■ Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнетения ЦНС). Полезные фразы

Учитывая неадекватную степень оценки тяжести своего состояния, больной при содействии родственника (полиции) доставлен в приемное отделение больницы ... для обследования и наблюдения. (При сопутствующей алкогольному опьянению серьезной патологии и отказе больного от госпитализации).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зависимость от почечного диализа (Код Станции – 1903, МКБ – Z99.2)

Результат вызова: Амбулаторный гемодиализ или Амбулаторный гемодиализ после процедуры. Жалобы на недомогание, слабость.

Анамнез: В анамнезе терминальная стадия ХПН, на фоне перенесённого гломерулонефрита (сахарного диабета), программный гемодиализ с 2012 года, 3 раза в неделю. Аллергический анамнез не отягощён.

Объективно: Общее остояние средней тяжести. Мочеполовая система анурия. Сиптом Поколачивания отрицателен с 2-х сторон. Статус Локалис: На левом предплечье фистула, без признаков воспаления, под асептической повязкой кровотечения нет.

Дополнительные инструментальные исследования: Не проводились.

Оказанная помощь и её эффект: Транспартировка для проведения гемодиализа, без ухудшения состояния – Ад 130/80, ЧСС16, PS - 86. Состояние средней тяжести.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Информационные таблицы и полезная информация

Обоснование стадии гипертонической болезни.

ГБ 1 - Подъёмы артериального давления в течение нескольких лет, после обследования в поликлинике установлен диагноз ГБ 1 стадии (согласно медицинской документации), лекарства принимает нерегулярно. Код диагноза 1372

ГБ 2 - Подъёмы артериального давления в течение многих, после обследования в поликлинике установлен диагноз ГБ 2 стадии (согласно медицинской документации), назначена постоянная терапия. Объективно: акцент 2-го тона на аорте. Код диагноза 2151

ГБ 3- Подъёмы артериального давления в течение многих лет, установлен диагноз ГБ 3 стадии назначена постоянная терапия, в ... году перенесла (инфаркт, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, эпизод ВБН или стенокардия или напряжения ХСН в анамнезе) (Нужное подчеркнуть, но что-то ХОТЯ бы одно из этого быть должно.

Код диагноза: 2151 - без отёков и ХСН 1373 - с отёками и ХСН

Повышение артериального давления без диагноза ГБ.

Повышение артериального давления впервые (или эпизодически на фоне стресса), в поликлинике не наблюдается.

Объективно : максимальное давление не более 140/90. Код диагноза 1702

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кодирование результата вызова при перевозке гемофиликов на процедуру и/или обратно:

-если вызов выполняется ОФВБ,, закрепленной за отделом госпитализации (филиал) - кодируется результат «22» и дублируется словами «транспортировка на процедуру» или «транспортировка после процедуры»;

-если больной гемофилией доставлялся в стационар (на процедуру) иной бригадой (ОФВБ, ОВВБ или специализированной) - кодируется результат «13"- «доставлен в больницу»;

-если больной гемофилией транспортируется домой после процедуры иной бригадой (ОФВБ,ОВВБ или специализированной) кодируется результат «40прочие».

156

____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________

Действия медицинского работника при аварийной ситуации, связанной с риском профессионального заражения ВИЧ-инфекцией” (СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции”)

1. При возникновении аварийной ситуации:

1.1. В случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% раствором этилового спирта, смазать рамку 5% спиртовым раствором йода.

1.2.При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы обработать их 70% раствором этилового спирта, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70% раствором этилового спирта.

1.3. При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть).

1.4. При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на спецодежду снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор.

1.5Пострадавший направляется для проведения обследования и постконтактной профилактики заражения ВИЧ - инфекцией в ИКБ № 2;

1.6Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 36 часов.

Обследование на ВИЧ проводят методом экспресс - тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА.

2. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями:

2.1. Незамедлительно сообщить об аварийной ситуации руководителю структурного подразделения, и в оперативный отдел.

2.2. Травмы, полученные медицинскими работниками, учитываются на подстанции с составлением акта в соответствии с приложением 4. 2.3. Заполнить Журнал учета аварийных ситуаций по риску профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников;

2.4. Провести эпидемиологическое расследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медицинским работником служебных обязанностей.

Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий мини-укладки первой медицинской помощи для профилактики ВИЧинфекции

1.70% этиловый спирт.

2.5% спиртовой раствор йода.

3.Дистиллированная вода.

4.Глазные пипетки.

5.Стерильные салфетки.

6.Резиновые перчатки.

7.Одноразовый халат.

8.Фартук.

9.Очки.

10.Туалетное мыло.

11.Водопроводная вода для мытья рук 5 литров.

12.Дезинфицирующее средство.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение к приказу СМП От «08» декабря 2016 №2763

Меры и средства личной профилактики медицинских работников. Лечение и экстренная профилактика инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарноэпидемиологического благополучия населения.

( Согласно приложению 5 к Инструкции, утверждённой приказом Департамента Здравоохранения города Москвы от 13.02.2015г. № 97)

Укладка для проведения экстренной личной профилактики медицинских работников Станции.

Наименование

Кол-во

1.Антибиотики. Стрептомицина сульфат 0,5г. или 1,0г.

З

фл.

(для приготовления раствора-0,5г. растворить в 20мл дистиллированной воды ) или Гентаминцина сульфат 0,08г. (содержимое флакона (0,8г.)

10 амп.

растворить- в 20мл дистиллированной воды или содержимое ампулы (1мл-0,04 г (растворить в 10 мл дистиллированной воды).

Ципрфлоксацин 500мг1упак. (таб.)

10 таб.

2.Сульфацил натрий (альбуцид) 20% раствор - применяется при отсутствии антибиотиков как глазные капли.

2

шт.

3.Спирт этиловый 70%

200.0мл.

4.0,05% раствор Марганцевокислого калия (навески по3,0г.) применяется при отсутствии антибиотиков как глазные капли.

1

фл.

5.Дистиллированная вода по 10 мл, в ампулах

30 амп.

6. Пипетка глазная.

5

шт.

7. Салфетки стерильные

30 шт.

8.Флаконы для приготовления вышеуказанных растворов, ёмкостью 100мл, стерильные.

5 шт.

9.Шприц одноразовый для приготовления растворов антибиотиков 10,0 и 20,0.

По 3 шт.

10.Маска защитная одноразовая.

4 шт.

11.Очки защитные.

4 шт.

12.Фартук клеёнчатый.

4 шт.

13.Средства индивидуальной защиты.

3 комплекта

В укладке дополнительно иметь:

1.

Карандаш простой.

1 шт.

2.

Бумага формата А4.

5 листов

3.

Лейкопластырь 3x500см.

2 шт.

4.

Натриевая соль дихлоризоцинануровой кислоты (КЛОРСЕПТ 25)

4 таб.

Острая Дыхательная Недостаточность

(по Кассиль В.Л. 2004)

	Уровень сознания	ЧДД	Цвет кожных покровов	ЧСС	АД	SPO2 на фоне
Норма						оксигенотерапии
	Ясное	12-16	Обычной окраски.	Норма	Норма	96-99
ОДН 1	Ясное	14-20	Бледность, умеренный	100-110	Норма, умеренная	92-95
ОДН 2			цианоз.		гипертензия.
	Может быть возбуждение,	20-30	Цианоз.	110-120	Умеренная гипертензия.	90-92
ОДН 3	агрессивность.
	Спутанность, оглушение.	30-40	Выраженный Цианоз.	120-140	Гипертензия	85-90
ОДН 4	Гипоксическая кома,	>40	“Мраморный Цианоз.”	>140, или < 60, возможна	Гипотензия	< 85
	судороги, мидриаз.	< 8		аритмия.

157

Диагностировать острую дыхательную недостаточность и её степень можно только на основании совокупности признаков.

Указывать ФК сердечной не достаточности при диагнозах 1373, 1397, 2860 (не НК). ХСН (ШОКС)

Описание Карты Вызова.

ОБЩИЙ ОСМОТР .

"Status praesens universalis".

ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщинна 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше

соответственно правой ключицы и правой лопатки. Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. Размеры печени по Курлову в норме.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков

нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.

Состояние:	Не может быть относительно удовлетворительное (средней тяжести и т.д.)
Сознание:	Ясное -15 баллов.
	Оглушение -14-13 баллов,
	Сопор -12-9 баллов,
	Кома - 8-3 балла
	В карте вызова указывается только одна цифра!!!

158

Положение:	Активное-подчеркиваем, если больной изменяет положение произвольно (передвигается по квартире или переворачивается в кровати)
	Вынужденное - больной принимает сознательно для облегчения своего состояния, боли, одышки и т.д. (описать какое: ортопноэ, лежа на боль-
	ном боку, колено-локтевое положение, лёжа на спине, и т.д.).
	Пассивное - больной находится бессознательном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, без посторонней помощи не может
	самостоятельно изменять положение.
Сыпь:	Указать какая (везикулезная, уртикарная, розеолезная, ложно полиморфная и т.д.), где, Подробное описание сыпи вносится в st. localis.)
Зев:	Чистый, бледно-розовый.
	Задняя стенка гиперемирована и тд.
Миндалины:	- Чистые, не увеличены;
	- Миндалины увеличены до 1 ст, фолликулы заполнены содержимым желто-белого цвета, налеты легко снимаются, не кровоточат,
	- Миндалины увеличены до 1ст, лакуны запол- нены содержимым желто-белого цвета, налёты легко снимаются, не кровоточат;
Лимфоузлы:	Увеличены, размером 1 см ( 2 см), болезненны (безболезненны), не спаяны (спаяны) с окружающими тканями, кожа над л/у не изменена
	(гиперемирована).
Пролежни:	Размер (10х 10), на пояснично-крестцовой области, гнойное отделяемое (отделяемого нет), дно пролежня
	мышцы (кости),
Отёки:	Указать где.
	ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
ЧДД:	Указывать только один показатель!!!
Одышка:	Экспираторная - с затруднённым выдохом (бронхиальная астма)
	Инспираторная - с затрудненным вдохом (стеноз гортани, пневмония, гидроторакс)
	Смешанная..
Аускультативно:	Подчеркивать только один показатель!!! Пуэрильное дыхание выслушивается у детей до 3 лет.
Хрипы:	Где выслушиваются (по всей поверхности, единичные, в нижних отделах).
	Сухие (свистящие и жужжащие) - бронхиальная астма, бронхит обструктивный.
	Мелкопузырчатыепневмония очаговая.
	Крупнопузырчатые - отёк лёгких, абсцесс лёгких (локально)
	Крепитация - долевая пневмония (в начальной стадии заболевания)
ПЕРКУТОРНО:	Подчеркивать только один показатель!!!
	Тимпанический - при скоплении газа в плевральной полости (пневмоторакс), при наличии полости в лёгком.
	Коробочный - эмфизема лёгких.
	Притуплённый - пневмония, ателектаз.
	Тупой - гидроторакс, гемоторакс.
Мокрота:	Указать характер мокроты : вязкая, слизистая (слизисто-гнойная, гнойная, ржавая).
	СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
ПУЛЬС, ЧСС:	Указывать только один показатель!!! Это данные осмотра!!! а не ЭКГ.
Дефицит пульса:	Указывается (при наличии) при мерцательной аритмии или частой экстрасистолии.
	ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Язык:	Чистый или обложен налетом (цвет) Чистый или обложен налетом (цвет)
Живот:	Болезненный в эпигастральной (околопупочной,правой подвздошной и т.д.) области;
	При осмотре детей, больных с нарушенным уровнем сознания, больных с выраженными когнитивными нарушениями (ДЭП III,
	психи ческие нарушения и т.д,) - доступен (не доступен) глубокой пальпации.
	При наличии грыжи, рубцов - описать в st. localis размер, расположение.
Перистальтика:	Выслушивается, усилена, ослаблена, отсутствует, периодическая.
Печень:	Не пальпируется. Выступает из-под края рёберной дуги (на сколько см).
Селезенка:	В норме не пальпируется.
Рвота:	Указывать сколько раз, чем (съеденной пищей, «кофейной гущей», желчью и т.д.).
Стул:	Указать консистенцию (оформленный, жидкий, кашицеобразный), частота, окраска, наличие патологических примесей.
	При отсутствии стула - указать в течении какого времени.
	НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Чувствительность:	Не нарушена, D=S; снижена (указать где, какая), отсутствует (указать где, какая). Чувствительность может быть разная: болевая,
	температурная, тактильная и т.д.

159

Речь:	При наличии афазии указать тип (моторная, сенсорная, сенсо-моторная и т.д.) У больного в коме оценить не возможно.
Зрачки:	Используются обозначения =, <, >.
Реакция на свет:	Живая, вялая, отсутствует.
Нистагм:	Горизонтальный, вертикальный, ротаторный и т.д.
Асимметрия лица:	Описать, указать с какой стороны (сглаженность носогубной складки слева, опущение века и т.д.)
Очаговые симптомы:	Парез - снижение двигательной функции.
	Плегия (паралич) - полное отсутствие двигательной функции.
	Монопарез (моноплегия) - одна конечность.
	Гемипарез (гемиплегия) - верхняя и нижняя конечность с одной стороны, справа или слева.
	Пapaпpaeз (параплегия) - верхние конечности или нижние.
	Тетрапарез (тетраплегия)- все конечности.
	МОЧЕПОЛОВАЯ СИCTEМА.
Мочеполовая Система:	- Дизурии нет или мочеиспускание свободное, безболезненное.
	- Цвет мочи (светло-желтая, желтая, красная)- указывать всем больным.
	- Высоту стояния дна мочевого пузыря при задержке мочи (на 3 или 15 см выше лонного сочленения, определяем перкуссией.
	- Выделения из половых путей при гинекологических диагнозах (обильные, скудные, мажущие; слизистые, кровянистые, со
	сгустками)
Симптом поколачивания:	Отрицательный с обеих сторон.
	Положительный справа (слева).

Обязательно указывать эффект от проведенной терапии (после каждого этапа терапии), состояние больного, какие купированы жалобы, данные основных показателей (в зависимости от патологии) сразу после терапии. При осуществление медицинской эвакуации повторно указывается состояние больного и данные основных показатели (в зависимости от патологии).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аппендикулярные симптомы

Щеткина-Блюмберга симптом

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

«Угасающей болезненности» симптом

Диагностический симптом, позволяющий дифференцировать хронический аппендицит от гастрита. При хроническом аппендиците больные могут длительное время ощущать боли только в эпигастральной области и даже лечить гастрит. Симптом заключается в следующем: если при хроническом аппендиците и (даже остром) имеются боли при пальпации как в эпигастральной, так и в правой подвздошной области, или только в эпигастральной, то одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и, одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область. При наличии аппендицита боль в эпигастральной области исчезает. Стоит только прекратить давление на аппендикулярную область, как болезненность в эпигастрии восстанавливается.

Ситковского симптом

Если больного с острым аппендицитом, лежащего на спине или на правом боку, повернуть на левый бок, то боль в правой подвздошной области усиливается или, если ее не было -появляется. Боль возникает вследствие смещений слепой кишки и воспаленного отростка.

Ровзинга симптом

Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли.

Образцова симптом

Болезненность при пальпации правой подвздошной области при остром аппендиците усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Кохера симптом

Боль в области пупка и в подложечной области — ранний признак начала острого аппендицита.

Воскресенского симптом

Левой рукой натягивается рубашка больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области. Рука останавливается, не отрываясь от брюшной стенки. При наличии острого аппендицита в момент окончания скольжения больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом кашлевого толчка

Усиление боли при кашле при надавленной пальцами правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона

Болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

Симптом Затлера

У больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

Заболевания печени

Ортнера симптом

Поколачивание по правой реберной дуге при заболеваниях желчного пузыря вызывает резкую болезненность в области печени.

Мерфи симптом

При глубоком вдавлении пальцев в правое подреберье при холециститах больной не может сделать глубокого вдоха.

Образцова симптом

Резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного. Симптом характерен для заболевания печени и желчного пузыря.

Заболевания желчного пуцзыря (Холецистит)

Симптом Грекова-Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

Симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный;

Симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени;

Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре;

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикуссимп-том) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы справа;

Симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX–XI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда.

Заболевания поджелудочной (Панкреатит)

Мэйо-Робсона симптом

Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании задней брюшной стенки как признак острого панкреатита. При поражении только в области головки железы этот симптом отрицательный.

160

Керте симптом

При проведении пальпации живота возникает болезненная резистентность стенки живота в виде полосы на 5-7 см выше пупка (в зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе – головка, тело, хвост, - резистентность может смещаться влево или вправо);

Чухриенко симтом

Ребром ладони врача, которая размещается на животе больного ниже пупка выполняются толчкообразные движения в глубину и вверх (возникновение боли в эпигастральном участке больного указывает на острый панкреатит, в зависимости от локализации патологического процесса - головка, тело, хвост, - боль может преимущественно определяться дело, слева или в эпигастрии).

Щеткина-Блюмберга симптом

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

Кишечная непроходимость:

Симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкусии этой опухоли; Симптом Шланге – видимая перистальтика кишечнику; Симптом Склярова – шум «кишкового плеска»;

Симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкусии;

Симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли;

Симптом Грекова («Обуховской больницы») – пустая, растянута ампула прямой кишки, зияния сфинктера; Симптом Цеге – Мантейфеля – в прямую кишку невозможно ввести сверх 0,5-1л жидкостей;

Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов:

Симптом Тилиякса – периодическое появление схваткообразной боли в животе; Симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезми при ее пальпации; Симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки.

Промывание желудка у детей

При промывании желудка у детей используют пероральное или трансназальное введение зонда, диаметр которого соответствует наружному носовому отверстию. Для промывания используется питьевая вода комфортной температуры (температура желудка 38 градусов).

Скорость введения жидкости: за 1,5 минуты разовый объем, выведение с такой же скоростью (цикл введение-выведение не более 3 минут). Каждый промывной цикл заканчивается введением сорбента. Сорбент разводится в ½ разового объема.

При использовании гастральных сорбентов пероральная терапия не проводится. Желудочный зонд обрабатывают гелем, содержащим местный анестетик.

Количество разовых объемов жидкости на один промывной цикл: при отравлении жидким веществом – 2-3 разовых объема; при отравлении растительными веществами, таблетками, другими веществами твердого характера – 3-4 разовых объема.

Объем воды для промывания желудка

	возраст	разовый объем	максимальный объем
			промывания
Новорожденные:
1-2-я неделя жизни		10-12 мл/кг веса	50-100 мл
3-я неделя			100-150 мл
4-я неделя			150-200 мл
1-2 мес.		60-90 мл	200-250 мл
3-4 мес.		90-100 мл	300-400 мл
5-6 мес.		100-110 мл	400-500 мл
7-8	мес.	110-120 мл	600-700 мл
9-12 мес.		120-150 мл	800-900 мл
2-3	года	200-250 мл	1000-1500 мл
4-5	лет	300-350 мл	1500-2000 мл
6-7	лет	350-400 мл	2500-3000 мл
8-11 лет		400-450 мл	3500-4000 мл
12-14 лет		450-500 мл	4000-4500 мл

_____________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________

Неотложная помощь при предсердной пароксизмальной тахикардии.

Главная цель неотложного лечения пароксизмальных тахиаритмий - восстановление синусового ритма или уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

При осложненных нарушениях ритма.

В клинической картине редко наблюдается осложнения этого нарушения. Однако если аритмия привела к резкому ухудшению состояния пациента (падение артериального давления, аритмический шок, отек легких, церебральные расстройства), то адекватным методом неотложной помощи будет электроимпульсная терапия (ЭИТ), начиная с разряда в 50 Дж.

При неосложненных нарушениях ритма применяются следующие методы:

а) Вагусные пробы - проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха) Больной должен выдыхать воздух в трубку манометра для измерения артериального давления до тех пор, пока давление не повысится до 40—60 мм рт. ст. и задержится на этом уровне в течение 10—15 секунд , попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера), массаж каротидного синуса (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА—ГЕРИНГА) (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с) кашлевой, рвотный рефлексы, рефлекс «ныряющей» собаки (задержка дыхания и погружение лица в таз с холодной водой) и обкладывание лица кусочками льда.Приседание на корточки с натуживанием. Вызывание рвотного рефлекса путем надавливания на корень языка. Вызывание кашлевого рефлекса. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%. Проба Ашнера (РЕФЛЕКС АШНЕРА—ДАНЬИНИ) - интенсивное надавливание на глазные яблоки в закрытом состоянии. При этой пробе производят в течение 4—5 секунд умеренное надавливание на оба глазных яблока, пока не наступит небольшая боль. Этот метод применяется очень редко, так как может вызвать повреждение глаз. Он противопоказан людям пожилого возраста и при глазных заболеваниях.

РАБОЧАЯ ПРОБА

Рабочая проба на велоэргометре дает очень ценную информацию для диагноза, прогноза и оценки терапевтического эффекта при нарушениях ритма и проводимости. Наш опыт, соответствующий данным литературы, показывает, что рабочая проба, при которой соблюдаются показания и противопоказания, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, представляют собой сравнительно безопасный метод исследования лиц, у которых имеется, имелась или подозревается сердечная аритмия.

Мы применяли рабочую пробу на велоэргометре с постепенно возрастающей по степени нагрузкой, начиная у женщин с 200, а у мужчин с 300 кп/мин. Во время нагрузки регистрировали 6 двухполюсных грудных отведений — лоб — грудь (СН) и непрерывно прослеживали ЭКГ на кардиоосциллоскопе. При стабилизации кровообращения («stedy state»), нагрузку увеличивали на 200, соотв. 300 кп/мин. до получения субмаксимальной (70—80%) частоты пульса или приступа стенокардии, сильной усталости, одышки, дурноты, значительного снижения ST—Т (более чем на 2 мм). Рабочую пробу прерывали и при появлении следующих нарушений ритма и проводимости — частых, более 5 в минуту, группированных, политопических или ранних экстрасистол с положительным феноменом «R-на-Т»; приступа трепетаний или мерцаний предсердий; предсердной, узловой или желудочковой тахикардии; блокады ножек пучка Гиса; синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады. Самыми опасными, ввиду возможности перехода в

161

мерцание желудочков, являются желудочковые экстрасистолы с указанной характеристикой и желудочковая тахикардия. Появление одиночных монотопических экстрасистол, атриовентрикулярной блокады первой степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса является указанием для прекращения рабочей пробы.

Физическая нагрузка значительно повышает возможность проявления нарушений ритма и проводимости.

Показания к проведению рабочей пробы с целью распознавания и оценки сердечных аритмий можно систематизировать следующим образом:

1.Синкопе и серцебиение невыясненного происхождения

2.Пароксизмальные и интермиттирующие формы нарушений ритма и проводимости в межприступный период — для уточнения природы сердечной аритмии, физической трудоспособности больного и пороговой нагрузки, при которой наступает нарушение ритма

3.Больные коронарной болезнью с или без старого инфаркта миокарда, без аритмий в состоянии покоя—чтобы определить у них склонность к появлению сердечных аритмий во время физической нагрузки

4.Больные с постоянной формой нарушений ритма и проводимости — синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, монотопические негруппированные, редкие экстрасистолы, мерцание предсердий без выраженных гемоди-намических нарушений, частичная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса — для уточнения изменений этих нарушений ритма во время физической нагрузки и для определения физической трудоспособности и прогноза

5.Для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими нарушениями ритма

6.Чтобы определить, в какой мере данное нарушение ритма может быть выражением коронарной болезни

7.Для оценки лечебного эффекта различных медикаментов при данной постоянной или интермиттирующей аритмии.

Противопоказаниями для выполнения рабочей пробы являются некоторые нарушения ритма и проводимости с тяжелым прогнозом, при которых существует опасность возникновения мерцания и асистолии желудочков или тяжелых гемодинамических нарушений — частые, группированные, политопические или ранние экстрасистолы желудочков (феномен «R-на-Т»), особенно при перенесенном инфаркте миокарда, мерцании и трепетании предсердий с высокой желудочковой частотой и большим дефицитом пульса,приступ предсердной, узловой или желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, недавно перенесенное мерцание желудочков.

Особенно осторожными необходимо быть, когда у больных сильно выражены патологические изменения в электрокардиограмме; блокада левой ножки пучка Гиса, наличие синдрома WPW высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий. Наш опыт показал, что перечисленные состояния не представляют собой абсолютных противопоказаний к применению рабочей пробы. Такие случаи требуют большей опытности, предосторожности и меньшей нагрузки, проведения строгого ЭКГ и гемодинамического контроля и готовности к спешному восстановлению дыхания и кровообращения. Рабочая проба строго противопоказана при наличии острого или подострого заболевания сердца (инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, эндокардит), выраженной сердечной и (или) легочной недостаточности, аневризмы сердца или аорты, артериальной гипертонии с систолическим давлением, превышающим 200 и диастолическим — превышающим 120 мм рт. ст. тромбофлебита, тромбоэмболических осложнений, тяжелого общего состояния, интеркуррентных заболеваний, неврологических и психических болезней.

Нарушения ритма чаще возникают в восстановительный период после нагрузки и реже во время самой нагрузки. Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении рабочей пробы являются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии. Сравнительно реже наблюдаются эктопические наджелудочковые тахикардии (мерцание предсердий и трепетание предсердий, предсердная и узловая тахикардия), реже всего — желудочковая тахикардия, а мерцание желудочков может наступить в исключительно редких случаях. Из нарушений проводимости чаще всего отмечаются интермиттирующая блокада правой и левой ножки пучка Гиса, левая передняя гемиблокада и частичная атриовентрикулярная блокада. Гораздо реже может наступить синоаурикулярная и высокостепенная или полная атриовентрикулярная блокада. Следует иметь в виду, что у многих здоровых людей при значительной нагрузке, или чаще после нее, могут возникнуть в связи с гипервентиляцией моноочаговые экстрасистолы, не имеющие патологического значения. В отношении экстрасистол при проведении рабочей пробы существуют три возможности — наличие экстрасистол в покое, исчезающих при нагрузке, появление экстрасистол или учащение их во время нагрузки и, наконец, возникновение экстрасистол только в период после нагрузки. В первом и последнем случаях чаще всего идет речь о функциональных экстрасистолах, тогда как во втором случае экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз их более серьезный. Нужно сказать, что прекращение экстрасистолии во время нагрузки не указывает несомненно на их функциональный характер и, наоборот, возникновение их во время нагрузки не всегда указывает на наличие органического заболевания сердца и на серьезный прогноз. В сущности, прогностическое значение экстрасистол желудочков, возникающих во время нагрузки, еще не уточнено. При наличии коронарной болезни и перенесенном инфаркте миокарда возникновение частых и политопических желудочковых экстрасистол во время нагрузки является серьезным признаком, свидетельствующим, в известной мере, о более высокой склонности к мерцанию желудочков и внезапной смерти.

Возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости — частых политопических, группированных и ранних экстрасистол, мерцания предсердий, трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, блокады левой или правой ножки пучка Гиса, передней левой гемиблокады, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады различной степени — считают выражением патологической ЭКГ-реакции при рабочей пробе, но это не значит, что она несомненно доказывает наличие коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности. У людей старше 40 лет появление этих аритмий во время или после физической нагрузки вызывается чаще всего коронарным атеросклерозом с ишемией миокарда, но и многие патологические состояния — желудочковая нагрузка и гипертрофия, миокардит, кардиомиопатии, адгезивный перикардит, лечение препаратами наперстянки, гипокалиемия, нарушенная вегетативная иннервация и другие функциональные факторы — могут обусловить их появление. Оценить аритмии как выражение коронарной недостаточности можно, проводя сопоставление изменений ST—Т и появления стенокардии во время рабочей пробы со всей клинической картиной.

У больных с постоянной формой мерцания предсердий, которые были дигитализированы и у которых частота сокращений желудочков в состоянии покоя ниже 100 в минуту, обычно при рабочей пробе возникает резкое и сильное учащение сокращений желудочков, не соответствующее степени нагрузки. При трепетании предсердий у больных во время нагрузки степень атриовентрикулярной блокады уменьшается и может наступить атриовентрикулярная проводимость без блокады (1:1), что приводит к возникновению опасной высокочастотной тахикардии — свыше 220 в минуту. При наличии синдрома WPW во время нагрузки можно провокировать возникновение приступа наджелудочковой тахикардии.

Когда по той или иной технической причине нельзя провести велоэргометрию, можно использовать одиночный или двойной тест Мастера с непрерывным ЭКГ-контролем во время нагрузки и после нее.

б) Если нет эффекта в течение 30-40 сек, то медикаментозное лечение: • АТФ - 10 мг (1 мл) в/в струйно за 2-5 сек. Очень высок его эффект при реципроктных атриовентиркулярных тахикардиях. При отсутствии эффекта в течение 2 мин. дальнейшая тактика; • изоптин (верапамил, финоптин) действует преимущественно на узловую ткань, и особенно эффективен при AV тахикардиях. До его назначения необходимо обязательно выяснить: - принимает ли больной бета-блокаторы, так как недопустимо сочетание изоптина с b-блокаторами (даже перорально!!). Если больной постоянно принимает бета-блокаторы, то ввести обзидан (пропранолол) 5 мг на 10 мл физраствора в/в медленно струйно. При отсутствии эффекта в течение 30 мин., использовать ЭФИ. Противопоказан при артериальной гипотонии, сердечной недостаточности, бронхоспазме,

СССУ; - необходимо избегать его назначения в течение 24-48 час. после лечения новокаинамидом или хинидином (возможна асистолия).

Не следует назначать изоптин при артериальной гипотензии (САД 100 мм рт.ст.), синдроме слабости синусового узла (СССУ), тяжелой застойной недостаточности кровообращения.

•Изоптин вводится в/в струйно медленно в дозе 5 мг с 5 мл физраствора. При отсутствии эффекта спустя 5 мин. вводить по 5 мг каждые 5 мин. до общей дозы 20 мг (при ИБС и у больных старше 60 лет-до 10 мг). Эффективность при наджелудочковой тахикардии достигает 80%.

•Дигоксин до 0,25 мг, или строфантин до 0,5 мг в/в струйно -показаны, если имеются явления сердечной недостаточности. Эффективность ниже, чем у изоптина. Противопоказаны при подозрении на дигиталисную интоксикацию, а также при синдроме WPW;

•кордарон - до 300 мг в/в болюсом (противопоказан при СССУ);

•новокаинамид - до 1 г (препарат, способный привести к развитию острых внутрижелудочковых блокад, противопоказан при них же и артериальной гипотензии);

•препараты калия и магния могут играть большую вспомогательную роль, а иногда и купировать приступ наджелудочковой тахикардии. Применяются в виде поляризующей смеси, в состав которой можно вести 10-30 мл 25% сульфата магния;

•желателен мониторинг ЭКГ. Назначение всех препаратов должно проводиться с учетом побочных эффектов, которые обычно усиливаются при сочетании антиаритмиков.

Особенности лечения наджелудочковои тахикардии при синдроме WPW. Изоптин, и, прежде всего, строфантин способны улучшать проведение по дополнительным путям, поэтому их применение нежелательно. Показано применение выше перечисленных препаратов IA, IС, II, III групп.

в) Частая чрезпищеводная кардиостимуляция - очень эффективный метод купирования при наджелудочковои тахикардии (при реципроктном механизме почти 100%). Метод заключается в нанесении серии («пачки») экстрастимулов на миокард предсердий, обрывающих циркуляцию возбуждения в петле ри-энтри. Может применяться даже на догоспитальном этапе.

г) В случаях, когда не удается достичь восстановления синусового ритма или уменьшения частоты сердечных сокращений с помощью антиаритмических препаратов, целесообразно использование электростимуляции сердца или электроимпульсной терапии.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.

162

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.

Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

∙Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.

∙Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.

∙Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.

∙Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Речевые нарушения: дизартрия — расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) при этом возможна и некоторая деформация зрачка. Является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Птоз - опущение верхнего века. Односторонний или двухсторонний. Врождённый или приобретённый. Полный или неполный.

Страбизм (косоглазие) – постоянное или периодическое отклонение зрительной оси пораженного глаза от основной точки, на которой фиксируется глаз.

Экзофтальм — смещение глазного яблока вперед (выпученные глаза - пучеглазие), в некоторых случаях со смещением в сторону. При диффузном токсическом зобе; гидроцефалии; воспаления придаточных синусов; лимфаденозе; гипоталамическом синдроме; опухолевых процессах; травмах.

Мидриа¨з - расширение зрачка. При геморрогическом инсульте односторонний мидриаз, который может определяться на стороне патологического очага, отведение глаз в сторону очага.

Мио¨з - сужение зрачка (диаметр менее 2,5 мм).

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Возможны два варианта пареза мимических мышц — центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит» - симптом паруса (опущение угла рта, раздувание щеки, возникающие при дыхании).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

163

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При полушарном инсульте может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу. При стволовом инсульте в сторону очага.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы):

Паре¨з - ограничение объёма движений и снижение мышечной силы. Парали¨ч (Плегия) - полное отсутствие произвольных движений.

Симптомы гемиплегии (стопа на стороне паралича ротирована кнаружи), пассивно поднятая рука падает как плеть.

При геморрагическом инсульте наблюдается или отмечаются выраженная гипотония мышц и снижение сухожильных и кожных рефлексов; появление патологических защитных и пирамидных рефлексов.

Пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского (штриховое раздражение наружного края подошвы). Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Синдром Оппенгейма – При проведении пальцем по внутренней части голени, возникает разгибание большого пальца стопыю

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

164