ДОКСА				0,1—0,5 мл х 3 р. в/м —	0,1—0,5 мл х 3 р. в/м —
				детям, 1,0—2,0 мл х 3 р. —	детям, 1,0—2,0 мл х 3 р. —
				взрослым	взрослым
		Квартасоль,		4% раствор бикарбоната	При поступлении параллель-
Коррекция		глюкозокалие-		на-	но с инфузионной терапией
ацидоза		вая смесь		трия (1/3 расчетной дозы),	вводятся 4% бикарбонат на-
				квартасоль, клюкозокалие-	трия, глюкозокалиевая
				вая смесь	смесь, квартасоль
		0,3—0,5 мг/кг массы при		1 мг/кг массы после стаби-	0,5 мг/кг массы после ста-
Лазикс		поступлении, затем по		лизации гемодинамики	билизации гемодинамики,
		пока-			при отсутствии диуреза —
		заниям			2—3 мг/кг массы
		Не показан		При отсутствии эффекта	При отсутствии эффекта
Допмин				или ухудшении состояния	или ухудшении состояния
				после введения стероидов,	после введения стероидов,
				коррекции ацидоза — 1—7	коррекции ацидоза — 1 —7
				мкг/кг массы в минуту	мкг/кг массы в минуту
Сердечные				Показаны	Показаны
гликозиды
		Под контролем концентра-		Под контролем концентра-	Под контролем концентра-
Калий		ции и ЭКГ до 2 —3-суточ-		ции и ЭКГ до 2—3-суточ-	ции и ЭКГ до 2—3-суточ-
		ных потребностей		ных потребностей	ных потребностей
Кислород		30—40%		30—40%	ИВЛ при поступлении
		кислородовоздуш-		кислородовоздуш-
		ная смесь		ная смесь, по показаниям
				ИВЛ
Плазмаферез				Показан
Люмбальная		Показана после		Показана после	Показана после купирования
пункция		купирования		купирования	шока, при неясном диагнозе
		шока, при неясном		шока, при неясном
		диагнозе		диагнозе
		Ограничение инфузий,		Ограничение инфузий,	Ограничение инфузий, под-
Тактика при		под-		под-	держание АД с помощью
ОПН		держание АД с помощью		держание АД с помощью	допмина, препараты каль-
		допмина, препараты каль-		допмина, препараты каль-	ция, плазмаферез, другие
		ция, плазмаферез, другие		ция, плазмаферез, другие	методы экстракорпоральной
		методы		методы	детоксикации
		экстракорпоральной		экстракорпоральной
		детоксикации
				детоксикации
Лечение отека—набухания мозга на госпитальном этапе
Мероприятия		I степень		II степень	III степень
Место	Палата интенсивной терапии		Отделение реанимации		Отделение реанимации
нахождения
больного
Дегидрата-	Лазикс — 0,5—1,0 мг/кг		Лазикс —до 1,0 мг/кг массы,		Та же тактика
ция	массы, повторно через 8—12		повторно через 6—8 часов
	часов
Кортикосте-	Дексазон — 0,2—0,3 мг/кг в		Дексазон — 0,5 мг/кг массы		Та же доза
роиды	сутки или преднизолон —		в сутки или преднизолон 3—
	1—2 мг/кг в сутки		4 мг/кг массы в сутки
Оксигено-	Ингаляционно		Ингаляционно, ИВЛ		ИВЛ
терапия
Режим	Изоволемический,		Изоволемический, гемато-		Изоволемический, ОЦК,
инфузий	гематокрит — норма		крит, ОЦК, ЦВД — норма		ЦВД — контроль
Общее	Детям — 70—100 мл/кг		Детям — 70—100 мл/кг		Детям — 70—100 мл/кг
количество	массы в сутки, взрослым —		массы в сутки, взрослым —		массы в сутки, взрослым —
жидкости	2,5—3,0 л в сутки		2,5—3,0 л в сутки		2,0—3,0 л в сутки
Путь	Через рот — 50%, в/в — 50%		Через зонд — 50%,		Через зонд — 50%,
введения			в/в — 50%		в/в — 50%

23

	Коллоидные растворы (альбу-	Коллоидные растворы	Коллоидные растворы
Инфузионна	мин, концентрированная	(альбу-	(альбу-
я	плазма, реополиглюкин), кри-	мин, концентрированная	мин, концентрированная
терапия	сталлоиды (глюкозокалиевая	плазма, реополиглюкин),	плазма, реополиглюкин),
		кри-	кри-
	смесь, квартасоль, раствор	сталлоиды (глюкозокалиевая	сталлоиды (глюкозокалиевая
	Рингера) в отношении 1:3	смесь, квартасоль, раствор	смесь, квартасоль, раствор
		Рингера) в отношении 1:3	Рингера) в отношении 1:3
Литическая	Аминазин + супрастин + но-	Аминазин + супрастин + но-	Аминазин + супрастин + но-
смесь	вокаин в возрастных дози-	вокаин в возрастных дози-	вокаин в возрастных дози-
	ровках в равных количествах	ровках в равных количествах	ровках в равных количествах
	через 6—8 часов	через 6—8 часов	через 6—8 часов
Противо-	Фенобарбитал, седуксен,	Те же препараты, при отсут-	Те же препараты
судорожная	ГОМК	ствии эффекта — гексенал,
терапия		тиопентал
	При поступлении, жидкость	При поступлении, жидкость	После проведения реанима-
Люмбальная	выводить медленно до нор-	выводить медленно до нор-	ционных мероприятий, жид-
пункция	мализации люмбального дав-	мализации люмбального дав-	кость выводить очень мед-
	ления	ления, при гипотензии	ленно (2—3 мл)
		вводить эндолюмбально
		физиологический раствор
		(2—20 мл), после пункции
		опустить головной конец

Лечение основных синдромов инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции (в стационаре)

	Название синдрома	Дозировка лекарственных препаратов
		Гепарин: I фаза — 70—100 ед./кг массы, II фаза — 25—50 ед./кг массы, III
		фаза — 10—15 ед./кг массы в/в капельно,IV фаза — введение гепарина
		противопоказано
	Синдром	Контрикал, трасилол — 1000—2000 ед./кг массы на 10% растворе глюкозы
	диссеминированног
		в/в капельно каждые 4—6 часов (при III и IV фазах)
	о
	внутрисосудистого	Трансфузии свежей донорской крови, тромбоцитарной массы,
	свертыва-	свежезамороженной плазмы в/в капельно
	ния (ДВСсиндром)	Викасол 1% —0,5—1 мл в/в (при II, III и IV фазах)
		Дицинон 12,5% — 0,5—2,0 мл в зависимости от возраста каждые 4—6 часов
		в/в струйно или капельно
		При желудочных и кишечных кровотечениях: введение в желудок через
		зонд гемостатической смеси (е - аминокапроновая кислота — 100 мл, сухой
		тромбин — 250 ед., дицинон 12,5% или адроксон 0,025% — 1—2 мл) — 5—
		15 мл каждый час; при носовых кровотечениях — тампонада носовых ходов
		тампонами, смоченными этой смесью
		Ингаляция кислорода под постоянно повышенным давлением с 96°
		этиловым спиртом или антифомсиланом
		Дроперидол — 0,3—0,4 мг/кг массы, оксибутират натрия 20% — 50—100
		мг/кг массы в/в
	Отек	Димедрол, пипольфен или супрастин в возрастных дозах в/в или в/м
	легких	Строфантин — 0,05—0,1 мл/год жизни в/в очень медленно струйно или
		капельно на физиологическом растворе Пазике — 3—5 мг/кг массы в/м или
		в/в
		Преднизолон — 3—5 мг/кг массы, гидрокортизон — 10—15 мг/кг массы,
		дексазон — 2—1,5 мг/кг массы в/в или в/м
		Витамин С 5% — 5—20 мл в/в
		Гепарин — 10—20 ед./кг массы каждые 6 часов под контролем ВСК и
		коагулограммы
		При тяжелом отеке легких с декомпенсированным ацидозом, неадекватным
		дыханием — интубация трахеи, перевод на ИВЛ
		Глюкокортикоиды в/в или в/м
		Допмин в/в капельно очень медленно, под контролем АД
		Пентамин — 1—2 мг/кг массы
	Острая почечная	Эуфиллин 2,4% — 0,5—1,0 мл/год жизни в/в
	недостаточность	Маннитол — 0,5—1,0 г/кг массы капельно быстро (при отсутствии эффекта
		вводится лазикс повторно)
		При гиперкалиемии: хлористый кальций 10% — 1 мл/год жизни в/в
		медленно, глюкоза 10% с инсулином в/в капельно, оксибутират натрия
		20% — 50—100 мг/кг массы на 10—20%
		глюкозе; гидрокарбонат натрия в/в капельно; промывание желудка и
		высокие клизмы с 2% гидрокарбонатом натрия; при повышении
		содержания калия в плазме выше 6,5—
		7,0 ммоль/л и неэффективности перечисленных мероприятий необходимо
		проведение экстракорпорального гемодиализа

Основные антибактериальные препараты для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции

24

Препарат	Суточная доза	Путь	Интервалы между
		введения	разовыми дозами
	200—300 тыс. ед./кг массы,	в/м	4 часа
Бензил-	детям 3 мес. — 300—400	в/в	2—3 часа
пенициллин	тыс. ед./кг массы. По
	показаниям дозу можно
	увеличить до 500 тыс. ед./кг
	массы
Левомицетина		в/м, в/в	6—8 часов
сукцинат натрия	80—100 мг/кг массы
	Взрослые и дети старше	в/м, в/в	24 часа
	12 лет — 4 г в сутки,
Цефтриаксон	новорожденные — 50 мг/кг
	массы в сутки, грудные дети
	и дети до 12 лет — 80 мг/кг
	массы в сутки. Детям с
	массой тела выше 50 кг —
	4 г в сутки

Схема рекомендуемых мероприятий при гипертоксических формах менингококковой инфекции, сопровождающихся инфекционно-токсическим шоком,

на догоспитальном этапе.

	Степень	Клинические							Дозировка лекарственных препаратов
	ИТШ		симптомы						Жаропонижающая смесь: анальгин 50% — 0,1 мл/год жизни; димедрол 1% до 1 года —
	I степень	Состояние тяжелое,					бледность,
		нарастающая геморрагическая							0,1 мл/месяц жизни, после 1 года — 1—2 мл на введение в зависимости от возраста в/в
		сыпь,	холодные			конечности,			или в/м. Преднизолон — 4—5 мг/кг массы с гидрокортизоном — 10—15 мг/кг массы
		озноб, высокая температура; АД							в/в. Реополиглюкин или гемодез — 10 мл/кг массы капельно в/в. Гидрокарбонат
		нормальное			или	повышенное,			натрия 4% — 2 мл/кг массы капельно в/в. 10% хлорид кальция или глюконат кальция
		тахикардия,					одышка,		— 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с 5% витамином С в/в: до 5 лет —
		возбуждение,				судорожная			4—6 мл, старше 5 лет — 10—20 мл в 10—20 мл 10% глюкозы. Левомицетина сукцинат
		готовность.			Выделение			мочи	натрия — 25 мг/кг массы в/м или в/в. При возбуждении, судорогах — седуксен 0,5%:
		удовлетворительное.							детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1 мл, старше 2 лет
									— до 1 мл/год жизни в/м.
	II степень	Состояние очень тяжелое, лицо							Гидрокортизон — 20—25 мг/кг массы с дексазоном 1 — 1,5 мг/кг массы или
		и кожные покровы бледные, с							преднизолоном 5—10 мг/кг массы в/в струйно. Реополиглюкин — 10—15 мл/кг массы
		сероватым					опенком,		или альбумин — 10 мл/кг массы капельно в/в.
		акроцианоз,			кожа		холодная,		Гидрокарбонат натрия 4% — 4 мл/кг массы капельно в/в. 10% хлорид кальция или
		влажная				Температура
		субнормальная.					Выражены		глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с витамином С
		тахикардия,			одышка.			Пульс	5% (до 5 лет — 4—6 мл, старше 5 лет — 10—20 мл) в/в в 10 мл 10% глюкозы .
		слабый, тоны сердца глухие, АД							Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/м или в/в. При судорогах —
		снижено.			Заторможенность,				седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0
		вялость,		затемнение			сознания,		мл, старше 2 лет — до 2 мл в/в.
		возможны судороги. Олигурия.							При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей — в/в капельно допмин 5
	III – IV	Состояние			крайне		тяжелое,		Гидрокортизон— 25—40 мл/кг массы с дексазоном 1,5—2 мг/кг или преднизолоном 10
	степень	сознание в большинстве случаев							мг/кг массы в/в . Реополиглюкин — 10—15 мл/кг массы или альбумин 10% — 10
		отсутствует.			Кожа		синюшно-		мл/кг массы, гемодез — 10 мл/кг массы в/в струйно, затем капельно. При отсутствии
		сероватого			цвета,		тотальный		эффекта от гормонов и плазмозаменителей — допмин в/в капельно 5 мл (200 мг) на
		цианоз		с	множественными				200 мл 10% глюкозы до стабилизации АД.
		геморрагически-
		некротическими				элементами,			Гидрокарбонат натрия 4% — 2 мг/кг массы капельно. 10% хлорид кальция или
		венозные		стазы,			«трупные»		глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в.
		пятна.	Конечности				холодные,		Кокарбоксилаза — 50—100 мг с витамином С 5 – 5-20 мл на 10% глюкозе – 10-20 мл в/в,
		влажные.		Пульс		нитевидный
		или не		определяется,				резкая	струйно.
		одышка, тахикардия, АД очень							Контрикал – 1,5 – 2 тыс. ед./кг массы в/в.
		низкое			или		нулевое.
		Температура						тела	Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/в.
		субнормальная.					Возможны
		судороги. Анурия							Ингаляция кислорода.
	Острый	Состояние			очень		тяжелое,		Лазикс – 2 мг/кг массы в/м или в/в, сульфат магния 25% - 1 мл на год жизни в/м.
	отек—	гиперемия, затем цианоз лица.							Дексазон – 2 мг/кг массы или гидрокортизон – 20 мг/кг массы, преднизолон – 2-5
		Гипертермия.				Брадикардия,
	набухание	сменяющаяся тахикардией. АД							мг/кг массы в/в или в/м.
		нормальное			или	повышенное.			Ингаляция кислорода, холод на голову.
	головного	Возбуждение,				расстройство
	мозга	сознания,			менингеальные				При судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес.
		симптомы, возможны судороги,							до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл в/в или в/м, ГОМК 20% - 50-100 мг/кг
		парезы		черепных			нервов и
		конечностей.							массы в/в или в/м.
									Левомицетина сукцинат натрия - 25 мг/кг массы в/в или в/м.

25

Дифференциальный диагноз менингококкцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями.

Симптоматика

Менинго-

Грипп с

Корь

Краснуха

Скарлатина

Болезнь

Болезнь

коккцемия

геморрагическ

Верльгофа

Шенлейна—

им синдромом

Геноха

Начало

Острое

Острое

Острое

Острое

Острое

Подострое

или

Подострое

постепенное,

или острое

часто

после

ОРВИ

Температура

Высокая

Высокая

Умеренно

Невысокая или

От

В

большинстве

В

(38 - 39°С)

(38 - 39°С)

высокая

отсутствует

субфебрильно

случаев

большинстве

й до высокой

отсутствует

случаев

отсутствует

Интоксикация

Выраженная

Выраженная

Умеренная,

в

Мало

От

легкой до

Не характерна

Не

тяжелых

выраженная

выраженной

характерна

случаях

выраженная

Через

На 2-3-й день

С 4-5-го дня

С 1-го дня

С 1-3-го дня

С 1-2-го дня

С 1-3-го дня

Время

несколько

болезни

болезни,

болезни,

болезни,

болезни

болезни

часов

после

поэтапно

одномоментно

одномоментно

появления

начала

сыпи

болезни,

не

одномоментно

Наружные

Шея, плечевой

Сначала

–

Больше

на

По

всему

телу

На

передней

Симметричн

поверхности

пояс

лицо, шея; на

разгибательны

со сгущением в

поверхности

о

на

бедер, голеней,

следующий

х поверхностях

кожных

туловища,

разгибательн

Преимуществе

низ

живота,

день-

окнечностей,

складках.

сгибательных

ых

лицо

туловище,

спине,

поверхностях

поверхностях

нное

затем

ягодицах.

конечностей.

конечностей

расположение

окнечности

с

сыпи

концентраци

ей в

области

суставов

Типичная

Мелкоточечна

Пятнистая,

Мелкопятниста

Мелкоточечная

Полиморфная

Папулезная,

геморрагическ

я петехиальная

пятнисто-

я, розовая

,

на

фоне

геморрагическая

эритематозна

ая,

звездчатая,

папулезная,

гиперемирован

–

от мелких

я,

Характер сыпи

не исчезающая

склонная

к

ной

кожи,

петехий

до

уртикарная,

при

слиянию.

редко

крупных

меняющая

надавливании.

петехиальная

экхимозов

окраску по

Возможна

типу

розеолезная,

«синяка»

папулезная..

При

сверхострых

формах – типа

«трупных»

пятен.

Артрит,

Катар верхних

Катар

Увеличение

Ангина,

Внутримышечны

Боль

в

миокардит,

дыхательных

дыхательных

заднешейных и

шейный

е

гематомы,

животе,

при

тяжелых

путей,

путей,

затылочных

лимфаденит,

кишечное

рвота,

стул с

Прочие

формах

–

ларингит

конъюнктиви

лимфатически

«скарлатинозн

кровотечение,

кровью,

кровотечение

т, энантема на

х узлов

ое»

положительный

примесь

симптомы

из внутренних

слизистой

симптом Румпель

крови в моче,

лицо

органов

твердого неба,

– Леде

отеки

пятна

суставов;

Бельского-

часты

Филатова

рецидивы

Лейкоцитоз,

Лейкопения,

В

фазе

Лейкопения,

Лейкоцитоз,

Тромбоцитопени

Изредка

нейтрофилез,

лимфоцитоз,

высыпания

–

лимфоцитоз,

нейтрофилез

я,

удлинение

лейкоцитоз

высокая

СОЭ,

эозинопения;

лейкопения,

плазматически

со

сдвигом

время

Картина

при

тяжелых

СОЭ

эозинопения,

е клетки

влево,

свертывания

формах

–

нормальная

тромбоцитопе

умеренно

крови,

крови

нарушение

или несколько

ния

повышенная

нарушение

свертывающей

повышена.

СОЭ

ретракции

системы

сгустка

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рожистое Воспаление (Код Станции – 1027, МКБ –A46 – Рожа)

Повод: "Боли в ноге, покраснение, отек."

Женщина, 65 лет.

DS: Рожистое воспаление правой голени (эритематозно-геморрагическая форма).

Жалобы на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость. Больна в течение недели. Со слов больной, в ночь с 11 – 12 июня 2013г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 ° C. Больная приняла 1 таб. парацетамола, состояние незначительно улучшилось. Утром появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду "скорой помощи".

Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Подобное состояние возникло впервые. Больная состоит на Д-учете у терапевта, кардиолога, эндокринолога.

Постоянно принимает: кардиомагнил, капотен (при подъеме АД), инсулин.

Анамнез: ИБС, стенокардия напряжения 2, ГБ 2 ст., сахарный диабет 2 тип, инсулинозависимый, средней степени тяжести. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, головного мозга, сердца.

Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - чистый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.

Температура 38,7; ЧДД 18, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 82, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 82, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.

Status localis:

На правой голени, по всей её поверхности, высотой около 20 см., отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.

Гиперемия яркая, ограниченная, с четкими краями, возвышающаяся над поверхностью кожи.

При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Дополнительно:

Сатурация О2=98%; Глюкометрия=7,4 (адаптированные цифры сахара 7-9);

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=82, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

26

1)Осмотр

2)Sol. Analgini 50%-2.0 в/м Sol. Suprastini 1.0 в/м

На фоне проведенной терапии общее состояние больной удовлетворительное, АД=130/80, Ps=80, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=7,4.

3)Даны рекомендации по режиму

4)Оставлен актив в ЛПУ

5)Мед. эвакуация при роже лица, тяжёлое течение, лихорадка более 5 дней.

Ps: в соответствии с алгоритмами оказания медицинской помощи больным бригадой скорой помощи (по г. Москве), терапия при роже не проводится. Жаропонижающие введены при условии гипертермии.

Госпитализация в стационар при рожистом воспалении лица и выраженной интоксикации (катетеризация вены, физраствор 0.9%-500.0, анальгин в/в)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бешенство (Код Станции – 1041, МКБ –A82.9)

Кошки могут передавать бешенство через царапины Бешенство - типичный зооноз и относится к группе инфекционных болезней, возбудители которых передаются прямым контактным путем в результате укуса или ослюнения

поврежденных наружных слизистых оболочек или кожного покрова. Таким образом, бешенство с полным основанием можно отнести к "раневым" инфекциям. Описано несколько случаев заражения в результате операции пересадки роговицы, от умерших больных бешенством людей.

Источниклисицы, волки, кошки, собаки, песцы, шакалы, енотовидные собаки, еноты, мангусты, летучие мыши.

Инкубационный период — 8-90 дней (м/б 1 год, но чаще — 20-30 дней). Короткая инкубация м/б при укусе головы, лица, кистей; более длительная -при укусе н/конечностей.

Сымптомы

Предвестники: беспокойство, стремление уединиться, тоска, неприятные ощущения в области укуса, боль. Появляется повышенная рефлекторная возбудимость, страх, тревога, м/б галлюцинации.

Через 1-2 дня — выраженное возбуждение, судороги дыхательной и глотательной мускулатуры, гидрофобия, аэрофобия, светобоязнь. Приступ длится несколько секунд, затем сознание восстанавливается. В стадии возбуждения | t° до 41°, голос — сиплый, гиперсаливация, потливость. По мере развития болезни наступают параличи.

Клиническая картина

Втечении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни, или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом.

Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще 30-90 дней, причем у иммунизированных людей – в среднем 54 дня, а у неиммунизированных – 77 дней. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову, наиболее длительный - при одиночных укусах туловища и нижних конечностей; он короче также при значительных повреждениях тканей у детей.

Почти всегда первыми признаками болезни являются зуд, тянущие и ноющие боли в месте укуса, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски; появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются. Присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз, но реакция на свет при этом сохраняется.

Первый клинически выраженный приступ болезни ("пароксизм бешенства") чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд, сопровождаясь чрезвычайно болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке инспираторного типа. В дыхании принимают участие все вспомогательные мышцы. Лицо цианотично, выражает страх и страдание, взгляд устремлен в одну точку, заметен экзофтальм. Больной мечется, умоляет о помощи. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим, и могут быть вызваны даже колебаниями воздуха. Малейшее дуновение, даже на расстоянии 3-4 м от больного, вызывает описанные пароксизмы (аэрофобия).

Аналогичные явления вызывает попытка сделать глоток воды. Затем судороги начинают возникать только при виде воды или даже упоминании о ней (гидрофобия). Такие же приступы могут вызвать яркий свет (фотофобия) и звуковой раздражитель (акустикофобия). После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Продолжается обильное слюноотделение. В результате обезвоживания черты лица больного заостряются, мочи выделяется мало; снижается масса тела. Через 1-2 дня слюна становится более жидкой и обильной, больной ее не заглатывает, а непрерывно сплевывает или она стекает по подбородку. Усиливается потоотделение, учащается рвота.

Паралича глотательных мышц в этом периоде нет.

Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидро- и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. "Успокоение" продолжается 1-3 дня. Одновременно нарастают вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей и черепных нервов, тазовые расстройства, гипертермия. Сердечно-сосудистая деятельность продолжает ухудшаться: нарастает тахикардия, падает АД. Смерть обычно наступает на 6-8-й день болезни, реже - в 1 день внезапно от паралича дыхательного и сосудистого центров.

Вразвитии клинической картины бешенства не всегда наблюдается постоянство: может отсутствовать продромальный период, не наблюдаться буйства и аэрофобии. Значительно реже наблюдается картина паралитического, или "тихого", бешенства. В таких случаях болезнь протекает без явлений возбуждения и характеризуется в основном развитием параличей различной распространенности, чаще по типу восходящего паралича Ландри. Гидро- и аэрофобия отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни более длительное, смерть наступает вследствие бульбарных расстройств. Эта форма бешенства встречается чаще в Южной Америке и при укусах вампиров.

Повышение температуры тела при бешенстве прогрессирует параллельно течению болезни, но типичной температурной кривой нет.

Психические нарушения при бешенстве постоянны. Они могут появляться раньше всех симптомов болезни. В начале развивается состояние астении: общее недомогание. Чувство дискомфорта, неопределенное беспокойство, раздражительность, истощаемость, постоянно выраженная гиперестезия различных органов чувств. Вскоре появляются аффективные расстройства, проявляющиеся интенсивнее в тех случаях, когда они сочетаются с сознанием болезни (тоска, тревога, страх). Через некоторое время на фоне резко усиливающейся гиперестезии возникают спонтанно или при незначительных внешних раздражителях пароксизмы резчайшего возбуждения. В этот период часто отмечается бред: больные порываются бежать, их трудно удержать в постели, присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства. Зрачки резко расширены, лицо выражает страдание, изо рта в обильных количествах выделяется слюна.

Пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близкими к прострации. Сознание обычно сохраняется.

Дифференциальную диагностику бешенства необходимо проводить со столбняком, истерией, отравлением атропином, энцефалитами, лиссофобией (боязнь заболеть бешенством). При отравлении атропином отмечаются сухость во рту и глотке, расстройства речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, зрачки расширены, на свет не реагируют. Наблюдаются психомоторное и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы. При этом отсутствует саливация, нет пароксизмов бешенства, а также аэро- и гидрофобии, парезов и параличей.

Лиссофобия чаще всего возникает у психотических личностей. Основным отличием лиссофобии от бешенства является отсутствие объективных симптомов: параличей, вегетативных расстройств (мидриаз, потливость, тахикардия и т.д.) и динамики клинических проявлений, аэрофобии, как правило, нет. В состоянии наркоза все клинические симптомы полностью исчезают.

Патогенез

Вирус бешенства попадает в организм человека при укусе либо ослюнении больным бешенством животным через рану или микроповреждения кожи, реже - слизистой оболочки. Некоторое время вирус находится в месте внедрения (от нескольких часов до 6 дней). Далее он центростремительно распространяется по периневральным пространствам. Допускается и лимфогематогенный путь распространения вируса, однако из крови вирус не выделяется. Дальнейшие размножение и накопление вируса происходят главным образом в головном и спинном мозге. Он также может размножаться и накапливаться в канальцах слюнных желез.

Парезы и параличи, возникающие при бешенстве, объясняют соответствующими поражениями спинного мозга и мозгового ствола. Другие клинические явления трудно связать с конкретной локализацией вируса Пароксизмы бешенства некоторые авторы объясняют учением Ухтомского о доминанте. Согласно этому учению, повышение возбудимости высших вегетативных центров гипоталамуса, продолговатого мозга и подкорковых образований создает доминанту, поглощающую все другие раздражения. Поэтому на любое раздражение следует ответ в виде пароксизма бешенства.

Патологическая анатомия

У людей, умерших от бешенства, выявляют отек и набухание головного и спинного мозга с выраженной гиперемией, сопровождающейся петехиальными кровоизлияниями. Однако воспалительные процессы в оболочках и в ткани мозга часто являются ограниченными (ограниченный менингит). Во внутренних органах особых изменений не возникает. Слюнные железы иногда увеличиваются. В них обнаруживают периваскулярные инфильтраты. Отмечаются полнокровие и некоторая вздутость легких. Селезенка не увеличивается.

Характерным для бешенства считают появление цитоплазматических включений - телец Бабеша - Негри, которые чаще всего обнаруживают в клетках гипокампа.

Лечение

Эффективных методов терапии бешенства пока нет. Особое значение приобретают первичная обработка ран, а также ранняя активная и пассивная иммунизация. Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Устанавливают постоянное наблюдение. Назначают

симптоматическое и патогенетическое лечение: снижение возбудимости нервной системы, поддержание вводно-электролитного баланса, дезинтоксикация, витаминотерапия.

Впоследние годы делаются попытки лечить больных бешенством антирабическим гамма-глобулином в сочетании с комплексом реанимационных мероприятий, но и эти меры эффекта не дают.

Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный. Достоверных случаев выздоровления от бешенства нет.

Терапия:

27

• Защита персонала от заражения (маска, перчатки, очки) - Диазепам 10-20 мг в/мышечно

Тактика:

1.Медицинская эвакуация в больницу

2.При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в ОНМП

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ветряная Оспа (Код Станции – 1056, МКБ –B01.9 Ветряная оспа [varicella] без осложнений. Примечание - Ветряная оспа БДУ)

Ветряная оспа – острое антропонозное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

Этиология. Возбудителем ветряной оспы является вирус –Varicella-zoster-virus.Относится к семействуHerpesviridae.Является ДНК-содержащим вирусом размером 120-150 нм, окружен оболочкой, содержащей липиды. Во внешней среде малоустойчив, при температуре 50-52 С инактивируется через 30 мин. Чувствителен к ультрафиолетовому и рентгеновскому облучению даже в малых дозах. Устойчив к действию низких температур, к повторному замораживанию и оттаиванию.

Источник инфекции. Источником инфекции является только больной человек манифестной формой заболевания. Период заразительности начинается с последних дней инкубационного периода, достигает максимальной высоты в первые дни высыпаний, заканчивается через 5 дней после появления последнего элемента сыпи. После перенесенной инфекции возбудитель длительное время способен персистировать в организме человека. У таких лиц под воздействием различных неблагоприятных факторов возникают рецидивы заболевания в виде опоясывающего лишая. При тесном и длительном контакте с больным опоясывающим лишаем он может явиться источником заражения ветряной оспой. У детей, матери которых перенесли ветряную оспу во время беременности, часто на первом году жизни наблюдается заболевание опоясывающим лишаем. Ветряная оспа и опоясывающий лишай являются разными формами одного и того же инфекционного процесса.

Инкубационный период составляет от 11 до 21 дня, чаще всего – 13-17 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Появляющиеся на слизистой оболочке дыхательных путей наполненные жидким содержимым везикулы разрушаются и находящийся в них вирус при разговоре, кашле, чиханье выделяется в окружающую среду в составе мелкодисперсного аэрозоля. Это обеспечивает его высокую летучесть и распространение воздушнокапельным путем в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой. Рассеивание возбудителя из ветряночных пузырьков кожи происходит менее интенсивно в связи с тем, что эпидермис препятствует диссеминации вируса во внешнюю среду. Из-за малой устойчивости вируса к воздействию факторов внешней среды передача через различные предметы и вещи, а также через третьих лиц, хотя и возможна, но не имеет эпидемического значения. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой плода, если мать перенесла эту инфекцию в период беременности.

Восприимчивость и иммунитет.У детей в возрасте до 6 месяцев имеются антитела, полученные от матери. В дальнейшем восприимчивость становится высокой и первая же встреча ребенка с возбудителем приводит к заражению и развитию заболевания. Так как большинство населения переносит эту инфекцию в детском возрасте, то после 15 лет восприимчивых людей к ветряной оспе остается очень мало. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса.Заболевание имеет глобальное распространение. Заболеваемость ветряной оспой населения Беларуси в последние годы составляет 410,64548,60 на 100000. Является самой распространенной «детской» инфекцией в мире.Группы риска– до 80% детей переносят ветряную оспу в возрасте от 1 года до 10 лет; максимум заболеваемости приходится на возраст 3-4 года; заболеваемость организованных детей в 3-4 раза выше сверстников, воспитывающихся в домашних условиях.Территории риска– заболеваемость в городах почти в 2 раза выше, чем в сельской местности.Время риска– заболеваемость характеризуется выраженной осенне-зимней сезонностью с максимумом в декабре-январе; удельный вес заболевших в период сезонного подъема составляет 70-80%. Взрослые болеют редко, но заболевание протекает тяжело, часто с осложнениями в виде энцефалита, генерализованного поражения внутренних органов, приводящими к летальному исходу.

Факторы риска. Иммунодефицитные состояния, скученность, нарушения ежедневных фильтров при утренних приемах детей в дошкольные учреждения, несвоевременность проведения противоэпидемических мероприятий в очагах ветряной оспы, иммуносупрессивная терапия, пересадка органов.

Профилактика. Предупреждение распространения ветряной оспы достигается тщательным проведением общегигиенических мероприятий (проветривание, влажная уборка, облучение воздуха бактерицидными лампами). Эффективность профилактики в детских дошкольных учреждениях в значительной мере определяется рационально налаженным ежедневным фильтром детей при утреннем приеме их в учреждение.

В последние десятилетия в ряде стран разработаны живые вакцины против ветряной оспы. Вакцинацию считают целесообразной людям, у которых заболевание ветряной оспой может протекать тяжело (дети и взрослые с иммунодефицитами).

Инкубационный период составляет 11-21 день. Затем — период высыпаний. Острое начало. Появление пузырьков на слизистой щёк, языка, зева, на коже. Не коже первые пузырьки появляются на волосистой части головы, лице, но могут сразу появиться на туловище, конечностях. Сыпь без определённой локализации. Сначала небольшие красные пятна, затем они быстро превращаются в пузырьки диаметром 3-5 мм, наполненные прозрачной жидкостью. На 2-й день поверхность пузырька становится вялой, морщинистой, затем образуется корочка, которая через 7 дней подсыхает и отпадает, не оставляя следа. Характерен полиморфизм сыпи, температура субфебрильная или в норме.

Status Localis: Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 1—2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.

Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен. У беременных ветряная оспа может вызвать выкидыш в начале беременности; пневмонию у новорожденного, при заболевании в конце беременности. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях.

Терапия:

•Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи

- при температуре тела > 38,0°С

•Физические методы охлаждения

-Sol. Analgini 1000 mg внутримышчено.

-Парацетамол 500 мг внутрь

Тактика:

1.Актив в поликлинику

2.Медицинская эвакуация в больницу: - беременных - лиц из организованных коллективов

- при тяжелом течении - при осложнениях

- при лихорадке более 5 дней

3.При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику, беременным - дополнительно в ЖК.

28

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Опоясывающий лишай БДУ (Код Станции – 1057, МКБ – B02.9 - Опоясывающий лишай [herpes zoster] без осложнений)

"Опоясывающий герпес".

Клиническая картина.

Болезненность до появления высыпании или гиперестезия по ходу дерматома является полезным прогностическим признаком.

29

■Боль, зуд или жжение обычно локализованы в пределах дерматома и могут опережать высыпания на 4—5 дней.

■Хотя обычно высыпание ограничено поверхностью одного дерматома, оно может захватывать один или два соседних дерматома. Незаразные многодерматомные очаги чаще всего ассоциируются с иммунодефицитом у пациентов.

■Иногда по средней линии появляется несколько везикул.

■Примерно 50% пациентов с неосложненным опоясывающим лишаем имеют вирусемию, которая проявляется появлением 20—30 везикул, разбросанных по поверхности кожи вне пораженного дерматома.

■Область грудной клетки поражается в 2/3 случаев.

■Высыпание начинается с красных отечных бляшек разных размеров и распространяется, захватывая весь дерматом или его часть.

■Везикулы возникают гроздьями на эритематозном основании и становятся мутными от гнойной жидкости на 3-и или 4-и день.

■Везикулы имеют различный размер в отличие от везикул одного размера при простом герпесе.

■Везикулы либо приобретают пупковидную форму, либо вскрываются, прежде чем образуют корки, которые отторгаются через 2 или 3 нед.

■У пожилых и ослабленных пациентов заболевание протекает более длительно и тяжело. Высыпания типично носят воспалительный характер и более обширные, иногда переходящие в геморрагические пузыри, некроз кожи, вторичную бактериальную инфекцию или интенсивное рубцевание.

■Осложнения опоясывающего лишая у иммунодефицитного пациента могут включать плазии периферического нерва, энцефалит, миелит и синдром контралатерального гемипареза. Диссеминированное заболевание может завершиться летальным исходом.

■Острый некроз сетчатки, проявляющийся изменениями зрения в течение недель и месяцев текущего эпизода заболевания, является осложнением, которое чаще всего ассоциируется с серопозитивными к ВИЧ пациентами.

Глазная форма опоясывающего лишая Герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва называется офтальмогерпесом.

При опоясывающем лишае с поражением глаз высыпание простирается от уровня глаз до макушки, но не пересекает среднюю линию. Везикулы на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона) ассоциируются с наиболее серьезными глазными осложнениями.

Среди пациентов, не получавших противовирусную терапию, у 50% развиваются глазные осложнения (кератопатия, эписклерит, ирит). Системная противовирусная терапия приводит к уменьшению поздних глазных осложнений.

Status Localis:

При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки - на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.

Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.

Терапия:

Опоясывающий лишай - при отсутствии свежих высыпаний (корки).

Рекомендовать обратиться в поликлинику. Беременным - актив в поликлинику и в ЖК.

-при обильных свежих высыпаниях и наличии боли

Кеторолак 30 мг в/мышечно. Тактика:

1. Актив в поликлинику

2. Медицинская эвакуация в больницу:

-беременных

-при локализации на лице

-при любой локализации и нарушении функций конечностей

-при тяжелом течении

-при осложнениях

3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику, беременным - дополнительно в ЖК.

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Корь (Код Станции – 1059, МКБ –В05.9 – Корь без осложнений)

Больной В., 23 лет.

Жалобы на слабость, озноб. сухой кашель, боли в глазных яблоках, насморк, головную боль, сыпь на теле. В течение недели отмечалась слабость, недомогание, сухой кашель, боли в глазных яблоках. Температура тела 37,3—37,5 °С, насморк. С 11.01.2015 температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тошнота. 12. 01— возникла сыпь сначала на лице, а спустя 14—18 ч распространилась на все туловище.

Объективно: Состояние средней тяжести. Больной вялый, заторможенный. Температура тела 39,5 °С. Выраженная инъекция сосудов склер. В зеве — умеренная диффузная гиперемия, на слизистой оболочке щек выявлены пятна Филатова—Коплика. На лице — обильная пятнисто-папулезная сыпь, такая же сыпь с единичными петехиальными элементами на коже туловища, единичные элементы сыпи на предплечьях. Обнаружены увеличенные шейные и подмышечные лимфатические узлы. Язык умеренно обложен, влажный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ясные. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Менингеальные симптомы отрицательные.

Status Localis: Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Коплика-Филатова-Вельского, сопутствующий конъюнктивит.

Терапия:

•Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи

- при температуре тела > 38,0°С

•Физические методы охлаждения

-Sol. Analgini 1000 mg внутримышчено.

-Парацетамол 500 мг внутрь

Тактика:

1.Актив в поликлинику

2.Медицинская эвакуация в больницу: - беременных - лиц из организованных коллективов

- при тяжелом течении - при осложнениях

- при лихорадке более 5 дней

3.При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику, беременным - дополнительно в ЖК.

30

Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, слизистой оболочки ротовой полости, глаз, пятнистопапулёзной сыпью.

1.Инкубационный период составляет 9-17 дней.

2.Продромальный период, повышение температуры тела, интоксикация. Поражаются верхние дыхательных пути, конъюнктива (слизистое отделяемое из носа, кашель) гиперемия конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение, отёчность век и лица). На 2-й день на слизистой оболочки щёк возле коренных зубов или на слизистой оболочке губ и дёсен образуются мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся пятна, окружённые красной каймой, спаянные со слизистой оболочкой, по внешнему виду напоминают манную крупу. Это пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они сохраняются 2-4 дня, исчезают с появлением сыпи. В конце этого периода температура приходит в норму.

3.Период высыпаний. На 4-5-й день болезни. Повторяется подъём температуры тела.

Характерна этапность появления сыпи: 1-й день — лицо, шея, за ушами 2-й день — туловище

3-й день — конечности. Сыпь состоит из папул диаметром до 2 мм, ) окружённых розовым пятном. Элементы сыпи склонны к слиянию. Сыпь — *х на неизменённом фоне. Для этого периода характерны головная боль, бред), хрипы в лёгких, может быть боль в животе, жидкий стул. Лицо одутловатое, веки утолщены, глаза красные.

4. Период пигментации. С 4-ого дня от начала высыпаний. Элементы темнеют, становятся бурыми, затем — исчезают.

31

32