Sol. Natrii chloridi 0.9% - 500,0 ml в/в Sol. Acidi tranexamici 750 ml в/венно

В соответствие с алгоритмами раздел хирургия, код диагноза K92.2, графой тактика принято решение о мед. эвакуации. Доставлен в стационар, передан врачу приёмного покоя в состоянии средней тяжести.

Ад 110/40, ЧСС -98, ЧДД – 17.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L -

Карбункул подбородочной области, фурункулёз (Код Станции –2260, МКБ –L02.0 - Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица.Примечание–Исключено: области заднего прохода и прямой кишки (К61); наружных половых органов: женских (N76), мужских (N48, N49); наружного уха (Н60); века (Н00); слезных желез и путей (Н04); рта (К12); носа (J34); глазницы (Н05); подчелюстной (К12);)

Карбуˆнкул - острое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желёз, имеющее тенденцию к быстрому распространению. После отхождения некротических масс на месте карбункула образуется глубокая язва, в отдельных случаях доходящая до мышц.

Симптомы карбункула

Как правило, карбункулы бывают одиночными. Они чаще локализуются на задней поверхности шеи, на лице, между лопатками, на ягодицах и пояснице, кожа конечностей поражается намного реже. В начале своего развития карбункул состоит из нескольких плотных бугорков-инфильтратов, представляющих собой отдельные воспаленные волосяные фолликулы.

По мере нарастания воспаления эти бугорки сливаются и образуется единый приподнятый над уровнем кожи полушаровидный инфильтрат. Он может достигать размера детской ладони. Кожа в центре инфильтрата имеет синюшную окраску и горячая на ощупь. Напряженность кожи в области инфильтрата постепенно увеличивается, что сопровождается усилением болезненности. Это стадия созревания карбункула, которая занимает в среднем 8-12 дней. Она часто сопровождается повышением температуры тела (иногда до 40 градусов), общей слабостью, снижением аппетита, головной болью, может наблюдаться тошнота и рвота.

Созревание карбункула заканчивается формированием на его поверхности нескольких пустул. Вскрываясь, пустулы образуют отверстия, через которые происходит выделение некротических масс и гноя. Отделяемое имеет зеленый цвет и может быть с примесью крови. Постепенно все больше тканей карбункула подвергается некрозу и на месте инфильтрата образуется глубокая язва. В некоторых случаях она может доходить до мышц. Стадия нагноения и некроза длится 14-20 дней. Процесс развития карбункула заканчивается постепенным заживлением образовавшегося дефекта кожи. На его месте формируется грубый спаянный с окружающими тканями рубец.

Терапия:

-фурункул при локализации в области носогубного треугольника, подчелюстной области

• Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи

-карбункул, абсцесс, в т.ч. постинъекционный, флегмона, нагноение послеоперационной раны, рубца, костный панариций, острый лимфаденит

• Холод на область воспаления (криопакеты)

• Асептическая повязка

-Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно (при температуре тела >380С)

Тактика:

1.Медицинская эвакуация в больницу

2.При отказе от медицинской эвакуации в больницу актив в поликлинику.

Фурункул (Чирей) в области шеи (Код Станции –2261, МКБ –L02.1 - Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи)

Фуруˆнкул (лат. furunculus), чирей — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей соединительной ткани, вызываемое гноеродными бактериями, главным образом золотистым стафилококком. Фурункул — плотный, болезненный узелок ярко красного цвета, на верхушке -гнойник.

Симптомы при образовании фурункула (чирей)

Ощущается легкий зуд и покалывание. На 1-2-е сутки возникают выделения. Они выступают конусообразно над кожей, которая краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой в центре.

97

Нарыв обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся рана очищается, заполняется грануляционной тканью и заживает. Отек вокруг нее постепенно уменьшается, боли исчезают. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.

Фурункул — гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкожной жировой клетчатки.

Симптомы. Болезненная гиперемированная припухлость с гнойно-некротическим стержнем в центре.

Неотложная помощь. Холод на область воспаления

Медицинская эвакуация в больницу. Локализация фурункула на лице выше линии рта является абсолютным показанием для госпитализации в стационар.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая флегмона бедра правой конечности (Код Станции –2266, МКБ –L03.0– Флегмона пальцев кисти и стопы .Примечание– Инфекция ногтя, онихия, паронихия, перионихия)

Жалобы: на резкие разлитые боли при движении в правой конечности, а также при легком прикосновении к передней поверхности бедра в нижней и средней его третях, быстро нарастающие в течении последних суток; появившийся с вечера 5 мая отёк в области бедра и верхней трети голени и менее выраженную отёчность в других областях правой конечности, которые быстро нарастали; интенсивную гиперемию на внутренней и передней поверхностях бедра, ограничение подвижности правой конечности в коленном и тазобедренном суставах жар, озноб, стойкая температура 39 - 40 °С в течение последних суток, сопровождающиеся общей слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой. Анамнез: Со слов пациентки, ночью 04 мая 1997 года после совместного распития спиртных напитков с неизвестным мужчиной получила ножевое ранение в правое бедро ( в область на границе нижней и средней трети переднемедиальной поверхности бедра). С наружным кровотечением ( со слов больной, потеряла около 1 л крови) незамедлительно

обратилась в 36-е отделение милиции, где ей была оказана первая медицинская помощь - остановка кровотечения путем наложения жгута. Больная на карете скорой помощи была отправлена в гор. больницу №13, где без первичной хирургической обработки на рану были наложены швы, и через сутки выписана с болями в зашитой ране. Ночью с 5 на 6 мая, со слов матери пациентки, спала неспокойно, стонала, резко поднялась температура до 39 С. Утром больная обнаружила значительный отёк правой конечности, выраженную гиперемию кожных покровов в области швов, напряжение тканей на передней и медиальной поверхности бедра. Выпив 2 таблетки кислоты ацетилсалициловой, с высокой температурой и с сильными болями при движении в правой конечности 6 мая вышла на работу, но во второй половине дня в связи с ухудшением самочувствия: усилением интенсивности болей в ноге, увеличением отёка, повышением температуры тела, с прогрессирующей общей слабостью вызвала 03.

В возрасте 7 лет перенесла эпидемический паротит, в возрасте 8 лет корь. Часто болела ангинами и ОРВИ. В 14 лет в результате падения получила сотрясение мозга. Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства не имеет. Сахарным диабетом, глаукомой, тифом, паратифом, туберкулезом, дизентерией, малярией , со слов

пациентки, не болела.

Объективно: Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное.Положение больного: вынужденное. правая нога слегка приведена в тазобедренном и коленном суставе, т. к. полное разгибание ноги в этих суставах вызывает боль. Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит нормально. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.

В верхней трети плеча правой руки и на запястье левой руки визуализируются высыпания. На внутренней поверхности левого предплечья на границе средней и нижней трети рубец от разреза и двух швов длинной 4,5см. На переднемедиальной поверхности целостность кожных покровов нарушена - открытая рана. Других изменений не отмечено. Температура 36,8 С. Отёков не выявлено, кроме тканей правого бедра. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации опреде-ляются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1 и справа 2 узла). Все пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Ограничение двигательной функции правой конечности. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Цианоза иктеричность не наблюдаются Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья" не определяются. Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный. Частота 68 ударов/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом МейоРобсона отрицательный. Цвет мочи, со слов больной, соломенно-желтый, задержки мочеиспускания нет.Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с правой стороны положительный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.Отмечена болезненность при пальпации правой почки.

Status localis: Движения в правой ноге в тазобедренном и коленном суставах ограничены. Положение правой нижней конечности вынужденное : правая нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1и справа 3 узла, мягкоэластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Диаметр бедер на симметричных участках : в верхней трети правого - 56 см, ле-вого - 54 см; в нижней трети правого - 38 см, левого - 37см. В области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей с медиальной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов, а также на симметричны участках правого и левого бедра не наблюдается. При осмотре на переднемедиальной поверхности в области средней трети правого бедра открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей , гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль, локализующаяся в области переднемедиальной поверхности бедра. Рана длиной 15см и шириной 9см. Дно раны образовано передней и медиальной группой мышц бедра. Дно и стенки раны обильно покрыты сгустками фибрина, при снятии фибрина в ране видны незначительные участки некроза темно-серого цвета на поверхности мышечной ткани и ярко-красные, сочные, зернистые, плотные островки грануляционной ткани. Края раны ровные, подвижны. В ране по направлению к приводящему каналу имеется глубокий карман.

Терапия:

•Холод на область воспаления (криопакеты)

•Асептическая повязка

- Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно (при температуре тела >380С)

Тактика:

1.Медицинская эвакуация в больницу

2.При отказе от медицинской эвакуации в больницу актив в поликлинику.

Панариций.

Панариций — острое гнойное воспаление тканей пальцев рук (реже — ног) с ладонной стороны или области ногтя. Воспаление тканей пальцев с тыльной стороны ладони к панарицию, как правило, не относят.

98

Жалобы: на боль в месте заражения, которая носит дергающий, распирающий или стреляющий характер; отек и покраснение пораженной области; нарушения двигательной активности; чувство жжения и распирания; повышение температуры тела и нарушение общего состояния.

Как правило, после травмы на 5-10 день появляются первые симптомы заболевания:

Анатомическое строение кисти и пальцев

Имеют некоторые особенности, что обусловлено многообразием их функций.

Анатомия пальцев

Указательный (II), средний (III), безымянный (IV), мизинец (V) пальцы имеют по три фаланги: основная (первая), средняя (вторая) и ногтевая (третья).

Большой палец (I)состоит из двух фаланг: основной (первая) и ногтевой (вторая).

На каждом пальце фаланги соединены между собой суставами и связками.

Ноготь

Производное эпидермиса (наружного слоя кожи), защищающий концевые

фаланги пальцев от повреждения. Находится в ногтевом ложе, а вокруг него образуется ногтевой валик из кожи.

Ноготь имеет:

Тело — видимая часть ногтя.

Корень (ногтевой матрикс) — задняя часть ногтевой пластинки, которая практически полностью находится под ногтевым валиком. В основании ногтя выступает лишь его небольшой участок беловатого цвета полулунной формы (лунка).

Кожа

На кисти с ладонной стороны плотная и малоподвижная. Поскольку сращена с ладонным апоневрозом (сухожильной пластиной, находящейся посредине ладони).

На тыльной стороне кисти кожа подвижная и эластичная.

Подкожно-жировая клетчатка

На ладонной поверхности кисти содержит большое количество плотных тяжей. Они начинаются от сосочкового слоя кожи и идут вглубь, достигая мышц, надкостницы, суставов, сухожилий и костей кисти.

В результате образуются перемычки, формирующие замкнутые ячейки, заполненные жировыми клетками. Поэтому при возникновении воспалительного процесса гной распространяется не вширь, а вглубь.

На тыльной поверхности кисти подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Кровоснабжение пальцев

Осуществляется двумя артериями с ладонной стороны: лучевой и локтевой. Они соединяются между собой в середине ладони, образуя глубокую и поверхностную ладонные дуги. Далее от них к каждому пальцу отходят по две мелкие ветви, питающие их.

Кроме того, с тыльной стороны каждый палец снабжается кровью двумя ветками, которые отходят от тыльной артериальной дуги.

Тыльные и ладонные пальцевые артерии соединяются между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение пальца. Поэтому он быстро восстанавливается после травм. Причем даже при повреждении одной или даже двух-трех пальцевых артерий.

Иннервация пальцев

Осуществляется срединным, локтевым и лучевым (отсутствует на картинке) нервами. От них отходят нервные окончания к пальцам.

Однако имеется одна особенность: нервы проходят вдоль связок, внутри сухожильных влагалищ и под поперечной связкой запястного канала (срединный нерв). Поэтому при воспалительных процессах и отеке этих анатомических структур нервы иногда повреждаются, быстро погибая.

Сухожилия

99

Малорастяжимая соединительнотканная часть мышц (их продолжение). При помощи, которых они прикрепляются к костям с одной стороны, а с другой — тесно сплетены с мышцами.

Сухожильные синовиальные влагалища

Плотные практически нерастяжимые соединительнотканные оболочки. Они продолжаются с поверхности мышц на сухожилия, окутывая их и образуя тоннели небольшой ёмкости. На ладонной поверхности имеются несколько синовиальных влагалищ:

II, III и IV пальцев изолированы. Они начинаются у основания первых фаланг пальцев и заканчиваются на основании ногтевых фаланг. I пальца берет свое начало от основания лучевой кости (кость предплечья), заканчиваясь у основания ногтевой фаланги.

V пальца начинается чуть выше запястья, затем направляется в середину ладони, где расширяется, образуя мешок. Далее оно сужается и доходит до основания ногтевой фаланги мизинца.

Такое анатомическое строение кожи и подкожной клетчатки, хорошее кровоснабжение и иннервация, расположение сухожильных влагалищ приводит к тому, что при панариции: Возникает выраженная боль.

Воспалительная жидкость или гной быстро направляются вглубь лежащие ткани и распространяются по сухожильным влагалищам, приводя к образованию осложнений (флегмона и другие).

Сухожилия, сосуды и нервные ветки нередко сдавливаются воспалительной жидкостью, поэтому в течение 48-72 часов могут погибнуть.

Причиной панариция является инфекция, которая попадает в ткани пальцевой фаланги через повреждения: ранки, проколы, ссадины, занозы, заусеницы.

Форма	Причины	Локализац	Проявления
		ия
Кожный	Сильный ожог, мозоль,	В районе ногтевой	Покраснение, отек, чувство жжения,
панариций	механическая травма	пластины	периодические болевые ощущения
Околоногтевой	Неудачное удаление заусениц,	В непосредственной	Болезненные ощущения в
панариций	травмы при маникюрных	близости от ногтя	окружающих ногтевую пластину
	процедурах		мягких тканях. Впоследствии
			появляется отечность и покраснение,
			а сквозь кожу может просвечивать
			гнойное содержимое
Подногтевой	Ушиб ногтя с развитием	Под ногтями или	Боль, изменение цвета ногтя,
панариций	гематомы	рядом с ними	припухлость

100