Маточное к/течение у девочки 14-15 лет. Живот мягкий, болезненный в > н/отделах. Мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Ювенильные (до 17 лет). Кровотечения репродуктивного периода. Кровотечения в менопаузном (после 45 лет) и постменопаузном периоде (после 55 лет). Клиника зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери (слабость, головокружение, бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия).

NB. Искусственная менопауза может быть вызвана удалением яичников, радиационным или лекарственным воздействием. Ранняя менопауза - в период 40-45 лет. Менопауза до 40 лет - синдром истощения яичников.

Терапия:

• Холод на нижние отделы живота (криопакеты)

- Транексамовая кислота 500 мг в/венно или Этамзилат 250 - 500 мг в/венно или в/мышечно 12,5%-2-4 мл в/в или в/м.

При САД менее 90 мм рт ст:

• Катетеризация вены

-Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно

-ГЭК 6% - 250 мл в/венно капельно

•Ингаляция кислорода

•Влагалищное исследование (по показаниям для АГБ)

NB. Предшествующий неоднократный прием ацетилсалициловой кислоты или метамизола натрия (анальгина) может способствовать увеличению продолжительности менструаций.

Тактика

1.Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2.При отказе от медицинской эвакуации - актив на «103» через 2 часа

3.При повторном отказе - актив в ОНМП и ЖК.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (Код Станции – 1598, МКБ – N94.0 – Боли в середине менструального цикла - Овуляторный синдром)

N 94.9 Альгодисменорея
Боль		появляется	за несколько дней до менструации (предменструальный			синдром), зачастую бывает очень сильной и сопровождается головной болью, тошнотой, р
вотой		и головокружением.		С началом менструации она проходит сама		по себе.
Сильная боль во время месячных.
N94.9 Овуляторный синдром
Боль		может быть	длительной или краткосрочной, тянущей или колющей, но в большинстве случаев в нижних отделах живота, с той стороны, где произошла овуляция
(примерно 14-й день после первого дня менструации). При болях в правой стороне							живота следует исключить возможность аппендицита. Мажущие кровянистые выделен
ия в течение 2-3 дней после овуляции.
N94.3 Предменструальный синдром (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклический синдром)
Циклический симптомокомплекс, возникающий за					2—10 дней до менструации. Может		проявляться	следующими симптомами.
1.	Раздражительность, депрессия, плаксивость, дисфория.
2.	Болезненное нагрубание			молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук,			потливость,	повышенная чувствительность к запахам.
3.	Пульсирующая		головная	боль с иррадиацией	в глазные яблоки, тошнота, рвота, (АД при этом в норме), потливость, онемение рук.
4.	Повышение АД, сердцебиение, страх смерти,				учащенное мочеиспускание (симпатоадреналовые			кризы).
5.	Также гипертермическая, гиперсомническая формы; офтальмоплегическая форма мигрени; и циклические аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, рвота,
бронхиальная астма, иридоциклит, менструальная мигрень).
Терапия:
Дротаверин 40 мг в/м и в/в
Кеторолак 30 мг			в/м
Тактика Актив в			ЖК. Детям - актив в детскую		поликлинику.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Беременность, роды и послеродовой период O –

Гестозы (Код Станции – 2355, МКБ – О10.4 –Существовавшая ранее вторичная гипертензия,

осложняющая беременность, роды и послеродовой период)

Терапия:

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (хроническая артериальная гипертензия)

- умеренная АД >140/90 мм рт. ст.

117

-Магния сульфат 2500 мг в/венно медленно (в течение 10 минут)

-тяжелая

АД >160/110 мм рт. ст.

-Нифедипин 10 мг внутрь

-Магния сульфат 2500 мг в/венно медленно (в течение 10 минут)

Тактика: - умеренная АД >140/90 мм рт. ст. - Актив в ЖК. - тяжелая

1.Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2.При отказе от медицинской эвакуации - актив на «103» через 2 часа

3.При повторном отказе - актив в ОНМП и ЖК

Вызванные беременностью отеки с протеинурией без гипертензии (Код Станции – 2357, МКБ – О12.2)

Терапия: Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи

Тактика: Актив в ЖК.

Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести (Код Станции – 1612, МКБ – O14.0)

Повышение АД, снижение выделения мочи, отёки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г/нед), протеинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области.

Терапия:

АД > 140/90 мм рт ст

Магния сульфат 2500 мг в/в медленно ( в течение 10 минут), затем 5000 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно, 18-36 капель в минуту.

Тактика:

Медицинская эвакуация в больницу. При отказе – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – актив в ОНМП и ЖК

Тяжелая преэклампсия (Код Станции – 2359, МКБ – O14.1)

АД > 160/110 мм рт ст

Катетеризация вены Нифедипин 10 мг внутрь.

Магния сульфат 2500 мг в/в медленно ( в течение 10 минут), затем 5000 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно, 18-36 капель в минуту. Диазепам 10 мг в/в.

Ингаляция кислорода.

Тактика:

Госпитализация на носилках. При отказе – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – актив в ОНМП и ЖК.

----------

Эклампсия во время беременности (Код Станции – 1613, МКБ – O15.0)

Приступ эклампсии продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов.

■Предсудорожный период: фибриллярные подёргивания мышц шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза «закатываются» — видны только белки глаз; потеря сознания; продолжительность — 30 с.

■Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова

запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность — 30—40 с.

■ Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусывания языка и слизистых оболочек губ во время приступа. Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.

Терапия:

Катетеризация вены.

Нифедипин (Коринфар) 10 мг внутрь.

Катетеризация вены.

Магния сульфат 2500 мг в/в медленно ( в течение 10 минут), затем

5000 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно, 18-36 капель в минуту.

Диазепам 10мг в/в

Ингаляция кислорода.

Пульсоксиметрия.

При судорогах:

Диазепам 10-20 мг в/венно или Тиопентал натрия 200 - 400 мг в/венно (для бригад АиР) См. «Эпилептический статус».

При коме или быстро прогрессирующем угнетении сознания:

Перед интубацией:

Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям).

Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания >4 балов по шкале комы ГЛАЗГО): Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно

118

или - Диазепам 10 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно. Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/венно.

Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ/ВВЛ

Тактика:

Госпитализация на носилках. При отказе – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – актив в ОНМП и ЖК.

Для фельдшерской бригады – вызов бригад АиР (при их наличии на территории обслуживания) или врачебной бригады. При отказе от госпитализации: – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОНМП и ЖК.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Угрожающий аборт на сроке 12 недель (Код Станции – 1615, МКБ – O20.0 Угрожающий аборт,Примечание - Кровотечение, уточненное как проявление угрожающего аборта)

Повод: "Угрожающий аборт, перевозка из медцентра" Женщина, 37 лет.

Диагноз: "Угрожающий аборт на сроке 12 недель; истмико-цервикальная недостаточность"

Жалобы:

На тянущие боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область кресца. Боль постоянного характера. Выделения из половых путей отрицает.

Анамнез:

19.11.16 обратилась в медцентр для планового УЗИ, после осмотра врачом дано направление на госпитализацию в стационар. Беременность 3 (2011, 2013 - выкидыши на малых сроках)

Хронические заболевания отрицает. Аллерго-эпиданамнез не отягощены.

Половой жизнью живёт с 17 лет. Менструация с 12 лет по 5 дней через 28 дней, умеренно болезненная, кровотечение умеренное. Дата последней менструации 23 августа 2016.

Посещает ЖК по месту жительства.

Объективно:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, Глазго 15, положение активное, кожные покровы физиологической окраски, сыпи и пролежней нет, зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 36,5.

Органы дыхания: ЧДД – 14 в мин, дыхание свободное, ритмичное, аускультативно везикулярное во всех отделах, крепитации, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по всем полям, кашель отсутствует, мокроты нет.

Органы кровообращения: пульс – 68 в 1 мин, ритмичный, АД – 120/80, ЧСС – 68 в 1 мин, тоны сердца звучные, шума нет. Акцента тонов нет.

Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга. Перистальтика выслушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.

Нервная система: поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная. Зрачки: ОД = OS, обычные. Менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет, ПНП выполняет верно.

Мочеполовая система: без патологии, дизурических явлений нет, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Status localis:

Дно матки у верхнего края лона. Выделений из половых путей нет.

Терапия:

Состояние средней тяжести, АД=120/70, Ps=68

На основании Алгоритмов, код диагноза О20.0, раздел Акушерство и гинекология, графа Тактика, принято решение о медэвакуации в стационар. Транспортировку перенесла удовлетворительно, состояние средней тяжести, АД=120/70, Ps=68

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (Код Станции – 1624, МКБ – O45.9– Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] неуточненная)

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных значениях. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом. При выслушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное кровоотделение из половых путей.

Терапия:

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно

Транексамовая кислота 500 мг в/в.

Влагалищное исследование категорически противопоказано!

При САД менее 90 мм рт ст:

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.

Ингаляция кислорода.

Тактика:

Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. При отказе - актив на "103" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОНМП и ЖК.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Угрожающие Преждевременные Роды.Беременность 22-23 недели (Код Станции – 1626, МКБ – O47.0- Ложные схватки в период до 37 полных недель беременности)

Повод: Беременность 22-23 недели, и кровянистые выделения.

Возраст: 32.

Жалобы на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

119

Анамнез: Беременность 1 – настоящая, последняя менструация с 7 по 12 февраля. Гинекологический анамнез: дисфункция яичников, хронический пиелонефрит, другие хронические заболевания отрицает. Состоит на учёте в женской консультации по месту жительства. Аллергический анамнез не отягощён.

Объективно: Состояние удовл. , сознание ясное, Шкала Глазго 15, Живот мягкий, овойдной формы, за счёт беременной матки. Болезненный над лоном.

Status localis: ВДМ – 25 см, ОЖ – 76 см, матка возбудима, околоплодные воды не протекают, шевеление плода ощущает, кровянистые выделения на момент осмотра отсутствуют, живот свободный соответствует сроку беременности.

Дополнительно: Сатурация О2 = 98%.

Терапия:

-Осмтор;

-Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10.0 ml .

-Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10.0 ml.

-Ингаляция кислорода (Оксигенация) О2 50%=9 л/мин

Приянто решение о мед. эвакуации согласно алгоритмам раздел Акушерство, код диагноза О47.0, графа тактика.

Транспортировку перенесла удовл. , АД120/70, PS82, ЧДД - 17, t- 36.6.

Тактика:

Мед. эвакуация.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нормальные роды (Код Станции – 1640, МКБ – O80.0 – Одноплодные самопроизвольные роды в затылочном предлежании)

Основные данные о родах

Роды в срок: 37-40 недель. Преждевременные роды: 22-36 недель.

До 37 недель рождаются недоношенные дети; ранее 28 недель - глубоко или экстремально недоношенные дети. Продолжительность родов. Период раскрытия. У первородящих - 8-12 часов; у повторнородящих - 6-8 часов. Скорость раскрытия шейки матки: у первородящих - 1,5-2 см/час; у повторнородящих - 2-2,5 см/час.

Схватки в начале родов - в виде тянущих болей внизу живота, затем по 10-15 секунд через 5-7 минут, в конце периода раскрытия - по 40-70 сек. через 1-2 минуты. Три схватки в течение 10 минут - регулярная родовая деятельность. Околоплодные воды в норме отходят при полном или близком к полному раскрытию шейки матки.

Период изгнания. У первородящих - 2-3 часа; у повторнородящих - 30-60 минут. Длительность последового периода в среднем 30 минут (15-60 минут).

~ ~ ~

Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, крестце. Отхождение слизи (слизистой пробки) перед началом родов. Водянистые выделения из половых путей. Динамика жалоб.

Данные из обменной карты беременной: перенесенные заболевания; предыдущие беременности, как они протекали; срок беременности (последние менструации), положение, предлежание плода.

Схватки, их характеристика (начало схваток, интервал между ними, их продолжительность). Воды (отходили, не отходили, когда, сколько, какие). Шевеление плода (есть, нет, изменилось, если да, то как).

Объективно. АД, ЧСС, температура тела. Наличие отеков на нижних конечностях. Оценка таза (нормальный, общеравномерносуженный, плоский, плоско-рахитический). Степень увеличения живота (многоводие, многоплодие). Высота стояния дна матки (на уровне мечевидного отростка; выше пупка на ... см; на уровне пупка). При пальпации живота приемами Леопольда: положение предлежащей части плода, головки или тазового конца (подвижная над входом в малый таз, прижата к входу в малый таз или вставлена малым сегментом, вставлена большим сегментом, находится в полости малого таза). Сердцебиение плода (выслушивается не выслушивается) норма = 120-140 в минуту. Выделения из половых путей: подтекание вод (какие, сколько, наличие мекония), кровянистые, гнойные. Схватки (периодичность, сила, продолжительность, частота): регулярные, умеренной силы, через ... минут по ... секунд. Наличие шевеления плода. Признак Пискачека (если предлежащая часть над входом в малый таз - не определяется)*.

--------

*Метод Пискачека - доступность нижнего полюса предлежащей части пальпации через большую половую губу.

Диагноз: Срок беременности (беременность 40 недель); порядковый номер родов (роды I, II и тд.); предлежание (головное, тазовое предлежание); период родов (I, II, III); осложнения: заболевания беременности (гестоз и тп), несвоевременное отхождение околоплодных вод (преждевременное, раннее), состояние плода (внутриутробная гипоксия плода и тп.); сопутствующие заболевания; особенности акушерского анамнеза (отягощенный акушерский анамнез).

Терапия:

Не требует лечения на догоспитальном этапе.

Госпитализация в роддом. При отказе от госпитализации – актив в ЖК.

Образец оформления карты вызова при домашних родах

"Акушерское пособие при III своевременных родах в головном предлежании при сроке беременности 39-40 недель".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на схваткообразные боли в животе через каждые 3 мин., излитие околоплодных вод.

Анамнез: С 11часов беспокоят схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. В 13ч 30 мин излились околоплодные воды (указать точное время начала схваток и излития вод). Состоит (не состоит) на учете по беременности, обследована (не обследована). Последняя менстр. 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 3: 2002г., 2007г., 2009г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш - 1 в 2014г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова. Травм, операций не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовл.. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски. Сыпь: нет. Зев не

гиперемирован. Миндалины не увеличены.
Лимфоузлы не увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет.	t°C 36,6°C.
ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное.
Перкуторный звук легочный над всеми легочными полями.
Пульс 82 в мин., ритмичный, наполнение удовлетв., ЧСС	82 в мин.
АД 120/80 привычное 120/80 максимальное 120/80	мм рт.ст.,
Тоны сердца звучные.

Язык влажный, чистый.

Живот форма: овоидный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не выявлены.

Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенкане пальпируется. Рвоты нет. Стул оформленный, регулярный. Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована.

Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система: дизурии нет. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки 36 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 45-50 сек., хорошей силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): учитывая акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте . Оказано акушерское пособие в родах.

14ч 30мин родился живой доношенный мальчик. Закричал сразу. Крик громкий. Кожные покровы розовые. После предварительной обработки 70% этиловым спиртом, пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.Оценка по Апгар 8/9 баллов.

120