Объективно: сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, ЧДД 18 в 1 мин. Пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 84 в мин. АД 140/80 привычное 130/80 максимальное 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлый, мягкий, болезненный в надлобковой области, в области проекции мочевого пузыря. Синдромов раздражения брюшины нет. Стул — в N.

Status Localis: живот вздут, увеличен в. объёме,, болезненный при пальпации в области проекции мочевого пузыря на брюшную стенку, мочевой пузырь пальпируется на уровне пупка. В I области брюшной стенки на уровне мочевого пузыря выведена цистостома. При пальпации в надлобковой области определяется болезненное образование грушевидной формы. При пальпации усиливаются позывы на мочеиспускание. Отмечается неотхождение мочи в мочеприёмник. С.-м поколачивания отриц. с обеих сторон.

Тактика:

При невозможности вызвать уролога на дом.

1.Медицинская эвакуация в больницу.

2.При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Она м/б причиной о. задержки мочи. Чаще — после травмы спинного мозга или оперативного вмешательства на органах малого таза.

1.Рефлекторная форма. При частичном повреждении в/отделов ' спинного мозга. Объём мочевого пузыря — не больше нормального.

2.Гиперрефлекторная форма. О. задержки мочи не бывает. Х.-рно ' рефлекторное мочеиспускание при незначительном напряжении мочевого пузыря.

3.Гипорефлекторная форма. Мочеиспускание только при значительном переполнении мочевого пузыря. М/б о. задержка мочи. Чаще при повреждении спинного мозга в поясничном отделе.

4.Арефлекторная форма. Полностью abs рефлекс на мочеиспускание.

Фимоз. Парафимоз

При фимозе узкую крайнюю плоть очень трудно завести за головку у полового члена —» рецидивирующий баланопостит.

При парафимозе заведённая за головку полового члена крайняя плоть не возвращается на место, м/б ущемление головки кольцом крайней плоти (этому способствуют половые сношения, онанизм). Головка распухает, отекает, приобретает вид валика. Сильная боль в половом члене, он утолщён, головка синюшная, ущемлённого кольца не видно.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20.Внешние причины заболеваемости и смертности V, W , X,

Y

21.Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения Z –

Алкогольное Опьянение (Код Станции – 2857, МКБ – Z72.1– Употребление алкоголя, Код Станции – 1845, МКБ – T51.0– Токсическое действие этанола, Примечание – В случаи отравления Этиловым Спиртом (Алкогольная кома))

Повод: "Без сознания. Употреблял алкоголь". Мужчина, 38 лет.

Ds: "Синдром алкогольной зависимости; запах алкоголя в выдыхаемом воздухе".

На момент прибытия бригады СМП в комнате на кровати лежит мужчина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется.

Со слов жены, в течении нескольких дней злоупотреблял алкоголем, включая сегодняшний день. В 12.00 лег на кровать, глаза закрыты, на окружающих не реагирует, "хрипит". Вызвали бригаду СМП.

Силами бригады СМП больной приведен в чувство (вдыхание паров раствора аммиака). Жалобы не предъявляет, со слов, чувствует себя удовлетворительно.

Употребление алкоголя не отрицает.

Лечение в наркологических клиниках отрицает, на Д-учете не состоит, в поликлинику не обращается, запойные периоды случаются редко.

Анамнез: периодическое повышение АД без контроля и лечения. Аллергоэпиданамнез спокойный.

Об. сост. удовлетв., сознание ясное, Глазко 15, положение активное; кожные покровы сухие, обычные, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет.

Температура 36,5; ЧДД 16, патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель влажный, редкий, мокрота отходит, "анамнез курильщика"; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное не знает, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, чистый, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе; живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет неуверенно; мочеполовая система без особенностей, симптом поколачивания отрицательный.

Status Localis:

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S, сила в кистях рук D=S. Пальце-носовые пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга неустойчив.

Неврологической симптоматики нет. В пространстве ориентирован верно.

Дополнительно: Сатурация О2=98%; Глюкометрия=4.2;

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

1)Осмотр

2)Sol. Ammonii caustici (вдыхание паров)

Гемодинамика больного стабильная, угрожающего жизни и здоровью состояния, на момент осмотра, нет. 4) Даны рекомендации по режиму.

Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение, признаки употребления алкоголя)

Т51, Т51.0 Токсическое действие алкоголя

КЛАССИФИКАЦИЯ

153

■Простое алкогольное опьянение.

■Изменённые формы простого алкогольного опьянения. □ Дисфорический вариант.

□ Параноидный вариант.

□ С гебефреническими чертами. □ С истерическими чертами.

■Патологическое опьянение (транзиторный психоз, купированием которого занимаютсяврачи-психиатры). □ Эпилептоидная форма.

□ Параноидная форма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольное опьянение включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно-сосудистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт.

■Основной признак простого алкогольного опьянения — эйфория. Она обычно возникаетпосле приёма сравнительно небольших доз алкоголя и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1-3 ч после приёма спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для её возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки служат основными признаками эйфории.

■Лёгкая степень алкогольного опьянения

Психотропное действие алкоголя.

□Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость,замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попыткидиссимуляции, эйф ория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.).

□Усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых оболочек,инъецированность склер, усиление потливости, тахикардия и др.).

□Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена).

□Запах алкоголя изо рта.

□Положительные химические реакции на алкоголь (в средах организма — выдыхаемомвоздухе, моче или крови).

■ Алкогольное опьянение средней степени

Психотропное и токсическое действие на ЦНС.

□Выраженные изменения психической деятельности: поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и др.

□Вегетативно-сосудистые расстройства: гиперемия или бледность кожных покровов ислизистых оболочек, тахикардия, учащение дыхания, колебание АД, усиленная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая их реакция на свет (фотореакция).

□Двигательные и нервно-мышечные нарушения: выраженная дизартрия, неустойчивость вположении стоя и при ходьбе, отчётливые нарушения координации движений, снижениес ухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм.

□Резкий запах алкоголя изо рта.

□Положительные химические пробы на этиловый спирт.

■ Тяжёлая степень алкогольного опьянения

Преимущественно токсическое действие на ЦНС.

□Тяжёлые расстройства психической деятельности: нарушения ориентировки, резкаязаторможенность, сонливость, низкая доступность контакту с окружающими лицами,непонима ние смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания.

□Выраженные вегетативно-сосудистые нарушения: тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет. Величина зрачков может быть различной, чаще – миоз, плавающие движения глазных яблок, преходящая анизокория.

□Тяжёлые двигательные и нервно-мышечные нарушения: неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм.

□Резкий запах алкоголя изо рта.

□Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, обнаруживают свыше 3 промилле алкоголя.

■ Алкогольная кома

□Отсутствуют признаки психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствиереакций на окружающее).

□Тяжёлые нарушения вегетативной регуляции и деятельности сердечно-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания).

□Тяжёлые нервно-мышечные нарушения (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствиеболевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев патологические рефлексы, гиперкинезы и др.).

□Резкий запах алкоголя.

□Концентрации алкоголя в крови свыше 3—4 промилле.

Возможные осложнения.

Аспирационно-обтурационные. Вследствие западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс. Угнетение дыхания центрального генеза при отравлениях тяжелой степени.

Гипогликемия. Ингибирование глюконеогенеза. Дефицит питания и снижение запасов гликогена у лиц, хронически употребляющих алкоголь. Судорожный синдром. Вследствие алкогольной энцефалопатии, гипогликемии.

■ Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

□ Дисфорический вариант алкогольного опьянения возникает у больных алкоголизмом, атакже при разного рода органической недостаточности головного мозга. Этот вариантха рактеризуется отсутствием эйфории, наличием с самого начала мрачного настроения с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии. Дисфорический оттенок настроения возникает также при окончании состояния из опьянения.

154

□Для параноидного варианта алкогольного опьянения характерны подозрительность,обидчивость, придирчивость, склонность истолковывать слова и поступки окружающих как стремление унизить, насмеяться, одержать верх над собеседником.

□Алкогольное опьянение с гебефреническими чертами проявляется дурашливостью,кривляниями, бессмысленным буйством.

□Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при наличии аналогичной личностной предиспозиции и сопровождается театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия», демонстративными суицидальными попытками.

■ Главным признаком патологического опьянения считают относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечают внешнюю упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по существу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сферы с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии.

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжёлую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проводят с интоксикациями другими психоактивными веществами, в том числе наркотическими, а также изменёнными и патологическими формами алкогольного опьянения.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли у больного в анамнезе травмы головы?

■Страдает ли пациент хроническими нервно-психическими заболеваниями?

■Отмечалось ли употребление ЛС (каких именно)?

■Принимал ли больной алкогольные напитки и если да, то когда, какие именно, в какомколичестве, с какой целью?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр необходимо начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ).

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опьянении служат следующие признаки.

■Результаты определения концентрации алкоголя в крови.

■Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в медицинской картестационарного больного симптомы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Контроль АД и пульса, температуры тела (измеряют в подмышечной впадине). Снижение температуры тела прогностически неблагоприятно. Алкометрия.

ПОМОЩЬ:

В случае комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым: Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.

Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи с последующей санацией трахео-бронхиального дерева, или применение ларингеальной трубки, или применение воздуховода. ИВЛ / ВВЛ. Глюкометрия. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Термометрия при подозрении на общее охлаждение.

Промывание желудка через зонд.

Катетеризация вены.

Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 капель в минуту.

Тиамин (Витамин В1) 100 мг в/в;

Пиридоксин (Витамин В6) 150 мг в/в;

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в или

Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл в/в капельно;

Реамберин 500 мл в/в капельно 60-80 кап. в минуту (после восстановления адекватного дыхания).

При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:

Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин.

Тактика:

■ При обнаружении пациента на улице или в общественном месте в состояниисреднетяжелой или тяжелой степени алкогольного опьянения (пациент не может поднятьсяна ноги) – доставка в стационар (наблюдение терапевта или реаниматолога довытрезвления).

(Диагноз в карте вызова и сопроводительном листе – «Признаки алкогольного опьянения (средней) тяжелой степени»).

■Если пациент способен передвигаться с посторонней помощью и у него не выявляютсяпризнаки травм – возможна доставка домой с передачей родственникам. (При этом в карте вызова помечается «Ушел самостоятельно с места вызова»).

■Если пациент в состоянии АО совершает противоправные действия, хулиганит - вызовсотрудников полиции.

■При сопутствующих признаках травмы – транспортировка в травматологическое отделение (при необходимости в сопровождении сотрудника полиции).

При отказе от госпитализации – актив только при вызове на квартиру. а) при случайных отравлениях - актив на ОКМП через 2 часа б) При суицидальных отравлениях - консультация психиатра.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Проведение дезинтоксикации (обильное питьё).

■Обеспечение покоя и сна.

■Обращение к наркологу по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отравлениях (см. статью«Отравления»).

155