У большинства больных - острая почечная недостаточность. Резкое снижение количества мочи (до анурии). Могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы).
Тяжелые формы лептоспироза: развитие желтухи; появление признаков тромбогеморрагического синдрома; острая почечная недостаточность; лептоспирозный менингит. Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза. Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.
Инкубационный период - 30-50 дней.
Жалобы: Слабость, озноб, боль в горле, припухлость в области шеи, боль в правом подреберье.
Объективно: Лихорадка 38-39 градусов. Увеличение региональных (чаще всего шейных - поднижнечелюстных, заднешейных) л/узлов до 2-3 см.
Тонзиллит (катаральный, фолликулярный, пленчатый, язвенно-некротический), иногда с перитонзиллитом (пленчатые налеты на миндалинах могут напоминать дифтерийные). Могут быть гранулезный конъюнктивит; афтозный или эрозивно-язвенный стоматит, гингивит.
Возможны высыпания на коже полиморфного характера (по типу коревых, скарлатинозных и др.), сохраняющиеся несколько дней. Поливисцеральное поражение: пневмония, печень, гепатит, нефрит.
Поражение нервной системы: энцефалит, энцефаломиелит, моно-, полирадикулоневрит, реактивный психоз. Возможен разрыв селезенки.
Терапия:
Не требует лечения на догоспитальном этапе Тактика: Актив в ЛПУ При температуре более 38 градусов: Кеторолак 30 мг в/м.
Тактика:
Госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении, в том числе у беременных; при осложнениях.
При отказе от госпитализации - актив в ОНМП, беременным - дополнительно актив в ЖК и ОНМП.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
02. Новообразования и Опухоли C; D –
Рак желудка Т2N0M0 4 стадия. Рак кишечника. Раковая интоксикация (Код Станции – 2046, МКБ –C17.9 -Злокачественное новообразование тонкого кишечника неуточненной локализации)
Жалобы:
На боли в эпигастрии, мезогастрии, постоянного ноющего характера, слабость, головокружение несистемного характера.
Анамнез:
Со слов больного, усиление боли на протяжении последних пяти-семи дней. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было рекомендовано обратиться в онкологическую поликлинику.
Получает в качестве обезболивания таблетки Трамадол 100 мг., но эффект от приема таблеток кратковременный и слабовыраженный. До приезда бригады скорой помощи самостоятельно лекарственные средства не принимал.
Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Дата последнего стационарного лечения 2012 год, состоит на диспансерном учете у онколога по месту жительства, постоянно лекарственные средства не принимает. На нижних конечностях варикозно-расширенные вены.
Объективно:
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, Глазго 15, положение активное, в пределах кровати, кожные покровы сухие, бледные. Сыпи нет, зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфузлы не увеличены. Пролежней, отеков нет. Температура 36,6.
Частота дыхания 26, одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипов нет, крепитация справа в нижних отделах, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный во всех отделах легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 100, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100. Дефицита пульса нет. АД=120/70. Привычное 120/80. Максимальное 150/90. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Акцента тонов нет. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, напряжен, безболезненный в эпигастрии и мезогастри. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика снижена. Печень и селезенка не увеличены. Рвоты не было. Стул со слов оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное. На осмотр реагирует адекватно. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Зрачки D=S. Обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Status Localis:
При осмотре кожных покровов тела кожа бледная, сухая, теплая на ощупь, пролежней, сыпи, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания.
Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия=4.8 Сатурация О2=98%
ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС нормальная, ЧСС=100. Признаки ГМЛЖ. В сравнении с ЭКГ от 2012 года отрицательной динамики нет. PQ=0.15, QRS=0.10, QT=0.30.
Терапия:
1)Осмотр
2)Sol. Tramadoli 2.0 в/м
На фоне проведенной терапии болевой синдром купирован. АД=120/80. Пульс=100. ЧД=20.
Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза С80, раздел "Терапия", графа " Тактика". 3) Оставлен актив в ЛПУ на 15.08.14
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D
Табл. 1. Возрастные вариации уровня гемоглобина среднего объёма эритроцитов.
36
|
|
Уровень |
|
|
|
|
|
гемоглобин |
|
|
|
|
|
а г/л |
MCV (мкм*) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностич |
|
|
|
Диагностич |
|
еский для |
|
|
|
еский для |
|
микроцитоз |
Возраст |
Средний |
анемии |
Средний |
а |
|
|
|
|
|
|
|
3-6 месяцеы |
115 |
95 |
91 |
74 |
|
|
|
|
|
|
|
6 месяцев - 2 года |
120 |
105 |
78 |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
2 - 6 лет |
12.5 (125) |
115 |
81 |
75 |
|
|
|
|
|
|
|
6 - 12 лет |
13.5 (135) |
115 |
86 |
77 |
|
|
|
|
|
|
|
12 |
- 18 лет (девочки) |
14.0 (140) |
120 |
90 |
78 |
|
|
|
|
|
|
12 |
-18 лет (мальчики) |
14.5 (145) |
130 |
88 |
78 |
|
|
|
|
|
|
20 |
- 59 лет (белые |
- |
137 |
90 |
80 |
мужчины) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
и старше (белые |
- |
132 |
90 |
80 |
мужчины) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
лет и старше (белые |
- |
122 |
90 |
80 |
женщины) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
- 59 лет (негры) |
- |
129 |
90 |
80 |
|
|
|
|
|
|
60 |
лет и старше |
- |
127 |
90 |
80 |
(негры) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
лет и старше |
- |
115 |
90 |
80 |
(негритянки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анемия (Код Станции – 1100, МКБ –D50.9 - Железодефицитная Анемия. Неуточнённая)
Повод: "Анемия неясного генеза, тяжелая форма"
Женщина, 84 года.
Ds: "Анемия неясного генеза, тяжелая форма. (Hb=47)".
Жалобы:
На слабость, головокружение несистемного характера.
Анамнез:
Со слов родственников, ухудшение отмечает в течении нескольких недель, неоднократно вызывали врача из поликлиники по поводу слабости, появлению отеков на ногах, было назначено сдать анализы крови, ЭКГ. 9.10.13 участковым терапевтом были просмотрены результаты анализов крови и, на основании данных (гемоглобин 47), было дано направление на госпитализацию в стационар с диагнозом: «Анемия неясного генеза, тяжелая форма».
Ранее в ЛПУ обращалась редко, постоянно лекарственные средства не принимает; в анамнезе: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст., церебральный склероз. Аллерго-эпиданамнез не отягощены.
Объективно:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледные, сыпи и пролежней нет, зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пастозность нижних конечностей, температура тела 36,5.
Органы дыхания: ЧДД – 16 в мин, дыхание свободное, ритмичное, аускультативно везикулярное во всех отделах, крепитации, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по всем полям, кашель отсутствует, мокроты нет.
Органы кровообращения: пульс – 78 в 1 мин, ритмичный, АД – 130/80, ЧСС – 78 в 1 мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. Акцента тонов нет.
Органы пищеварения: язык влажный, живот округлый, мягкий, безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, МейоРобсона, Щеткина-Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.
Нервная система: поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная.
Зрачки: ОД = OS, обычные, менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет, координация не нарушена. Мочеполовая система: без патологии, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Данные инструментальных исследований:
SPO2 98%
Глюкоза крови 8.1 ммоль/л.
Проведенная терапия:
Катетеризация кубитальной вены (периферичейской вены) для транспортировки (мед. эвакуации). Госпитализация.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, АД -130/80, ЧСС – 80 уд. в 1 мин.
37
04. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ E –
Выделяют два типа сахарного диабета: |
- Уровень сахара в крови в N = 3,3 — 5,5 ммоль / л; в моче в N сахара быть не должно. |
|
1 |
тип: инсулинозависимый (ИЗСД); |
|
2 |
тип: инсулинонезависимый (ИНСД). |
|
Сухая гангрена? Трофические Изменения (Код Станции – 2093, МКБ –E10.5 –Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения, Примечание - диабетическая гангрена, диабетическая язва, диабетическая ангиопатия)
Повод: "Боли в ногах, гангрена?"
Женщина, 75 лет.
Диагноз: "Сухая гангрена? Трофические изменения нижних конечностей. Сахарный диабет 2 тип, инсулинонезависимый, компенсация."
Жалобы:
На боль в нижних конечностях постоянного характера, распирающая, усиливающаяся при движении конечностями.
Анамнез:
Со слов сиделки, больная на протяжении последних двух лет ведёт лежачий образ жизни, маломобильная. Нижние конечности отекают постепенно, на протяжении этого времени голени приобрели тёмный, коричневый оттенок. В течении последних месяцев появились боли, отечность нижних конечностей. Ухудшение состояния в течении последних 5 днейусиление болей.
Аллерго-эпиданамнез спокойный. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, эндокринолога. Постоянно принимает эналаприл, манинил. Дату последнего стационарного лечения не помнит.
Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2ФК, ГБ 3 ст, 3 ст, риск 4. Сахарный диабет 2 тип инсулинонезависимый. Трофические изменения нижних конечностей.
Объективно:
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное в пределах кровати; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность нижних конечностей.
Температура 36°; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель, мокрота отсутствуют; пульс 80, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 80, дефицита пульса нет, АД 130/80, привычное 130/80, максимальное 210/110, тоны сердца приглушены, шумов нет, акцента тона нет; язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.
Status localis:
Голени коричневого цвета, пальцы стоп темно-коричневого цвета, чёткое визуальное разграничение от здоровой ткани бёдер. Запах отсутствует. Чувствительность в обеих голенях снижена. Двигательная активность в нижних конечностях сохранена в полном объёме, болезненная. Пульсация в подколенных областях сохранена. Местная температура нижних конечностей соответствует общей. При пальпации голеней и стоп флюктуации, крепитации нет.
Дополнительно:
Глюкометрия 6,6.
Терапия:
1)Осмотр
2)Sol. Ketoroli 30 mg. в/м
4)Оставлен на месте.
5)Оставлен актив в ЛПУ.
На фоне проведенной терапии через 15 минут болевой синдром уменьшился. АД 130/80. PS 80. Общее состояние больной удовлетворительное.
Примеры кодов МКБ по гангренам.
∙I2 – атеросклеротическое омертвение дистального отдела нижней конечности;
∙E10-E14 – некрозы пальца и стопы, вызванные сахарным диабетом, с общим четвертым знаком;
∙I73 – некротические явления при различных патологиях периферической сосудистой сети;
∙A0 – наиболее опасная, газовая гангрена;
∙L88 – пиодермия гангренозного характера;
∙R02 – омертвение тканей нижней конечности, не классифицируемое в других категориях.
Сахарный Диабет (Код Станции – 2095, МКБ –E14.0 – Сахарный диабет неуточненный с комой, Код Станции – 1130, МКБ –E16.2 – Гипогликемия неуточненная)
Причины гипогликемической комы
избыток вводимого инсулина недостаточное поступление углеводов с пищей избыточная физическая нагрузка
Прекома (её длительность — несколько минут): чувство голода, дрожь, головная боль, потливость, сердцебиение, агрессивность. Очень быстро наступает кома:
кожа влажная, бледная, сознание отсутствует, тургор кожи сохранён, язык влажный, тонус глазных яблок в норме, дыхание поверхностное.
Повод: "Без сознания. В анамнезе сахарный диабет." Женщина, 58 лет.
Ds: "Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый, декомпенсация; состояние после гипогликемической комы".
На момент прибытия бригады СМП в ванной комнате на полу лежит женщина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется с частотой 1214 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания.
Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным диабетом, самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на Д-учете в поликлинике у врача эндокринолога.
Втечении трех последних дней, с 18.05.13 по 20.05.13, жаловалась на слабость, утомляемость, в ЛПУ не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови больной в этот период времени не может.
В14.00 обнаружена сыном.
Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не проводились.
Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2Б, атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей.
Об. сост. тяжелое, сознание: кома 1, Глазко 7 (E1, V2, M4) , FOUR 8 (E1, M2, B2, R3), положение пассивное; кожные покровы влажные (профузный пот), бледные, сыпи нет; зев - нет данных, миндалины - нет данных, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.
Температура 35,2; ЧДД 12-14, патологическое дыхание Чейн-Стокса, аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80 (со слов сына), максимальное - нет данных, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет данных, стул - нет данных; контакта нет, чувствительность - сгибательный ответ на боль, речь отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет данных, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы не выполнимы; мочеполовая система - непроизвольное мочеиспускание, симптом поколачивания - нет данных.
Status Localis:
При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.
38
Дополнительно: Сатурация О2=98%; Глюкометрия=1,9;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Терапия:
1)Осмотр
2)Постановка кубитального катетера
3)Sol. Glucosae 40%-60,0 в/в струйно (- Декстроза в/венно струйно медленно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг 1 - 6 лет - 20% - 2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции 1:1)
старше 6 лет - 30% - 2 мл/ кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции 3/4:1/4), но не более 100 мл)
4)Ингаляция О2 50% V=10 л/мин
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось. Сознание - умеренное оглушение, Глазко 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4, R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=4.7.
Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко, адаптированные цифры сахара на фоне заболевания 7.3.
5)Учитывая случившийся приступ, среднетяжелое течение основного заболевания, декомпенсацию основного заболевания, отягощенный анамнез, больной настоятельно рекомендована госпитализация в стационар.
6)Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние - прекома)(Код Станции – 1128, МКБ – E14.9
–Сахарный диабет неуточненный без осложнений)
Развитие постепенное за несколько часов (суток).
Причины гипергликемической комы:
недостаток вводимого инсулина или сахароснижающих таблеток избыток углеводов в пище (нарушение диеты) недиагностированный и нелеченный сахарный диабет травма, стресс
Жалобы: слабость, утомляемость, сухость во рту, жажда, полиурия, угнетение аппетита, тошнота, рвота, могут быть боли в животе, м/б нарушение сознания от оглушённости до сопора. Это — прекома. Если не лечить, то может быть кома: сознание отсутствует, реакция на внешние раздражители отсутствует, кожа сухая, горячая, гиперемия лица. Тонус мышц снижен, глазные яблоки мягкие при надавливании.
Терапия:
•ЭКГ (ЭКП)
•Глюкометрия
•Катетеризация вены
- Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно 60 кап. в мин
•Ингаляция кислорода
•Повторная глюкометрия Тактика:
1. Медицинская эвакуация в больницу Транспортировка на носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в ОНМП.
39