— ИВЛ Нельзя: адреналин, седативные. Требуется срочная госпититализация.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Болезни органов пищеварения K –

Стоматит (Код Станции – 1474, МКБ –K12.1- Другие формы стоматита, Примечание - Стоматит без дополнительных уточнений, язвенный, везикулярный)

Дифференциальная диагностика

Общие признаки

Отличительные признаки от ХРАС

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Болезненные афты, окруженные 1. Начало заболевания: появление зудящихся пузырьков. гиперемированный венчиком Элементы поражения при ХРГС: пятно, пузырек, пузырь, эрозия,

корка и трещина (на красной кайме и коже лица).

2. Элементы поражения при ХРАС: пятно, афта, язва, Никогда не поражается красная кайма и кожа лица, афты не сливаются.

Хроническая травматическая эрозия

Наличие эрозий, афт, язв на	Локализация афты соответствует травмирующему фактору,
слизистой оболочке полости рта.	гиперемия выражена незначительно, менее болезненные.
	Устранение травмы приводит к эпителизации элементов в течение
	5 –7 дней.
Многоформная экссудативная эритема
Наличие эрозий, афт на слизистой	Острое начало заболевания. Характерен полиморфизм высыпаний:
оболочке полости рта.	пузырьки, пузыри, папулы, эрозии, язвы. На губах: корки,
	трещины. На теле кокардоформные элементы. Эрозии имеют
	тенденцию к слиянию.
Вторичный папулезный сифилис, сифилитическая ангина (при переходе
I периода во II период наблюдается субфебрилитет, общее недомогание, кожные высыпания).
Наличие в полости рта эрозий,	1.	При эрозировании папул – безболезненные эрозии,
окруженных венчиком гиперемии	располагаются на плотном основании, цвет мясо–красный, при
	снятии налета эрозия гладкая, блестящая.
	2.	Выражен подчелюстной лимфаденит.
	3.	В соскобе с элементов – бледные трепонемы.
	4.	Положительные реакции: РИФ, РИБТ, Вассермана

Медикаментозный стоматит (токсико-аллергическая форма)

Множественные	эрозии	на	1.	Характерный признак: катаральное воспаление всей слизистой.
гиперемированной слизистой			2.	Элементы: пузыри и пузырьки, эрозии, язвы.
			3.	Наблюдаются проявления на коже в виде крапивницы.
Афты, эрозии при ВИЧ
Афты, эрозии			Элементы, неподдающиеся лечению, длительно незаживающие.
Большой афтоз Турена
Афты			Афтозные поражения не только слизистой оболочки полости рта,
			но и слизистой гортани, кишечника, анально-генитальной области,
			а также глаз.
Синдром Бехчета
Афты			Тройной симптомокомплекс: афтозные поражения СОПР,
			конъюнктивиты и поражение половых органов

Диагноз: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, I степени тяжести.

Жалобы: наличие двух болезненных высыпаний на нижней губе, болезненность при разговоре, при приеме пищи, затруднение гигиены полости рта,

присутствие неприятного запаха изо рта, общая слабость, недомогание.

Анамнез: Два дня назад больная отмечала зуд и неприятные ощущения на слизистой нижней губы, затем появились два болезненных образования на нижней

губе. Также пациентка отмечает, что в течение 5 лет появлялись подобные высыпания, рецидивы происходили преимущественно весной и осенью. К врачу по поводу данного заболевания не обращалась, лечение не проводилось. Вредные привычки отрицает. Перенесённые и сопутствующие заболевания: считает себя здоровой. ВИЧ, туберкулез, гепатит отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез со слов пациентки не отягощены.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Конституция нормостенического типа. Выражение лица спокойное. Речь внятная. Кожные покровы и

видимые слизистые бледно-розового цвета. Красная кайма губ цвет розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Тургор кожи нормальный. Кожа умеренной влажности. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Лицо симметрично. Открывание рта свободное.

Осмотр собственно полости рта.

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно – розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений.

Язык нормального размера, формы, слизистая оболочка спинки языка обложена незначительным количеством белого налета, умеренно увлажнена. Болезненности, жжения языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен. Миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Status localis: Осмотр преддверия полости рта: Слизистая оболочка преддверия: умеренно увлажнена, бледно – розового цвета. Прикрепление уздечек губ и

языка в норме. Глубина преддверия полости рта средняя – 8 мм. Прикус: ортогнатический.

Осмотр очага поражения:

На фоне бледно-розовой слизистой оболочки нижней губы видны две афты, размером 5 * 8 мм, окруженные ярким венчиком воспалительной гиперемии, покрыта серо-белыми бляшками фибринозного налета. Поверхность гладкая, граница четкая, незначительно выступает над окружающей слизистой оболочкой. При пальпации патологические элементы мягкие, болезненные.

Терапия:

•Обработка ротовой полости раствором Хлоргексидина 0,05%

-при боли

-Кеторолак 30 мг в/мышечно

Тактика:

Рекомендовать обратиться в стоматологическую поликлинику.

Теоретическая часть.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (stomatitis aphtosa chronica recidiva) – это аллергическое заболевание, проявляющееся высыпаниями одиночных афт, которые рецидивируют в основном без определенной закономерности, и отличаются длительным, на протяжении многих лет течением.

Факторы, способствующие возникновению ХРАС –

1.Стафилококк, стрептококк

2.Аденовирусы

88

3.Аллергия (пищевая, микробная, медикаментозная)

4.Иммунные/аутоиммунные нарушения

5.Заболевания органов ЖКТ, печени

6.Нервно-трофические нарушения

7.Генетическая предрасположенность

8.Профессиональные/промышленные вредности (соединения хрома, цемент, бензин, фенол, материалы зубных протезов). Классификация ХРАС по клиническим формам (Р.А. Байкова, М.И. Лялина, Н.В. Терехова, 1975 год)

1.Гландулярная

2.Лихеноидная

3.Фибринозная

4.Типичная

5.Язвенная (рубцующаяся)

6. Деформирующая

Классификация ХРАС по степени тяжести

1.легкая (1–3 афты)

2.средняя (4–7)

3.тяжелая (7 и более элементов поражения) Патогенез:

Причиной развития ХРАС являются очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, фарингит, ХРГ, заболевания ЖКТ), а также влияние ряда неблагоприятных факторов (хронические стрессовые ситуации, частая смена климатических поясов, проф. вредности).

У больных при нарушении иммунологического статуса на фоне ослабления фагоцитарной активности лимфоцитов к большинству микробных аллергенов отмечено её усиление к Str. salivarius и C. аlbicans. Также происходит нарушение местных факторов защиты: в слюне наблюдается снижение лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Нарушается защита СОПР от микроорганизмов, что влечет за собой сдвиг количественного и качественного состава микрофлоры полости рта, повышается её количество и вирулентность. В результате появляются кишечные палочки, грибы, ассоциации их со стафилококком, стрептококком, которые в свою очередь способствуют угнетению факторов иммунной защиты, развитию гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам. В патогенезе развития заболевания – перекрестная иммунологическая реакция: генетически детерминировано нарушение распознавания клеток – мишеней Т – лимфоцитами. Антитела атакуют эпителиальные клетки, которые по своей антигенной структуре сходны с некоторыми бактериями, в результате чего на СОПР появляются афты.

Процесс начинается с повышения проницаемости сосудов, что приводит к отеку и периваскулярной инфильтрации шиповатого слоя эпителия. Затем наблюдается спонгиоз и образование микрополостей. Фаза альтерации превалирует над фазой экссудации. Альтеративные изменения заканчиваются некрозом эпителия и эрозированием слизистой оболочки. Дефект эпителия заполняется фибрином, который прочно спаивается с подлежащими тканями.

Цикл существования афты 7–10 дней. Афта через 4 – 6 дней очищается от фибринозного налета, а в последующие 2–3 суток эпителизируется, оставляя на своем месте гиперемию.

Лечение.

Лечение пациентов с ХРАС комплексное, патогенетическое, зависит от периода развития заболевания.

Местное –

1.Обезболивание СОПР – аппликации 2 – 5% пиромекаиновой мази.

2.Для устранения и ослабления влияния вторичного инфицирования применяют: – 0,06% раствор хлоргекседина биглюконата, 3. Для очищения поверхности элементов при наличии фибринозного или некротического налета проводят 1 раз в день на 10 – 15 мин аппликации р-ров ферментов: трипсин.

4.Кортикостероидные мази: 1% гидрокортизоновая,

5.Гепариновая мазь – улушает микроциркуляцию (антикоагулянт).

6.Эпителизирующие средства – 5% метилурациловая мазь, 8. Местная неспецифическая иммунотерапия – Имудон.

7.Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена полости рта.

Общее лечение

1.Неспецифическая десенсибилизация: внутривенно: тиосульфат натрия 30% – 10 мл. Внутрь: кетотифен.

2.Для улучшения обменного процесса, повышения резистентности организма назначают: аскорутин.

3.С целью нормализации клеточного метаболизма лимфоцитов назначают метаболические препараты, стимулирующие обменные процессы на уровне митохондрий – пантотенат Са 2 мл 20% раствора в/мышечно.

4.Седативные средства по показаниям

5.Иммунокоррегирующая терапия по показаниям.

6.Санация хронических очагов инфекции.

7.Рекомендуют нераздражающую, гипоаллергенную диету – богатую витаминами, запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, спиртных напитков.

Дневник:

1 посещение Обезболивание СОПР – 5% пиромекаиновая мазь

Rp.: Unguentum Pyromecaini 5% 30.0

D.S. для обезболивания СОПР

Антисептическая обработка – 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0.06% 200 ml

D.S. для антисептической обработки полости рта Удаление фибринозного налета – химотрипсин Rp.: Chymotrypsini crystallisati 0.01

89

D.t.d. N. 6

S. содержимое флакона растворить в 10 мл изотонического раствора NaCl, нанести на область поражения на 15 минут Противовоспалительный препарат –

Rp.: Ung. Hydrocortizoni 5% 5.0

D.S. наносить на пораженный участок слизистой 2 раза в день, курс 5 дней 2 посещение Обезболивание, антисептическая обработка, удаление фибринозного налета 3 посещение Антисептическая обработка,

Эпителизирующий препарат – метилурациловая мазь Rp.: Ung. Мethyluracili 5% 25.0

D.S. наносить на пораженную СОПР 2 раза в день, курс – 2–3 дня.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аппендициiт (Код Станции – 2227, МКБ –K35.8 – Острый Аппендицит, Другой и Неуточнённый)

Повод: "Болит живот" Мужской, 23.

Диагноз: "Острый аппендицит."

Жалобы:

На боль в эпигастральной области, в правой подвздошной области, без иррадиации, постоянного характера, ноющую. Боль не связана с приемом пищи и не зависит от положения тела.

Анамнез:

Со слов больного, боль появилась на фоне полного здоровья, после сна, примерно в 7 часов утра.

Самостоятельно лекарственные препараты не принимал; подобное состояние впервые, сам связать свое состояние ни с чем не может. Употребление алкогольных напитков, жирной, жареной, некачественной пищи отрицает; травмы, хирургические вмешательства в последние несколько месяцев отрицает.

Аллерго-эпиданамнез не отягощены. Хронические заболевания отрицает.

На Д-учете у специалистов не состоит, в ЛПУ не обращается, лекарственные препараты не принимает. В стационарах не лечился.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, Отеков нет. Температура 36,5.

Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.

Пульс 60, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=60. Дефицита пульса нет. АД=120/80, привычное 120/80, максимальное не знает. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Акцента тонов нет.

Язык влажный, обложен серым налетом. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии, правой подвздошной области . Хирургические симптомы - Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Образцова положительные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больного в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis:

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умренно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.

Терапия:

1) Госпитализация в стационар (Медицинская Эвакуация)

Больной транспортировку перенес удовлетворительно. АД=120/75, пульс 72.

Пахово-мошоночная грыжа (Код Станции – 2228, МКБ – K40.9 - Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены, Примечание - Паховая грыжа (односторонняя) без дополнительных уточнений)

Могут быть бедренные, белой линии живота, паховые, пупочные, послеоперационные. Ущемлённая грыжа: резкая боль в области грыжи, грыжевое выпячивание плотное, болезненное, невправимое, тошнота, рвота (является поводом для госпитализации в хирургическое отделение).

Объемные образования в мошонке; изменения функционирования кишечника; патологические боли или вздутие; необходимость натуживаться для дефекации или чтобы помочиться; появление кашля или изменение характера хронического кашля в недавнем анамнезе.

Сегодня появилась боль в паховой области справа.

Объективно: живот мягкий, в паховой области имеется грыжевое выпячивание, симптом «кашлевого толчка» «-»

90

Язвенный колит неуточненный (Код Станции –1495 , МКБ –K51.9 )

Жалобы на боли ноющего характера в околопупочной и левой подвздошной области, возникающие перед актом дефекации, выделение темной крови из прямой кишки во время акта дефекации. Частый жидкий стул ежедневно в течении последнего года 8-10 раз в сутки. Периодическое вздутие живота, не связанное с приемом пищи. Постоянную общую слабость.

Или жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль.

На тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе.

Анамнез: Считает себя больным с 1999 года, когда впервые появился частый неоформленный стул с примесью крови в течении недели, увеличение температуры до 39, был госпитализирован в Сосновскую ЦРБ, где впервые поставлен диагноз неспецифический язвенный колит. Получал лечение сульфасалазин, преднизолон. Выписан с улучшением. Летом 2001 года вновь госпитализирован в ЦРБ с обострением, принимал сульфасалазин, преднизолон. Амбулаторно принимал сульфасалазин 1 месяц. С 2001 по 2009 принимал отвар девесила, который сам выращивал.( 6 курсов в год по 2 недели). Ухудшений состояния за эти годы не было. С 7 августа 2009 резкое ухудшения состояния: стул 20 раз в сутки, ноющие боли в животе перед дефекацией, увеличение температуры до 39. Самостоятельно принимал сульфасалазин без эффекта. Был госпитализирован 15 августа в Сосновскую ЦРБ, после проведенной лечения состояние не улучшилось и был направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение КОКБ с диагнозом: Неспецифический язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, обострение. Псевдополипоз ободочной кишки. Поражение кожи по типу язвенного дерматита. Нарушение белкового обмена, гипопротеинемия. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. ГЭРБ эрозивный эзофагит. Лечение: диета ЩД, аминоплазмал 5%-500,0, сульфасалазин 3,0,сутки+микроклизму 1,0, преднизолон 90мг в/в, дексамез 2,0 мг в микроклизме., креон 1000, ципролет, метронидазол в/в, омепразол, кестин, фосфалюгель, пазма свежезамороженная 200,0 №7.Выписан с улучшением. Последнее ухудшение в конце августа 2010 года. Лечился 6.09.10-27.09.10 в ЦРБ с диагнозом Неспецифический язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, обострение. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Получал лечение: преднизолон, сульфасалазин, панзинорм, альмагель, сорбифер, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, феррум-лек. Отмечает неэффективность лечения, сохранялись боли в околопупочной области перед актом дефекации, жидкий стул 10 раз в сутки с примесью крови. 27.09 был направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение КОКБ для уточнения степени тяжести, подбора базисной терапии, дообследования для прохождения МСЭК.

Объективно: Состояние больной удовлетворительное, температура тела 36.7 0С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.ИМТ 30. Больной нормостенического типа .Кожный покровы сухие,эластичность сохранена, кровоизлияний, язв, “сосудистых звёздочек” нет. Тургор кожного покрова сохранён. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры белые. Подкожная клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких. Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык суховат обложен белым налетом. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка – 90 см. Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык суховат обложен белым налетом. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледнорозовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.

Status Localis:

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны, переполнены, плотной консистенции. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной и околопупочной области. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости. Выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Тактика:

Даны рекомендации по-режиму. Рекомендуется обратиться в поликлинику.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

Признак	Болезнь Крона в	Язвенный колит
	толстой кишке
Глубина поражения	Трансмуральное	Воспалительный
		процесс в слизистой
		оболочке и
		подслизистом слое
Кровавый стул	Редко	Типичный признак
Поражение прямой кишки	Редко (20%)	Часто
Патологические изменения	Характерны	Не характерны
вокруг анального отверстия
Наружные и внутренние свищи	Характерны	Не характерны
Поражение илеоцекальной	Очень характерно	Не характерно
области
Определение при пальпации	Характерно	Не характерно
живота опухолевидного
образования
Рецидив после хирургического	Часто	Не бывает
лечения
Эндоскопические проявления:	Типичны	Нет
n афты	Типичны	Нет
n продольные язвы	Редко	Характерно
n непрерывное поражение
Микроскопия биоптатов –	Типичный признак	Не характерно
наличие эпителиоидной
гранулёмы

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дивертикулит (Код Станции – 2235, МКБ –K57.9 – Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части без прободения и абсцесса. Примечание - Дивертикулит, дивертикулез, дивертикул тонкой (толстой) кишки. Дивертикулярная болезнь кишечника без дополнительного уточнения)

Повод: "Боль в животе."

Мужчина, 75 лет.

Диагноз: "Острый дивертикулит без прободения."

Жалобы:

На боль в животе в левой подвздошной области, в эпигастрии, в сочетании с запором, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой без облегчения, общим недомоганием.

Анамнез:

Со слов больного ухудшение в течении 2-3 дней. Ощущение дискомфорта в животе начал ощущать 7 дней назад.

91

Страдает запорами, постоянно принимает регулакс.

В анамнезе: ИБС, стенокардия направления 3фк., доброкачественная гиперплазия предстательной железы 3 ст., хронический пиелонефрит, цистостома от декабря 2013 года. Дата последнего стационарного лечения: февраль 2014.

Состоит на Д-учёте в ЛПУ по месту жительства у терапевта, уролога, кардиолога. Постоянно принимает: регулакс, симбагексал, детралекс. Аллерго-эпиданамнез спокойный. На нижних конечностях варикозно расширенные вены. Трофических изменений на нижних конечностях нет.

Объективно:

Об. сост. средней степени тяжести, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное в пределах квартиры; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность нижних конечностей.

Температура 36°; ЧДД 18, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель, мокрота отсутствуют; пульс 80, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 80, дефицита пульса нет, АД 130/80, привычное 130/80, максимальное 210/110, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте; язык влажный, чистый; живот правильной формы, болезненный в левой подвздошной области, напряжен в левой подвздошной области, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - до 8 раз в сутки, стул - запоры, последний раз стул был 2 для назад; хирургические симптомы отрицательные; контактен, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - цистостома, симптом поколачивания - отрицательный.

Status localis:

Голени коричневого цвета, пальцы стоп темно-коричневого цвета, чёткое визуальное разграничение от здоровой ткани бёдер. Запах отсутствует. Чувствительность в обеих голенях снижена. Двигательная активность в нижних конечностях сохранена в полном объёме, болезненная. Пульсация в подколенных областях сохранена. Местная температура нижних конечностей соответствует общей. При пальпации голеней и стоп флюктуации, крепитации нет.

Дополнительно:

Глюкометрия 6,6. Сатурация О2=98%.

Терапия:

1)Осмотр

2)Катетеризация кубитальной вены

3)Sol. Natrii Chloridi 0.9%-250.0 в/в капельно

4)Sol. No-Spa 2.0 в/м

5)Sol. Metoclopramidi 2.0 в/в

6)Криотерапия.

На фоне проведённой терапии общее состояние больного улучшилось, тошнота уменьшилась, болевой синдром уменьшился. 7) Госпитализация в стационар.

Больной транспортировку перенес удовлетворительно. АД=130/80, пульс 76.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хронический спастический колит (Код Станции – 1500, МКБ –K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей)

Колит – воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке, выстилающей толстый кишечник изнутри.

Жалобы: на повышенное газообразование (метеоризм), орыжку, горечь во рту, тяжесть в животе и вздутие живота, нарушение стула и регулярности дефекации. (запоры сменяющиеся диареей) (кашицеобразный или жидкий, с примесью слизи, иногда крови. Позывы к дефекации возникают 4-6 раз в сутки, преимущественно в ночное время.), сухость во рту, отсутствие аппетита, появляение тошноты после еды, тенезмы (ложные позывы с отхождением газов), боли тянущего или спастического (ноюще-давящего, распирающего, порой приступообразного,схваткообразного , появляется или усиливается через 30-90 минут после еды, перед дефекацией) характера внизу живота (При поражении прямой и ситовидной кишки (прокгосигмоидит) боли локализуются в левой гипо-гастральной и подвздошной областях.), усиливающиеся при приёме пищи, перед актом дефекации, воздействия механических факторов (тряска в транспорте, бег, ходьба и т.д.) иррадиируя в некоторых случаях в левое подреберье.

Боли внизу живота преимущественно в правой подвздошной области, с иррадиацией в правую паховую и поясничную область, тянущего характера, почти постоянная, уменьшаются после акта дефекации.

При правостороннем колите (тефлите) боль локализуется в правой подвздошной области, нередко иррадиирует в пах, ногу, поясницу.

При поражении поперечно-ободочной кишки (трансверзите) боль сопровождается урчанием, распиранием в средней части живота, появляется сразу после еды, сопровождается иногда рефлекторной дисфагией, тошнотой, отрыжкой и локализуются в околопупочной области..

При левостороннем колите боль сильная, локализуется в левом подреберье, сопровождается громким урчанием, нередко иррадиирует в спину и левую половину грудной клетки. Боль при Хроническом Колите нередко иррадиирует в спину, а также в область заднего прохода. Уменьшается после дефекации и отхождения газов, применения тепла и спазматических средств. Нередко возникают диспепсические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Характерен астено-невротический снидром, проявляющийся «уходом в болезнь», слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, снижением работоспособности, ухудшением сна.

При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов (мезаденит) боли становятся постоянными, усиливаются при физической нагрузке, после клизм и тепловых процедур.

Анамнез:

Клинический диагноз: Хронический колит, обострение. Единичный дивертикул сигмы. ГЭРБ. Хронический гастрит, обострение. Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Диффузный многоузловой зоб. Эутиреоз.

Задержка стула в течение 10 дней. Стул в виде «твердых комков», иногда с примесью белой слизи и алой кровью.

Вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника. Похудание на 4 кг за последние 2 года на фоне сохранения аппетита Слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру. Отрыжка кислым Изжога, усиливающееся при наклоне вперед после еды, дисфагия На внезапно возникающее чувство голода с сонливостью через 1-1,5 часов после еды.

Больной считает себя около 30 лет, когда впервые появилось нарушение стула (частые запоры), больная принимала растительные слабительные, после чего стул нормализовался. Но при нарушении режима питания (больная любит кушать всухомятку), снова возникли запоры, вздутие живота, в связи, с чем больной снова приходилось принимать слабительные или делать клизмы. Затем начали появляться умеренные боль в правой половине живота, которые проходили после опорожнения кишечника или после отхождения газов. За помощью больная не обращалась. Пыталась соблюдать диету. Две недели назад появилась интенсивная боль в правой половине живота, постоянная, уменьшающаяся незначительно после отхождения кала или отхождения газов, но совсем не проходила. Больная принимала баралгин, который ей не помогал. Ухудшение своего состояния связывает с нарушением режима питания (за неделю до возникновения больная питалась в сухомятку и чрезмерно). Была задержка стула в течение 10 дней, самостоятельно принимала слабительные и делала клизму, но стула так и не было. Больная вызвала скорую, ей был сделан анальгин с но-шпой и дана магнезия, после чего было однократное отхождение кала в виде «твердых комков», уменьшилась боль, но осталось чувство неполного опорожнения кишечника. После приема пищи возникало вздутие живота, которое проходило после отхождения газов. Нарушился сон, (больная не могла спать из-за болей). Боль снова усилилась, больная обратилась за помощью к участковому терапевту и была, направлена в больницу №12 гастроэнтерологического отделения г. Барнаула с целью обследования, уточнения диагноза и лечения.

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, отмечаются сосудистые «звездочки», множественные папилломы, пигментные пятна. Кожа теплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Волосяной покров с проседью, оволосение по женскому типу. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфатические узлы (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Молочные железы без патологий. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Деформаций пальцев в виде барабанных палочек нет. Движения в суставах свободны, ограничений нет.

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены. Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезненна, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не усилено. Болезненности не выявлена. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

Слизистая ротовой полости бледно-розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык обложен желтоватым налетом у корня, бледно - розового цвета, влажный. Миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота: Живот округлой формы, симметричен, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье нет. Венозных коллатералей нет.

Поверхностная пальпация: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. При пальпации подкожно-жировой клетчатки уплотнений, новообразований, грыж нет. Отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой и правой подвздошных областях, восходящей и нисходящей кишки, в эпигастрии. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малоподвижного цилиндра, толщина приблизительно 2 см., болезненна, смещается приблизительно на 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, болезненна, отмечается урчание при пальпации. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного, гладкого, эластичного, болезненного цилиндра шириной 2см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа 2см в диаметре, умеренно болезненна. Поперечно

92

ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок, поджелудочную железу селезенку по - Сали пропальпировать не удалось.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на +1см Перкуторно размеры печени по Курлову: 10 / 8 / 7 см.

При перкуссии свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Шума трения брюшины нет. При перкуссии селезенки по Курлову: 7/6см. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Тремор кистей наблюдается Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, безболезненна.

Status localis: При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, спастически сокращенная сигмовидная кишка. Локализуется боль в гипогастрии, по фалангам, но может быть и без четкой локализации. Стул обильный, жидкий или кашицеобразный, до 3—5 раз в сутки, чаще по утрам, со слизью и, реже, с прожилками крови. Отмечается чередование поносов и запоров; при пальпации — вздутие, расширение и болезненность поперечной ободочной кишки. Перистатика усилена. «Колитический синдром» , «кишечные кризы». Повышен гастро-цекальный рефлекс), синдром «будильника» , Синдром Макелиа-Дворкена (разновидность метеоризма): сильная боль и вздутие в животе (в левом подреберье), после отхождения газов наступает облегчение. Положительный синдром Штернберга (возможный признак мезаденита): болезненность при пальпации по ходу брыжейки (на уровне II поясничного позвонка).

Лечение

-Диета №4. Полноценная регуляция стула возможна с помощью диет, содержащих достаточное количество пищевых волокон. При выраженном вздутии и болях в животе овощи и фрукты назначаются в вареном, хорошо измельченном и протертом виде. Используют вчерашний хлеб с добавлением отрубей, а также орловский, бородинский, ржаной хлеб до 350 г ежедневно. Используют борщи, свекольники, супы из сборных овощей с добавлением перловой крупы тщательно разваренной. Используют вареные рубленные запеченные куском мясо и рыба нежирных сортов; гарниры из овощей, запеканки из овощей, салаты из сырых овощей и фруктов, но они должны быть тщательно измельчены. Капуста белокочанная, зеленый горошек, фасоль разрешаются только в вареном виде и при хорошей переносимости. Всегда исключаются овощи богатые эфирными маслами: лук, редис, репа, грибы. Рассыпчатые каши из гречневой и пшеничной крупы, вареные на воде с добавлением молока - важная составная часть рациона. Назначают свежие ягоды, размоченные и в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, инжир. Жиры рекомендуется добавлять в готовые блюда; используются сливочное и растительные масла. Общее количество фруктов и овощей до 700 г в день, летом можно до 1 кг, ежедневно выпивать не менее 1,5 - 2 литров любой безалкогольной жидкости, включая чай, компот, кофе.

-Систематическая двигательная активность: ходьба быстрым шагом в течение 1 часа без частых остановок, плавание в бассейне, регулярная гимнастика, ежедневный массаж передней брюшной стенки, которые желательно делать до завтрака в утренние часы.

Антибактериальные препараты широкого спектра действия: энтеросептол по Vi— таблетке 3 раза в день после еды; мексаформ по 1 таблетке 2—3 раза в день; эритромицин, сульфасалазин (см. Язвенный колит) в течение 7—8 дней.

Препараты, нормализующие микрофлору толстой кишки: колибактерин, бифидумбактерин, бактисубтил по 10—15 доз в сутки в 3 приема; бификол по 4—6 доз 2—3 раза до еды, детям старше 3 лет 3—4 раза. Интестопан по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 7—8 дней.

Ферментные препараты: абомин по 1 таблетке 2—3 раза в день, панкреатин по 0,5—1,0 г 3—4 раза в день, полизим, панзинорм, мексазе, фестал, дигистал, пан-курмен по 1—2—3 таблетки в день в течение 2—4 нед, всего 3—4 курса в год.

Обволакивающие, вяжущие и адсорбирующие средства: крахмал, белая глина, висмут, травы (зверобой, ромашка, эвкалипт и т. д.) — принимают внутрь или применяют в виде микроклизм и свечей.

Аналгезирующие, холинолитические и ганглиобло-кирующие препараты: метацин, платифиллин, новокаин, атропин и др.

При запорах — микроклизмы из растительного масла, рыбьего жира и масла шиповника, облепихи, бальзама Шостаковского пополам с растительным маслом.

Витамины Bi, Be, Вп, РР, С парентерально в течение 15—20 дней, перорально — витамин А, рибофлавина мононуклеотид, фолиевая кислота, витамин U периодическими курсами по 10—14 дней.

Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин и др.; курс по 2 нед.

Физиотерапевтическое лечение проводят с учетом периода заболевания: при обострениях — сухое тепло на живот, теплая грелка; в период ремиссии — озокерит, парафин, диатермия.

Тактика: 34Оставлен на месте. Рекомендовано обратиться в поликлинику.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Функциональные нарушения кишечника неуточненные (Код Станции – 2238, МКБ –K59.9)

Повод: боли в животе.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - комплекс функциональных (не связанных с органической патологией) кишечных расстройств, продолжительностью не менее 12 недель, проявляющийся болялш и/или дискомфортом в животе, уменьшающимся после дефекации и сопровождающимися изменением частоты, формы и/или консистенции стула. Согласно Римским критериям II, 1999 г., у больных выявляют в течение достаточно длительного (не менее 3 мес.) времени нарушение стула, боль, уменьшающуюся после стула, дискомфорт, метеоризм. СРК считается одним из самых распространенных заболеваний внутренних органов, в то же время для постановки диагноза требуется исключить все другие болезни кишечника, поэтому диагноз СРК является диагнозом исключения.

Функциональные кишечные расстройства согласно III Римскому консенсусу подразделяют на: синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженного кишечника с диареей, синдром раздраженного кишечника без диареи, запор), функциональное вздутие, функциональный запор, функциональную диарею, неспецифическое

функциональное кишечное расстройство.

Как отдельная категория функциональных расстройств органов пищеварения выделяется синдром функциональной абдоминальной боли (функциональный абдоминальный болевой синдром).

.

Причины:

93

Жалобы: Жалобы на изжогу, тошноту, отрыжку, рвоту и боль в верхних отделах живота без четкой локализации; метеоризм, чувство распирания, урчание, чрезмерное отхождение газов; выделение слизи с каловыми массами. частота дефекации (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю); изменением консистенции стула (он может быть твердый или жидкий), нарушением самого процесса дефекации (появление ургентности позыва, ощущения неполного опорожнения кишечника после дефекации при отсутствии тенезмов), Анамнез: Отсутствие объективных данных за острое заболевание ЖКТ при обследовании пациента. Боли в животе чаще связаны с приемом пищи, после дефекации стихают, не локализуются, провоцируются нарушениями диеты, стрессами и переутомлением, ночью не беспокоят.

Терапия: Лечебные мероприятия не проводятся. Тактика: Оставлен актив в поликлинику (25)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Геморрой (Код Станции – 2242, МКБ –K64.9 – Геморрой. Неуточнённый или Код Станции 2241, МКБ-K64.8 – Другой, Уточнённый Геморрой)

Повод: "Геморрой, ущемление узла, выраженный болевой синдром" Мужской, 57.

Диагноз: "Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит? Острая задержка мочи."

Жалобы:

На боль в мезогастрии, в проекции мочевого пузыря, задержку мочи в течении суток. На боль в прямой кишке, в области анального отверстия, боль усиливается до нестерпимой при попытке сходить в туалет. Усиление боли в заднем проходе при ходьбе, сидя.

Анамнез:

Ухудшение состояния в течении суток, до этого беспокоили боли в области заднего прохода, обращался в поликлинику, осмотрен хирургом. По назначению хирурга принимал несколько дней таблетки при геморрое, название не помнит, вставлял ректально свечи релиф. Подобное состояние впервые. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст.. Аллерго-эпиданамнез спокойный. В стационарах не лечился.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, отеков нет. Температура 36,5.

Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.

Пульс 78, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=78. Дефицита пульса нет. АД=130/80, привычное 130/80, максимальное 180/100. Тоны сердца приглушены. Шумов нет.

Язык влажный, чистый. Живот округлый, напряжен в проекции мочевого пузыря, болезненный в проекции мочевого пузыря. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, последний раз двое суток назад.

Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Олигоурия. Симптом поколачивания отрицательный.

Локальный статус:

При осмотре в области анального отверстия визуализируются геморроидальные узлы, вышедшие наружу, пальпация их болезненна, узлы красного цвета, отечные.

Терапия:

-От катетеризации мочевого пузыря с целью эвакуации мочи отказался, мотивируя отказ тем, что врач уролог в стационаре проведет эту манипуляцию более профессионально.

-Sol. No-spa 2,0 в/м

-Криотерапия (холод на область анального отверстия)

-Госпитализация в стационар

Больной транспортировку перенес удовлетворительно, АД=140/80, пульс=76.

Острый Перитонит (Код Станции – 1506, МКБ – К65.0 - Примечание:Исключено!!!: перитонит, возникший после: аборта,внематочной, послеродовой или молярнойбеременности (O00-O07, O08, O85), аппендицита(K35.1, К35.2), в сочетании с дивертикулярной болезньюкишечника (K57.8), неонатальный (P78), тазовый уженщин (N73))

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем

— содержимого тонкой кишки (каловая рвота).

Разлитая боль в животе. Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера). Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Позднее – расслабление мышц и уменьшение интенсивности боли (по мере нарастания интоксикации - паралич нервных окончаний брюшины).

Паралитическая непроходимость кишечника возникает как следствие выраженной интоксикации.

Симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга – при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли. (При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен.)

Симптом Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности).

Симптом Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).

Терапия:

Холод на живот (лед или криопакеты). Ингаляция кислорода.

Катетеризация вены.

Медикаментозная терапия:

Хлосоль, Ацесоль 400 мл в/в капельно.

Полиионный раствор 500 мл в/в капельно.

Тактика:

Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.

Холецистит (Код Станции – 1515, МКБ –K81.0 – Острый Холецистит – Без камней)

Повод: "Болит живот, в анамнезе холецистит, апендэктомии не было."

Женщина, 58 лет.

94

Ds: "ЖКБ, острый холецистит."

Жалобы на сильную и постоянную боль в животе перитонеального характера, с нарастающей интенсивностью, локализованную в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, в поясничную область; тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчение; учащение пульса.

Возникновение боли постепенное, в течении 3-5 часов.

Подобное состояние не впервые, ранее были приступы, но сегодняшний более сильный.

Анамнез: ГБ 2 ст., ЖКБ на протяжении 7 лет, холецистит. Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - чистый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.

Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, напряжен в правом подреберье, эпигастральной области, болезненный в правом подреберье, эпигастральной области, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - двукратная, стул - оформленный, 1 р/с; положительные симптомы: Ортнера, Мерфи, Образцова; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.

Status Localis:

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания.

Дополнительно:

Сатурация О2=98%; Глюкометрия=5,9;

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

1)Осмотр

2)Криотерапия на область эпигастрия и правого подреберья

3)Sol. No-Spa 2.0 в/м или Sol. Drotaverini 2% 40 mg - 2.0 ml

4)В случаи многократной рвоты: Sol. Cerucali 0,5% 10 mg - 2 ml. или Sol. Metoclopramidi 10 mg в/в

50 При Гиповолемии Sol.Glucosi 5% - 400 ml или Sol.Dextrosi 5% - 400 ml в/венно капельно

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9. 6) Госпитализация в стационар. (Мед. Эвакуация)

Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.9.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Холангит (Код Станции –1516, МКБ –K83.0)

Острый холангит – заболевание, возникающее вследствие воспаления желчных протоков из-за проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже).

Острый холангит развивается при обструкции желчевыводящих протоков. Чаще всего это вызвано желчнокаменной болезнью, реже — опухолью поджелудочной железы. Также холестаз может развиваться при хроническом панкреатите (развивается стриктура общего желчного протока).

По этиологии: а) бактериальный; б) гельминтоэный; в) токсический или токсико-аллергический; г) вирусный; д) аутоиммунный. 2. По течению: а) острый; б) хронический.

По патогенезу: а) первичный (бактериальный, вирусный и др.); б) вторичный или симптоматический (на почве подпеченочного холестаза (камни, опухоли, панкреатит), на почве заболеваний без подлеченочного холестаза (послеоперационный холангит» гепатиты и билиарный цирроз печени).

По типу воспаления и морфологических изменений: а) катаральный; б) гнойный; в) обструктивный; г) деструктивный негнойный.

По характеру осложнения: а) абсцессы печени; б) некроз и перфорация гепатохоледоха; в) сепсис с внепеченочнымн гнойными очагами; г) бактериально-токсический шок; д) острая почечная недостаточность.

Хронический холангит представляет собой хроническое бактериальное воспаление желчных протоков (печеночных и внутрипеченочных).

Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье, нерезкие или отсутствуют совсем, субфебрильная температура тела с периодическими подъемами до высоких цифр и ознобами, редко — кожный зуд, икте-ричность кожи и видимых слизистых оболочек, постепенное увеличение печени.

Рецидивирующая форма: боли и болезненность в области правого подреберья при пальпации, горечь во рту, кожный зуд, в период обострения — желтуха, лихорадка, продолжительный субфебрилитет. Печень и селезенка увеличены, плотны.

Затяжная септическая форма: тяжелое течение с лихорадкой, ознобами, болями в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой.

Склерозирующая (стенозирующая) форма: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, ознобы, кожный зуд, желтуха, увеличение печени и селезенки. В поздних стадиях хронического хочлангита возможно развитие билиарного ЦП.

Симптомы и признаки холангита желчных протоков следует рассматривать по форме их протекания:

Острый: Приступ боли в правой стороне грудной клетки (плечо, лопатка) и живота. Поднятие температуры до 40ºС. Тошнота. Понижение кровяного давления. Слабость. Рвота. Кожный зуд. Озноб. Желтизна кожных покровов, слизистых оболочек, склеры. Нарушение сознания. Возможно развитие печеночной комы.

Хронический: Боли слабо выражены, но имеют интенсивный характер при наличии камней. Кожный зуд. Распирание или сдавливание в правом подреберье. Слабость. Периодически высокая температура. Утомляемость. Утолщение пальцев, покраснение ладоней.

Склерозирующий: Боли в верхней части живота и правом подреберье. Нарушение стула, как при язвенном колите или болезни Крона. Желтуха и кожный зуд. Температура до 38ºС.

Жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье и/или эпигастрии, рвоту, тошноту, выраженную слабость, снижение АД или повышение, внезапное повышение температуры тела до 38-40°C (лихорадка), желтуху, кожный зуд, потемнение мочи, ахоличный стул (стул светлой окраски) сухость во рту.

В первой стадии, высокая температура с потрясающими, повторяющимися ознобами. Начало заболевания внезапное, бурное. Схваткообразные боли в правом подреберье, рвота, слабость, снижение АД,

Во второй стадии: присоединяется увеличение печени, она резко болезненна при пальпации, нарушаются функциональные печеночные пробы, субиктеричность скотер и затем незначительная желтуха, увеличивается селезенка.

Втретьей стадии: наступает картина печеночной недостаточности с выраженной желтухой, с изменениями в моче, повышается содержание мочевины и креатинина в моче, нарушается сердечная деятельность (тахикардия, глухие тоны сердца, аритмия, миокардиодистрофия на ЭКГ). Возможен коллапс, панкреатит.

Вчетвертой, конечной стадии развивается печеночно-почечная недостаточность, кома. Гнойный холангит протекает очень тяжело, выраженная интоксикация вплоть до развития бактериально-токсического шока. Часто осложняется поддиафрагмальным, внутрипеченочным абсцессом, реактивным экссудативным плевритом, эмпиемой легких, абсцессом легких, перитонитом, эндокардитом, панкреатитом.

Анамнез

·триада Шарко (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье);

·пентада Рейнолда (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, артериальная гипотензия, нарушение психики);

·желчекаменная болезнь;

·перенесенные операции на гепатопанкреатобилиарной зоне;

·врожденные аномалии желчных протоков (с-м Кароли);

95

·перенесенная трансплантация печени;

·ранее перенесенные эндоскопические манипуляции на панкреатобилиарной зоне;

·опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС;

·стентирование желчных и панкреатических протоков;

·стенотические поражения желчевыводящих протоков.

Status Localis: При осмотре: наблюдается желтушность склер и кожных покровов (механическая желтуха (гипербилирубинемия)), следы расчесов на коже, язык сухой, обложен налетом, тахикардия, повышение температуры тела (Гектическая лихорадка); триада Шарко (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье). При пальпации: болезненность в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени и селезенки. Перкуссия: увеличение перкуторных размеров печени.

Терапия:

Купирование болевого синдрома:

·гиосцина бутилбромид 20 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно при болевом синдроме до 5 дней (УД - 2С);

·платифиллин 0,2% -1,0 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в случае отсуствия гиосцина бутилбромида до 5 дней при болях (УД - 2С);

·кеторолак 15мг/мл, 30мг/мл 2 -3 раза в сутки внутримышечно в послеоперационном периоде не более 5 дней (УД - 1С).

Антибактериальная терапия:

·метронидазол 500 мг в 100 мл 3 раза в сутки внутривенно курс 7 дней (УД - 1В);

·ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг в 100 мл 2 раза в сутки внутривенно курс 7-10 дней (УД - 1А).

Инфузионная терапия: объем инфузионной терапии определяется степенью дегидротации и должен составлять не более 60 мл/кг в сутки. В тяжелых состояниях инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и ЧСС. Не должно быть резких колебаний ЦВД и увеличения ЧСС.

·натрия хлорид 0,9%;

·сложный раствор натрия лактата;

·метоклопрамид 0,5% 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 1-3 дня (УД - 1В). Диета – стол №5а. Больным холангитом стоит придерживаться строгой диеты

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Панкреатит (Код Станции –1517 , МКБ –K85 – Острый Панкреатит)

Повод: "Болит живот, в анамнезе панкреатит, апендэктомии не было." Женщина, 58 лет.

Ds: "Острый панкреатит."

Жалобы на сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота спастического характера, с иррадиацией в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер, внезапно начавшиеся, нарастающего характера; тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчение; учащение пульса; вздутие живота.

Больна первый день. Подобное состояние не впервые. Приступы частые, связаны с погрешностью в диете. Сегодняшний приступ похож на предыдущие. До прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала.

В ЛПУ не обращалась, на Д-учете не состоит.

Анамнез: ГБ 2 ст., хронический панкреатит.

Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - чистый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.

Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, напряжен в левом подреберье, эпигастральной области, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - двукратная, стул - оформленный, 1 р/с; положительные симптомы: Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.

Status Localis:

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания.

Дополнительно:

Сатурация О2=98%; Глюкометрия=5,9;

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

1)Осмотр

2)ЭКП (ЭКП)

3)Глюкометрия

4)Криотерапия на область эпигастрия и левого подреберья

5)Sol. No-Spa 2.0 в/м или Sol. Drotaverini 2% 40 mg - 2.0 ml

6)Sol. Atropini 0.1%-1.0 п/к (детям до 10 лет не применять) – По алгоритмам не нужно!

7)Ингаляция О2 50%, V=8 л/мин., ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ

При многократной рвоте: Sol. Cerucali 0,5% 10 mg - 2 ml. или Sol. Metoclopramidi 10 mg в/в Катетеризация вены, Sol. Disoli 400.0 в/в капельно, Sol. Sterofundini 500.0 в/в капельно.

При некупируемой боли:

Sol. Plathyphyllini 1.0 в/м

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился, но сохраняется. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9.

Госпитализация в стационар на носилках.

Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.9.

Острое Желудочно-Кишечное Кровотечение Неуточнённое(Код Станции –2254 , МКБ –K92.2)

Жалобы на слабость со слов родственницы, кровотечение из заднего прохода, кал чёрного цвета.

Анамнез: Со слов родственницы жалобы возникли вчера. Вызывали 03 от мед. эвакуации отказались. ИБС, ДЭП, ГБ 30 лет (постоянно принимает верошпирон, конкор). ОНМК перенесла 10 лет тому назад. СД – отрицательный. Аллергии на лс нет. Менопауза с 50 лет.

Status prаesens:состояние больного ближе к тяжелому, обусловлено основной патологией. Сознание ясное, адекватен, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые несколько желтушные, склеры глаз иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Видимой патологии костно-мышечной системы нет. Дыхание жесткое, проводится над всеми легочными полями, хрипов нет. ЧД 21/мин в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 83 в минуту. Поясничная область не изменена, симптомXIIребра отрицательный с обеих сторон. Отеков, дизурии нет.

Status localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена, печень + 15-18 см из-под края реберной дуги, при пальпации гладкая, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет, перистальтика выслушивается, удовлетворительная. Стул последний раз был 02.05.2012, черный.

Дополнительно:

Ректальное исследование, кал чёрного цвета ЭКГритм правильный синусовый, ЧСС100 в мин, ЭОС влево, Данных за ОКС нет.

Терапия:

О2 через КРИ-1 6 л в мин. Венозный доступ.

Sol. Aethamsylathi 12.5% – 2 ml в/в Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10,0 ml в/в

96