекислого газу в крові. Для збудження дихального центру потрібна велика його концентрація. Час накопичення цього подразника до порогової дози визначає тривалість паузи (апное). Дихальні рухи створюють вентиляцію легенів, СО2 вимивається з крові, і дихальні руху знову завмирають. Термінальні типи дихання.До них відносяться дихання Куссмауля (велике дихання), Апнейстичне дихання і гаспінгдиханіе. Є підстави припускати існування певної послідовності фатального порушення дихання до його повної зупинки: спочатку збудження (дихання Куссмауля), апнейзіс, гаспінг-дихання, параліч дихального центру. При успішних реанімаційних заходах можливо зворотний розвиток порушень дихання до його повного відновлення. дихання Куссмауля- Велике, галасливе, глибоке дихання ( «дихання загнаного звіра»), характерне для пацієнтів з порушенням свідомості при діабетичної, уремічний комах, при отруєнні метиловим спиртом. Дихання Куссмауля виникає в результаті порушення збудливості дихального центру на тлі гіпоксії мозку, ацидозу, токсичних явищ. Глибокі галасливі вдихи за участю основної та допоміжної дихальної мускулатури змінюються активним форсованим видихом. Апнейстичне дихання(Рис. 16-5) характеризується тривалим вдихом і зрідка переривчастим, форсованим коротким видихом. Тривалість вдихів багаторазово перевищує тривалість видихів. Розвивається при ураженні пневмотаксіческого комплексу (передозування барбітуратів, травми головного мозку, інфаркт моста мозку). Такий вид дихальних рухів Мал. 16-5.А - еупное; Б - Апнейстичне дихання; В - гаспінгдиханіе виникає в експерименті після перерізання у тварини обох блукаючих нервів і стовбура на кордоні між верхньою і середньою третиною моста. Після подібної перерізання усуваються гальмівні впливи верхніх відділів моста на нейрони, що відповідають за вдих. Гаспінг-дихання(Від англ. gasp - Ловити повітря ротом, задихатися) виникає в самій термінальній фазі асфіксії (т. Е. При глибокій гіпоксії або гіперкапнії). Воно зустрічається у недоношених дітей і при багатьох патологічних станах (отруєння, травми, крововиливах і тромбозах стовбура головного мозку). Це поодинокі, рідкісні, що убувають по силі вдихи з тривалими (по 10-20 с) затримками дихання на видиху. В акті дихання при Гаспінг беруть участь не тільки діафрагма і дихальні м'язи грудної клітини, але і мускулатура шиї і рота. Джерелом імпульсів при даному виді дихальних рухів є клітини каудальної частини довгастого мозку при припиненні функції верхніх відділів мозку. 137. Заг. Хар. Недостатності травлення. Недостатність травлення - це патологічний стан, при якому травна система не забезпечує засвоєння поживних речовин, що надходять в організм. Наслідком цього є розвиток різного ступеня голодування I. За клінічним перебігом виділяють гостру і хронічну недостатність травлення. II. Відповідно до анатомічного принципу недостатність травлення може бути обумовлена порушеннями цього процесу: а) у порожнині рота; б) у шлунку; в) у кишках. III. Недостатність травлення може бути загальною (тотальною) і селективною (парціальною). При загальній недостатності порушено засвоєння всіх поживних речовин, при селективній - тільки окремих їхніх класів (наприклад, ліпідів, лактози, вітаміну В12 та ін.). IV. За етіологією розрізняють спадково обумовлену (деякі види мальабсорбції) і набуту недостатність травлення. Остання може бути: а) інфекційного походження; б) обумовленою впливами фізичних факторів (наприклад, при гострій променевій хворобі); в) пов'язаною із впливами хімічних агентів; г) диерегуляторною; ґ) аліментарною. V. Патофізіологічний принцип передбачає поділ недостатності травлення на три варіанти. Цс недостатність, обумовлена порушеннями: а) рухової функції травної системи; б) секреторної її функції; в) процесів усмоктування. 138. Основні ознаки диспептичного синдрому. Диспепсія - це функціональне порушення кишкового травлення, що супроводжується зосередженими в надчеревній ділянці болями і відчуттям дискомфорту в кишечнику, а саме - нудотою, метеоризмом (здуття), відчуттям важкості, що не своєчасного насичення і переповнення. Це порушення може виникати самостійно або пов'язане з органічним ураженням органів травлення. При класичному протіканні такого захворювання, як виразка шлунка, диспепсичний синдром ускладнюється наявністю наступних симптомів: • печії, яка є частим і характерним симптомом виразки шлунка, що виникають як наслідок викиду шлункового вмісту в стравохід, і цим подразнюючи слизову оболонку стравоходу; • відрижки, зазвичай кислої, обумовленої неповним змиканням сфінктерів шлунка і стравоходу, • нудоти, що з'являється на тлі прогресуючих болів; • блювоти, що містить велику кількість кислоти шлункового соку; вона полегшує самопочуття страждає, знижуючи болю, а іноді призводить навіть до повного зникнення больового синдрому; тому хворі, часто довільно, викликають блювотний рефлекс; • порушенням апетиту, який, на подив, посилюється, але може і просто збережуться, провокуючи болю після прийому їжі, що викликає таке явище, як «сітофобія» - страх перед болями, після прийому їжі. Так як майже у 50% хворих, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту порушується утворення жовчі і спостерігається спастична дисфункція тонусу товстого кишечника, можливо, такий наслідок порушень в роботі кишечника, як поява запорів. 139. Синдром дисбактеріозу якісна зміна нормального видового складу бактерій (мікробіоти) кишечника або шкіри, яка є проявом багатьох хвороб. Дисбактеріоз виникає у результаті порушення рівноваги кишкової мікрофлори через низку можливих причин: вживання антибактеріальних речовин, зокрема антибіотиків, неправильного харчування, порушення функції імунітету і тому подібне. У результаті порушення конкурентних взаємин нормальної мікрофлори органу їх місце часто займають патогенні мікроорганізми, наприклад гриби кандида, або аспергіл. Фактори розвитку дисбактеріозів Екзогенні • Професійні (промислові отрути) • Санітарно-гігієнічні • Фізичні та хімічні • Іонізуюче випромінювання • Кліматогеографічні Ендогенні • Імунні порушення • Стресові стани • Соматичні захворювання (патологія кишечника, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки та підшлункової залози, атрофічний гастрит, виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, стани після резекції шлунка) • Інфекційні хвороби • Ішемія кишечника • Ревматичні захворювання, склеродермія, СКВ та інші захворювання сполучної тканини • Цукровий діабет • Похилий та старечий вік • Нераціональне харчування • Голодування • Медикаментозний вплив (антибіотики, НПВП, сульфаніламіди, наркотичні, місцево анестезуючі; адсорбуючі препарати, інші лікарські засоби можуть змінювати моторику кишечника, порушувати утворення муцину) 140. Порушення травлення у порожнині рота. Типовим проявом патології травлення є зміни і збочення апетиту. Збочення смакових відчуттів проявляється у неприємному відчутті при вживанні їжі доброго смаку та якості. Наприклад, у хворих на рак шлунка виникає відраза до м’яса. Апетит може змінюватися і в бік підвищення, і в бік пригнічення. Підвищення апетиту зустрічається у хворих на неврози, органічні пошкодження головного мозку, цукровий діабет. Нерідко спостерігається анорексія – це повна відсутність апетиту при об'єктивній потребі в харчуванні. Розрізняють декілька видів анорексії: • нейродинамічна – розвивається в результаті гальмування центру апетиту при збудженні окремих структур лімбічної системи (наприклад, больовий синдром при інфаркті міокарда, коліках, перитоніті); • нейроендокринопатична – обумовлена органічними пошкодженнями центральної нервової системи (гіпоталамуса) і ендокринними захворюваннями (гіпофізарна кахексія). • диспептична – виникає при захворюваннях органів травної системи, має найчастіше умовнорефлекторну природу; • інтоксикаційна – розвивається при гострих і хронічних отруєннях (лікарськими препаратами, бактеріальними токсинами); • невротична – пов'язана з надмірним збудженням кори головного мозку і сильними емоціями (особливо ‑ негативними); • психогенна – є результатом свідомого обмеження їжі (наприклад, з метою схуднення або як результат нав'язливої ідеї при порушеннях психіки) В основі розвитку анорексії можуть лежати два механізми: 1) зменшення збудливості харчового центра (інтоксикаційна, диспептична, нейроендокринопатична анорексія); 2) гальмування нейронів харчового центра (нейродинамічна, невротична, психогенна анорексія). Порушення травлення в порожнині рота найчастіше пов’язане з розладами жування і функції слинних залоз - привушних, підщелепних і під’язикових. Недостатність жування може бути наслідком порушення іннервації жувальної мускулатури (неврит трійчастого нерва), травми (перелом щелепи), захворювань зубів (карієс, пульпіт, пародонтоз). Карієс зуба - патологічний процес, який проявляється демінералізацією і прогресуючою деструкцією твердих тканин зуба з утворенням дефекту у вигляді порожнини. Переважно пошкоджуються верхні перші великі корінні зуби - моляри, тому що на них припадає найбільше навантаження в процесі жування. На другому місці за частотою розвитку карієсу стоять другі великі корінні зуби, на третьому - малі корінні зуби і верхні різці, на четвертому - ікла. Причина карієсу полягає в накопиченні мікробів типу стрептокока, стафілокока, лактобактерій у зубному нальоті. При цьому виникає бактеріальне бродіння вуглеводів з утворенням органічних кислот, зокрема молочної. Вони пошкоджують емаль і відкривають бактеріям доступ у дентинові канальці. Бактерії поглинають кальцій із дентину і розм’якшують його, що спричиняє руйнування твердих тканин зуба. У розвитку карієсу розрізняють стадію плями, поверхневий, середній і глибокий карієс. Хвороба починається з появи білої непрозорої плями на фоні блискучої поверхні емалі. Проникність емалі в ділянці плями підвищена, а вміст кальцію, фосфору і фтору - знижений. Надалі біла пляма змінює забарвлення від жовтого до темно-бурого внаслідок проникнення і розщеплення органічних речовин, а також нагромадження тирозину, який перетворюється в меланін. Поверхневим карієсом називають процес демінералізації і руйнування емалі в межах дентин-емалевого з’єднання. Пошкодження дентину з утворенням каріозної порожнини (дупла) характеризує середній карієс. У випадку заглиблення каріозної порожнини до меж пульпи або до перфорації в пульпу говорять про глибокий карієс. Проникнення інфекції в пульпу через розширені дентинові канальці або безпосередньо через вузьку стрічку розм’якшеного дентину дна каріозної порожнини і при пенетрації її спричиняє запалення - пульпіт. Крім інфекції, запалення пульпи зуба можуть викликати травми і лікувальні середники, що застосовуються для накладання пломб. Запальний процес у замкнутій порожнині пульпи характеризується значними розладами кровообігу, які призводять до дистрофічних змін і некрозу структурних елементів пульпи. За локалізацією розрізняють коронковий, тотальний і кореневий пульпіти, а за перебігом - гострий, хронічний і хронічний із загостренням. Гострий пульпіт має всі морфологічні ознаки гострого ексудативного запалення і, залежно від виду ексудату, буває серозним і гнійним. При сполученні каріозної порожнини з порожниною пульпи і проникненні в неї анаеробної флори може розвинутись гангрена пульпи. Хронічний пульпіт розвивається, як правило, поступово. Частіше це самостійна форма, рідше - наслідок гострого запалення. Морфологічно розрізняють гранулюючий (гіпертрофічний) і фіброзний пульпіти. Перший характеризується хронічним продуктивним запаленням із розвитком грануляційної тканини. При фіброзній формі порожнина зуба виповнюється сполучною тканиною, яка інфільтрована лімфоцитами і плазмоцитами. Частим ускладненням пульпіту є періодонтит - запалення з подальшою деструкцією періодонта і кісткової тканини зубних перегородок, формуванням ясенної і пародонтальної кишень. На відміну від періодонтиту, пародонтоз є незапальним захворюванням первинно-дистрофічного характеру з хронічним перебігом. Причина його не відома. Захворювання проявляється ретракцією ясен з оголенням шийки, а в кінцевій фазі - й кореня зуба без попереднього гінгівіту і пародонтиту. Процес розвивається, переважно, в ділянці різців та ікл. Морфологічно відзначають перебудову кісткової тканини альвеол типу остеопорозу, потовщення трабекул, а також редукцію капілярів. Недостатність травлення в ротовій порожнині, яка пов’язана з патологією слинних залоз, проявляється розладами слиновиділення у вигляді гіпер- або гіпосалівації. Відомо, що привушні залози виділяють серозну слину, а підщелепні й під’язичні - змішану, бідну на білки і багату на слиз. Слина містить ферменти птіалін і мальтазу, а також лізоцим. Враховуючи короткочасне перебування їжі в порожнині рота, розщеплення крохмалю в ній практично неможливе. Але ферменти, потрапляючи разом із харчовою грудочкою в шлунок, деякий час проявляють там свою дію, а лізоцим має виражений бактерицидний вплив. Гіперсалівація - збільшене виділення слини (5-14 л проти норми 0,5-2 л за добу). Вона спостерігається при запальних процесах у ротовій порожнині, задишці, отруєннях, у вагітних та істеричних осіб. Гіперсалівацію при уремії слід розглядати як компенсаторний процес, спрямований на видалення продуктів обміну. Надходження в шлунок великої кількості слини спричиняє зсув кислотності в лужний бік, що порушує процеси травлення і призводить до загнивання його вмісту. Гіпосалівація зумовлена, переважно, органічним пошкодженням слинних залоз, а саме: сіалоаденітом і склерозом, утрудненням відтоку слини через утворення каменів у протоках. Обмеження функції слиновиділення спостерігається при зневодненні організму, голодуванні, гіпоацидному гастриті, захворюваннях, які супроводжуються гарячкою. При гіпосалівації утруднюються жування і ковтання, висихає слизова, утворюються тріщини, активується мікрофлора, що й призводить врешті-решт до розвитку стоматиту. Стоматит - запалення слизової оболонки м’яких тканин порожнини рота. Може бути самостійною нозологічною одиницею або проявом і ускладненням соматичних захворювань. Залежно від причини розрізняють такі клініко-морфологічні форми стоматиту: травматичний; інфекційний; інтоксикаційний; алергічний. Стоматити при соматичних захворюваннях (патологія серцево-судинної системи і травного каналу, ревматичні хвороби), порушеннях обміну (ендокринні розлади, гіповітамінози), дерматозах (пухирчатка, герпес, червоний плоский лишай). За характером запалення стоматит може бути катаральним, катарально-виразковим, гангренозним з утворенням везикул, пухирів, афт, вогнищ пара- і гіперкератозу. 141. Порушення моторики шлунка. • Види порушення моторної функції. До розладів моторики шлунка відносяться порушення тонусу ГМК м’язової оболонки шлунку (включаючи м’язові сфінктери), перистальтики шлунка і евакуації вмісту шлунка. — Порушення тонусу м’язової оболонки шлунка: надмірне підвищення (гіпертонус), надмірне зниження (гіпотонус) і атонія — відсутність м’язового тонусу. Зміни м’язового тонусу призводять до порушень перистолы — охоплення харчових мас стінкою шлунка і формування порції їжі для внутрішньошлункового перетравлення, а також евакуації її в дванадцятипалу кишку. — Розлади діяльності м’язових сфінктерів шлунка у вигляді зниження (аж до їх атонії; обумовлює тривалий відкриття — «зяяння» кардіального та/або пілоричного сфінктерів) та підвищення тонусу і спазму м’язів сфінктерів (призводять до кардиоспазму та/або пилороспазму). — Порушення перистальтики шлунка у вигляді її прискорення (гиперкинез) і сповільнення (гіпокинез). — Розлади евакуації. Поєднані та/або роздільні розлади тонусу і перистальтики стінки шлунка призводять до прискорення або уповільнення евакуації їжі з шлунку. • Причини порушення моторної функції. — Порушення нервової регуляції рухової функції шлунка: посилення впливів блукаючого нерва стимулює його моторну функцію, а активація ефектів симпатичної нервової системи пригнічує її. — Розлади гуморальної регуляції шлунка. Наприклад, висока концентрація в порожнині шлунка соляної кислоти, а також секретин, холецистокінін гальмують моторику шлунка. Навпаки, гастрин, мотилин, знижений вміст соляної кислоти в шлунку стимулюють моторику. — Патологічні процеси в шлунку (ерозії, виразки, рубці, пухлини можуть послабляти або підсилювати його моторику залежно від їх локалізації або вираженості процесу). Типові розлади моторної функції шлунка. • Наслідки порушення моторної функції. В результаті порушень моторики шлунка можливий розвиток синдрому раннього насичення, печії, нудоти, блювоти і демпінг-синдрому. — Синдром раннього (швидкого) насичення. Є результатом зниження тонусу і моторики антрального відділу шлунка. Прийом невеликої кількості їжі викликає відчуття важкості і переповнення шлунка. Це створює суб’єктивні відчуття насичення. — Печія — відчуття печіння в області нижньої частини стравоходу (результат зниження тонусу кардіального сфінктера шлунка, нижнього сфінктера стравоходу і закидання в нього кислого шлункового вмісту). — Нудота. При подпороговом порушення блювотного центру розвивається нудота — неприємне, безболісне суб’єктивне відчуття, що передує блювоті. 142. Порушення секреторної функції шлунка В основі порушень травлення в шлунку знаходяться парціальні, а частіше поєднані розлади секреторної, моторної, всмоктуючої, бар’єрної і захисної функцій шлунка. Характеристика розладів секреторної функції шлунка наведена на малюнку. У цілому зазначені порушення зумовлюють невідповідність динаміки і рівня секреції різних компонентів шлункового соку поточним реальних потреб у них. • Порушення динаміки загального обсягу секреції шлункового соку. Залежно від особливостей зміни секреторної функції шлунка виділяють декілька її типів: гальмівний, збудливий, інертний, астенічний. — Гальмівний тип секреції шлункового соку. Збільшений латентний період секреції (між харчової стимуляцією шлунка і початком секреції), знижена інтенсивність наростання і активності секреції, скорочена тривалість секреції, зменшений об’єм секрету. При крайньому ступені гальмування секреції розвивається ахілія — практична відсутність шлункового соку. — Збудливий тип секреції шлункового соку. Короткий латентний період початку секреції, інтенсивне наростання секреції, збільшена тривалість процесу секреції, підвищений обсяг шлункового соку. — Інертний тип секреції шлункового соку. Збільшений латентний період, уповільнене наростання секреції, повільне її припинення, збільшений об’єм шлункового соку. — Астенічний тип секреції шлункового соку. Короткий латентний період початку сокоотделенія, інтенсивний початок і швидке зниження секреції, малий обсяг шлункового соку. — Хаотичний тип секреції шлункового соку. Характерно відсутність будь-яких закономірностей динаміки та обсягів секреції, періодів її активації і гальмування протягом тривалого часу (кількох місяців і років). Загальна кількість соку, як правило, збільшене. Типові розлади секреторної функції шлунка • Види розладів шлункової секреції. До розладів шлункової секреції відносяться гіперсекреція, гіпосекреція і ахілія. + Гіперсекреція — збільшення кількості шлункового соку, підвищення його кислотності і переваривающей здібності. — Основні причини: збільшення маси секреторних клітин шлунка (детермінується генетично), активація впливів блукаючого нерва (наприклад, при невротичних станах або конституціональної ваготонії), підвищення синтезу і/або ефектів гастрину, гіпертрофія і/або гіперплазія энтерохромаффинных (энтероэндокринных) клітин (наприклад, при гіпертрофічному гастриті), перерозтягання антрального відділу шлунка, дію деяких ЛЗ (наприклад, ацетилсаліцилової кислоти або кортикостероїдів). — Можливі наслідки: уповільнення евакуації харчовій маси із шлунка, ерозії і виразки слизової оболонки шлунка, що супроводжується печією гастроезофагеальний рефлюкс, порушення травлення у кишечнику. + Гіпосекреція — зменшення об’єму шлункового соку, зниження його кислотності і розщеплює ефективності. Основні причини: зменшення маси секреторних клітин (наприклад, при гіпо — і атрофічній формі хронічного гастриту або розпадається пухлини шлунка), зниження ефектів блукаючого нерва (наприклад, при неврозах або конституціональної симпатикотонії), зниження утворення гастрину, дефіцит в організмі білків і вітамінів, дія ЛЗ, що знижують або усувають ефекти блукаючого нерва (наприклад, блокаторів холінорецепторів або активаторів холінестераз). + Ахілія — стан, що характеризується практично повною відсутністю шлункової секреції. Причина ахілії — значне зниження або припинення секреторної функції шлунка. 143. Виразкова хвороба шлунку. Виразкова хвороба — це поліетіологічне захворювання. Описано понад 40 факторів ризику виникнення цієї патології. їх можна розділити на дві великі групи: фактори, які обумовлюють розвиток за­хворювання, і фактори, що сприяють цьому, патогенна роль яких виз­начається за наявності основних факторів. За даними В.І. Маколкіна (1987), до основних факторів ризику виникнення виразкової хвороби відносяться: нервово-психічні напру­ження, гострі й хронічні психічні травми, баротравми, закриті черепно-мозкові пошкодження, розлади діяльності ендокринних залоз; хронічні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, зокрема гастрит, гастродуоденіт, бульбіт, дуоденіт, які перебігають з пошкодженням слизової оболонки і порушеннями шлункової секреції та моторики; порушення ритму й характеру харчування. До факторів, які сприяють розвитку виразкової хвороби, відносять­ся: конституційні й спадкові особливості, у тому числі збільшення кіль­кості парієтальних клітин (тих, що виробляють соляну кислоту), 0 (І) група крові; вплив чинників зовнішнього середовища (ритмічні зміни вологості, атмосферного тиску, температури); паління та зловживання алкоголем; супутні захворювання (гепатит, цироз печінки). Починаючи з 1983 р. посилено вивчається й інша точка зору щодо етіології виразкової хвороби. Мова йде про роль мікробного інфікуван­ня слизової оболонки антрального відділу шлунка, в основному Неlісо-Bасtег руlогі. Цей мікроорганізм виявляють у переважної більшості хворих на ви­разкову хворобу. Це анаероб, який розташовується під шаром слизу на поверхні шлункового чи дуоденального епітелію. Інфікування антраль­ного відділу шлунка зростає в разі поверхневого гастриту, незалежно від того, є гастрит самостійним захворюванням чи розвинувся на фоні виразкової хвороби. Helicobacter pylori (традиційна транскрипція - гелікобактер пілорі) - спіралеподібна грамнегативна бактерія, яка інфікує різні області шлунка і дванадцятипалої кишки. Багато випадків виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритів, дуоденітів, і, можливо, деякі випадки лімфом шлунка і раку шлунка етіологічно пов'язані з інфекцією Helicobacter pylori. Однак у більшості (до 90%) інфікованих носіїв Helicobacter pylori не виявляється ніяких симптомів захворювань. Спіральна форма бактерії, від якої відбулося родову назву Helicobacter, як вважають, визначає здатність цього мікроорганізму проникати в слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки і полегшує рух бактерії в слизовому гелі, що покриває слизову шлунка. В 1875 німецькі вчені виявили спіралевидну бактерію в слизовій оболонці шлунка людини. Бактерія не росла в культурі (на відомих у той час штучних поживних середовищах), і це випадкове відкриття було забуто. В 1893 італійський дослідник Джуліо Біззоцеро описав схожу спіралевидну бактерію, яка живе в кислому вмісті шлунка собак. В 1899 професор Валерій Яворський з Ягеллонського університету в Кракові, досліджуючи осад з промивних вод шлунка людини, виявив крімбактерій, які нагадували за формою лозини, також деяка кількість бактерій характерною спіралеподібної форми. Він назвав виявлену ним бактеріюVibrio rugula. Він був першим, хто припустив можливу етіологічну роль цього мікроорганізму в патогенезі захворювань шлунка. Його робота на цю тему була включена в польське "Керівництво по захворюваннях шлунка". Однак ця робота не мала великого впливу на решті лікарський і науковий світ, оскільки була написана на польською мовою. У 1974 році професор І. А. Морозов з Москви виявив спіралеподібні бактерії в матеріалі хворих після ваготомії у внутрішньоклітинних канальцях клітин шлунка, а також у хворих на виразку, яким не робили ваготомії. Однак спосіб вирощування цих бактерій не був відомий мікробіологам, і виявлені бактерії були забуті ще на десять років. Бактерія була знову відкрита в 1979 австралійським патологом Робіном Уорреном, який потім провів подальші дослідження її разом з Баррі Маршаллом, починаючи з 1981. Уоррену і Маршаллу вдалося виділити й ізолювати цей мікроорганізм з проб слизової оболонки шлунка людини. Вони також були першими, кому вдалося культивувати цей мікроорганізм на штучних поживних середовищах. В оригінальній публікації .Уоррен і Маршалл висловили припущення, що більшість виразок шлунка і гастритів у людини викликаються інфікуванням мікроорганізмом Helicobacter pylori, а не стресом або гострою їжею, як передбачалося раніше. 145. Гострий панкреатит. Helicobacter pylori (традиційна транскрипція - гелікобактер пілорі) - спіралеподібна грамнегативна бактерія, яка інфікує різні області шлунка і дванадцятипалої кишки. Багато випадків виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритів, дуоденітів, і, можливо, деякі випадки лімфом шлунка і раку шлунка етіологічно пов'язані з інфекцією Helicobacter pylori. Однак у більшості (до 90%) інфікованих носіїв Helicobacter pylori не виявляється ніяких симптомів захворювань. Спіральна форма бактерії, від якої відбулося родову назву Helicobacter, як вважають, визначає здатність цього мікроорганізму проникати в слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки і полегшує рух бактерії в слизовому гелі, що покриває слизову шлунка. Провідним механізмом розвитку гострого панкреатиту будь-якої етіології є передчасна активація ферментів підшлункового соку в протоках підшлункової залози. Найбільше значення має активація трипсину, тобто утворення його із трипсиногену під дією активних протеолітичних ферментів клітинного (лізосомного) або кишкового походження. Особливістю активації ферментів у протоках підшлункової залози є те, що цей процес має лавиноподібний характер і, виникнувши в одному місці залози, швидко охоплює всі її протоки. Це обумовлено аутокаталітичними реакціями, під час яких молекули активних ензимів (трипсину, хімотрипсину) перетворюють неактивні ферменти (трипсиноген, хімотрипсиноген) в активні. Таким чином, для ініціювання гострого панкреатиту потрібна "іскра", якою можуть стати навіть поодинокі молекули активних протеаз, що потрапили в протоки залози з ушкоджених клітин або кишок. Залежно від джерела таких протеаз і механізмів їх потрапляння в протоки підшлункової залози розрізняють три патогенетичних варіанти гострого панкреатиту. I. Первинно-альтеративний. II. Гіпертензивний. III. Рефлюксний. 146. Жовтяниця. Жовтяниця (icterus) — це синдром, обумовлений збільшенням рівня білірубіну в крові, що виявляється жовтим забарвленням шкіри і слизових оболонок. Виділяють три види жовтяниці. 1. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті гемолізу еритроцитів і збільшеного утворення білірубіну в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів. 2. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця. її розвиток пов'язаний з ураженням печінки. 3. Механічна (рбтураційна, або підпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті порушення відтоку жовчі по жовчовивідних шляхах. Гемолітична жовтяниця розвивається внаслідок гемолізу еритроцитів (див. розд. 26.1). Посилений фагоцитоз еритроцитів або самого гемоглобіну, що вивільнився зі зруйнованих еритроцитів, спричиняється до утворення у фагоцитах великої кількості білірубіну, який, зв'язуючись з білками, надходить у кров, а потім і в печінку. Гепатоцити при цьому зазнають підвищеного навантаження, перетворюючи великі кількості непрямого білірубіну в прямий і екскретуючи останній у складі жовчі. У цьому пояснення високого вмісту стеркобіліногену в калі (гіперхолічний кал) і в сечі. У зв'язку з тим, що непрямий білірубін не фільтрується в нирках (бо зв'язаний з білками), його нема в сечі. З урахуванням цього основними ознаками порушення пігментного обміну при гемолітичній жовтяниці є: а) збільшення вмісту непрямого білірубіну в крові; б) збільшення вмісту стеркобіліногену в калі (гіперхолічний кал); в) збільшення вмісту стеркобіліногену в сечі; г) поява в сечі уробіліногену (у зв'язку з тим, що печінка не в змозі окислити великі кількості цієї речовини, яка надходить із кишок). 147. Холітичний Ахолічний синдроми. Холемічний синдром (синдром холестазу) обумовлений надходженням компонентів жовчі (жовчних кислот, прямого білірубіну, холестерину) у кров у зв'язку з порушенням формування і відтоку жовчі. Основні прояви синдрому обумовлені: 1) Появою в крові жовчних кислот (холалемія), що зумовлює: а) розлади діяльності центральної нервової системи, які виникають як наслідок токсичного впливу на неї жовчних кислот і проявляються: головними болями, стомлюваністю, загальною астенією, дратівливістю, яка змінюється депресією, сонливістю вдень і безсонням вночі; б) артеріальну гіпотензію, брадикардію, обумовлені підвищенням тонусу блукаючого нерва та безпосереднім токсичним впливом жовчних кислот на синусно-передсердний вузол і кровоносні судини; в) сверблячку шкіри, яка виникає в результаті подразнення нервових закінчень жовчними кислотами; г) множинні ушкодження і загибель клітин, обумовлені детергентною дією жовчних кислот, що проявляється гемолізом еритроцитів, виникненням некрозу печінки, перитоніту, гострого панкреатиту. 2) Надходженням у кров білірубіну, що проявляється пожовтінням шкіри і слизових оболонок, тобто виникає жовтяниця. 3) Збільшенням змісту в крові холестерину та розвитком атеросклерозу. Ахолічний синдром обумовлений порушенням надходження жовчі в 12-палу кишку і проявляється: 1) розладами переварювання й усмоктування жирів, наслідком чого є: а) поява жиру в калі - стеаторея; б) розлади всмоктування жиророзчиних вітамінів та розвиток гіповітамінозів А, Е, К; в) зменшення надходження в організм ненасичених жирних кислот, необхідних для побудови фосфоліпідів клітинних мембран, г) знебарвлення калу; 2) пригніченням рухової функції кишок із розвитком закрепів; 3) посиленням гнильних процесів в кишечнику у результаті зменшення бактерицидної дії жовчі. 148. Печінкова кома. Ахолічний синдром обумовлений порушенням надходження жовчі в 12-палу кишку і проявляється: 1) розладами переварювання й усмоктування жирів, наслідком чого є: а) поява жиру в калі - стеаторея; б) розлади всмоктування жиророзчиних вітамінів та розвиток гіповітамінозів А, Е, К; в) зменшення надходження в організм ненасичених жирних кислот, необхідних для побудови фосфоліпідів клітинних мембран, г) знебарвлення калу; 2) пригніченням рухової функції кишок із розвитком закрепів; 3) посиленням гнильних процесів в кишечнику у результаті зменшення бактерицидної дії жовчі. Центральне місце в патогенезі печінкової коми належить надходженню в кров церебротоксичних речовин. Про це, зокрема, свідчить той факт, що у хворих у стані | печінкової коми в багато разів збільшується вміст зазначених сполук у крові. Крім J того, в експерименті показано, що введення тваринам церебротоксичних речовин су- ] проводжується розвитком ознак печінкової коми. Механізми дії церебротоксичних сполук на центральну нервову систему досить І складні. Велике значення в патогенезі печінкової коми можуть мати такі зміни. 1. Порушення синаптіїчної передачі. Цілий ряд церебротоксичних речовин (низь-комолекулярні жирові кислоти, тирамін та ін.) є несправжніми нейромедіатора-ми. Вони, накопичуючись в тканинах головного мозку, або заміщають нормальні медіатори нервової системи, або порушують їх утворення з попередників. Такі зміни призводять до порушень передавання нервових імпульсів і, як наслідок, | до порушень міжнейронних взаємодій та розладів інтегративних функцій цен- ] тральної нервової системи. Крім того, у тканинах головного мозку зростає вміст ГАМК - гальмівного медіатора центральної нервової системи. Збільшення концентрації цієї речовини обумовлене її утворенням у кишках під дією мікрофлори, а також порушеннями процесів інактивації в печінці. 2. Порушення енергетичного обміну, що призводять до дефіциту АТФ. Провідна роль у розвитку таких порушень належить аміаку (рис. 145). Накопичуючись у великих кількостях, аміак зв'язується з глютаміновою і а-кетоглютаровою кислотами, перетворюючи їх в кінцевому підсумку в глютамін. Оскільки а-кетоглю-тарова кислота є одним із центральних метаболітів циклу Кребса, зв'язування її з аміаком веде до порушення функціонування цього метаболічного шляху і, як наслідок, до порушення реакцій ресинтезу АТФ. Зменшення вмісту АТФ у нервових клітинах призводить до розладів процесів активного транспорту катіонів, порушення генерації нервових імпульсів, змін величини мембранного потенціалу. 3. Порушення функції клітинних мембран у результаті прямої дії церебротоксичних речовин. Такий їхній вплив виявляється насамперед розладами роботи Na-К-насосів, унаслідок чого падає мембранний потенціал і стають неможливими ] генерація і проведення нервових імпульсів.