Острый менингит - Meningitis acuta

Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга.Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По этиологии различают: з бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis);

□вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы);

□грибковые менингиты.

Патогенетические механизмы:

□воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга;

□нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах;

□гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции;

□расширение ликворных пространств;

□повышение внутричерепного давления;

□раздражение оболочек мозга;

□поражение корешков черепных и спинномозговых нервов;

□общая интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру воспалительного процесса

■Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

■Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.

По течению

■Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо выделяют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиническая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

■Подострые менингиты.

■Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (основныепричины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный периодпродолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождаетсязначительным ухудшением состояния больного.

Поза "легавой собаки" при менингите

Единичные элементы звездчатой геморрагической сыпи.

Сыпь при менингококцемии.

Наиболее частые симптомы при менингите:

□лихорадка;

□головная боль (усиливается после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости);

□тошнота и рвота;

13

□нарушение сознания;

□ригидность мышц шеи;

□петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде коричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на туловище и нижних конечностях;

□судорожные припадки;

□светобоязнь.

Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

□артериальная гипотензия;

□судорожные припадки;

□нарушение сознания;

□стеноз внутричерепных артерий;

□анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее 110 г/л);

□пожилой возраст.

Возможные осложнения

■Инфекционно-токсический шок — АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

■Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией,повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый менингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар.

В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным кровоизлиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга, субдуральной эмпиемой, малярией споражением головного мозга, злокачественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Измерьте температуру тела больного.

■При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении.

■Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол).

■Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМ П.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менингитом)?

■Когда возникли первые симптомы?

■Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повышение температуры тела, боли в мышцах и др.)?

■Продолжительность и характер лихорадки.

■Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)?

■Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

■Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

■Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, наличие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции).

■Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

■Измерение температуры тела.

■Определение специфических симптомов:

□акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости;

□ригидность мышц шеи;

□симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается приразгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе.

■ Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсического шока и вклинения головного мозга).

Терапия:

•Пульсоксиметрия

•Ингаляция кислорода

•Катетеризация вены

-Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/венно капельно

-при судорогах

-Диазепам 10 мг в/венно

Серозный менингит и менингоэнцефалит

14

- при температуре тела > 38,0°С

•Физические методы охлаждения

•Катетеризация вены

- Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид 500 мл в/венно капельно

-Парацетамол 500 мг внутрь или Метамизол натрия 1000 мг в/венно

• Ингаляция кислорода

-при головной боли

-Кеторолак 30 мг в/мышечно или в/венно

-при отеке головного мозга

•Придать положение с приподнятым на 30° изголовьем (в т.ч. при транспортировке)

•Пульсоксиметрия

•Ингаляция кислорода

•Катетеризация вены

-Дексаметазон 8 - 16 мг в/венно

-при остро нарастающей дислокационной симптоматике

-при быстро

Перед интубацией:

- Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям)

Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания >4 балов по шкале комы ГЛАЗГО):

-при нарушении дыхания и/или SpO2 < 90% Перед интубацией:

-Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям)

Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания >4 балов по шкале комы ГЛАЗГО): - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил - 0,1 мг в/венно или - Диазепам 10 - 20 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Пропофол 2 мг/кг в/венно (для бригад АиР)

•Санация верхних дыхательных путей

•Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

•ИВЛ/ВВЛ.

Менингококковая инфекция: Менингит.

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид 500 мл в/венно капельно.

-у детей

-Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг в/венно капельно • Ингаляция кислорода

-при температуре тела >38,0°С

-Парацетамол 500 мг внутрь или Метамизол натрия 1000 мг в/венно

-при головной боли

-Кеторолак 30 мг в/мышечно или в/венно

-при судорогах и/или психомоторном возбуждении.

-Диазепам 10 - 20 мг в/венно

-при отеке головного мозга

•Придать положение с приподнятым на 30° изголовьем (в т.ч. при транспортировке)

•Пульсоксиметрия

•Ингаляция кислорода

•Катетеризация вены

-Дексаметазон 8 - 16 мг в/венно

-при остро нарастающей дислокационной симптоматике

-при быстро прогрессирующем угнетении сознания Перед интубацией:

-Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям)

Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания >4 балов по шкале комы ГЛАЗГО):

-Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1 мг/кг в/венно

-при коме

или - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или Диазепам 10 - 20 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно при коме > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/венно

• Санация верхних дыхательных путей

15

•Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

•ИВЛ/ВВЛ.

■ Симптоматическая терапия

□При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большимколичеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

□При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение растворав дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.

■При молниеносном течении менингита целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов IIIпоколения: цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

■При инфекционно-токсическом шоке:

□400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК);

□преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин довведения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;

□цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

□немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

■ При признаках дислокационного синдрома:

□введение 15% р-ра маннитола по 0,5—1,5 г/кг в/в капельно;

□немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Тактика:

1.Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.

2.При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на «103» через 2 часа

3.При повторном отказе - актив в ОНМП, беременным - дополнительно в ЖК.

16

17

18

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. (Код Станции – 1026, МКБ –A39.2 Острая менингококцемия)

Пол: девочка Возраст: 13 лет

Осложнения основного заболевания: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2 ст. Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ 1-2. Менингит.

Жалобы: общая слабость, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, заложенность носа, внезапное повышение температуры тела до 39 С, озноб, сильная распирающая головная боль, рвота 4-5 раз, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, возбуждение сменившиеся загруженностью, учащенное сердцебиение, геморрагическая сыпь на животе, груди, шее.

Анамнез: Эпид анамнез: За границу билжайщие 3 годане выезжала. Возможный источник инфекции – менингококконоситель или больной менингококковым назофарингитом одноклассник. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный. Привита по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ; Ветряная оспа; Краснуха, без

19

осложнений. Хронических заболеваний не имеет. Гепатит, сахарный диабет, туберкулез, тубконтакт отрицает. Операций и переливаний крови не было. В 2002 году черепномозговая травма, после чего в течение 2-х месяцев беспокоили частые, умеренные головные боли. К врачу не обращались. На ДН у невропатолога не состоит. Наследственных заболеваний нет. Вредные привычки отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, установились в течение 6 месяцев, умеренные, безболезненные. Беременностей не было. Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает.

Объективно: Состояние больной тяжелое. АД = 80/50 мм рт. ст., ЧД = 24 в минуту; ЧСС – 112-116 ударов в минуту; Т°С = 38,9°С. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. В сознании, адекватна, контактна. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. Перкуторные границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. При осмотре кашель не беспокоит. Одышка токсического характера. ЧД – 26 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипов нет.

Неврологический статус: Выраженные общемозговые и менингеальные симптомы , зрительная и слуховая гиперестезия. Функции всех ЧМН не нарушены. Мчеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка. Эндокринная система

Гинекомастии и других изменений не выявлено. Физиологические отправления в норме, произвольные.

Status Localis: При пальпации безболезненные язвенноподобные образования на внутренней поверхности правой коленной области диаметром 1,5 x 1,5 см, глубиной 2 мм, оставшегося на месте элементов сыпи, без признаков воспаления. На туловище, лице и конечностях множественные геморрагические элементы (петехии и экхимозы) по типу «вишневой косточки» диаметром 0,3 – 0,5 см, местами сливные, при надавливании не исчезают. Склеры инъецированы, кровоизлияния в конъюнктиву обоих глаз. В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Энантема на мягком небе, дужках. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ригидность затылочных мышц (4 п/п). Симптомы

Брудзинского и Кернига – положительные. Парез конвергенции и аккомодации с обеих сторон. Брюшные рефлексы не вызываются.

Дополнительно:

ЭКГ (от 23.12.04 г.) Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, выраженные диффузные мышечные изменения.

Предварительный диагноз:

На основании:

-жалоб больной на момент госпитализации (лихорадка, сильная головная боль, по-вторная рвота, сыпь);

-данных анамнеза заболевания ( острое начало, быстрое прогрессирование симпто-матики, наличие выраженного синдрома интоксикации (повышение температуры до 40 С, повторная рвота), гипертензионного синдрома, признаков поражения ЦНС (общемозговая и очаговая симптоматика), синдрома раздражения мозговых оболочек, экзантемы и энантемы геморрагического характера, признаков инфекционно-токсического шока);

-данных эпиданамнеза (наличие случаев заболевания менингококковой инфекцией в школе – возможный источник инфекции больной менингококковой инфекцией одноклассник) можно поставить предварительный диагноз:

Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококцемия. Гнойный менингит. ИТШ 1 ст. (компенсированный). ДВС 2 ст., ОНГМ 0-1 ст., Токсикоз 1 ст. Заключение: Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, выраженные диффузные мышечные изменения. Обоснование ИТШ 1-2 ст.:

-Очень тяжелое состояние

-Сознание сохранено, с элементами психомоторного возбуждения

-Температура тела 39-40 С

-Геморрагическая сыпь: крупная, полиморфная, с некрозом.

-Множественные кровоизлияния в слизистые оболочки глаз, полости рта.

-Кожа бледная с похолоданием кистей и стоп.

-Умеренная тахикардия

-Снижение АД до 80/60 мм рт. ст.

-Олигурия

Обоснование ОНГМ 1 ст.:

-Сильная головная боль

-Повторная рвота

-Психомоторное возбуждение

-Очаговая неврологическая симптоматика

Обоснование ДВС 2 ст.:

-Множественные геморрагии в коже, конъюнктиве, слизистых.

-Увеличение времени свертывания крови.

-Умеренная тромбоцитопения.

-Снижение гематокрита.

-Резкое снижение протромбинового индекса.

Терапия:

Менингококкемия

• Катетеризация вены

-Хлорамфеникол 1000 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 10 мл в/венно (отметить время введения)

-Преднизолон 120-150 мг в/венно или Дексаметазон 8 - 12 мг в/венно

-Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид или Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид - 500 мл в/венно эвакуации в больницу - актив на «103» через 2 часа, при капельно

• Ингаляция кислорода

-у детей

-Преднизолон 5 - 10 мг/кг в/венно или Дексаметазон 0,6 - 1,2 мг/кг в/венно

-Натрия хлорида 0,9% - 10 мл/кг*час в/венно на период медицинской эвакуации

-Цефтриаксон 50 мг/кг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 10 мл в/венно (отметить время введения)

• Ингаляция кислорода - у детей до 6 мес.

Хлорамфеникол детям до 6 мес. противопоказан

-Цефтриаксон 50 мг/кг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 10 мл в/венно (отметить время введения)

-при температуре тела > 38,0 °С

-Парацетамол 500 мг внутрь или Метамизол натрия 1000 мг в/венно.

-при инфекционнотоксическом шоке

Пульсоксиметрия

• Ингаляция кислорода

• ЭКГ - мониторинг

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

-Натрия хлорид 0,9% - 500 - 1000 мл в/венно капельно При сохранении САД < 80 мм рт. ст.:

-Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 0,5 - 5 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 15 - 25 мкг/кг*мин в/венно капельно (см. «Приложения 11 - 15, 17 - 21» стр. 207 - 211, 213 - 217)

-Преднизолон 90 - 120 мг или Дексаметазон 12 - 16 мг в/венно

-при САД у взрослых < 90 мм рт. ст. или снижении более чем на 30 мм рт. ст. от привычного уровня (у детей - при снижении САД более чем на 20% от возрастной нормы)

• Установка второго в/венного катетера

-Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 - 10 мкг/кг*мин (см. «Приложения 11 - 15, 17 - 21» стр. 207 - 211, 213 - 217)

-при судорогах

-Диазепам 10 - 20 мг в/венно При сохранении судорог:

-Диазепам 10 - 20 мг в/венно

-Тиопентал натрия 200 - 400 мг в/

Тактика:

1.Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.

2.При отказе от медицинской повторном отказе - актив в ОНМП.

20