Меланома

Одна з найбільш злоякісних пухлин людини, яка метастазує лімфогенним і гематогенним шляхами в усі органи та тканини тіла. Досить часто характерна дисемінація по шкірі.

70% Меланом розвиваються в шкірі, локалізуючись на нижніх, верхніх кінцівках, обличчі, тулубі.

Залежно від того, чи виникає меланома в ділянці рідної плями або на видимо здоровій шкірі, виділяють два типи росту цього новоутворення.

Перший тип характеризується наявністю попередньої пігментації, яка поширюється (інтраепідермальна проліферація меланоцитів) до появи інвазивного вузла. Меланоми цього типу поділяються на два види:

1) Меланому, яка розвивається на фоні пігментної плями (веснянки) Хатчінсона або злоякісного лентиго (злоякісна лентиго-меланома).

2) Меланому, яка поширюється поверхнево.

При другому типі росту перед появою пухлини не спостерігається ділянок з пігментацією. Пухлина проникає в дерму з самого початку свого виникнення. До цього типу меланом відносять вузлову форму меланоми – меланому інвазивну без приєднання інтраепідермального компоненту.

Меланома інвазивна з інтраепідермальним компонентом типу веснянки Хатчінсона (злоякісна лентиго-меланома) являє собою пляму коричневого кольору, з нерівними контурами, ділянками блакитного та сірувато-білуватого кольору, які можуть бути результатом спонтанної регресії. Пляма з роками збільшується. Локалізується частіше на ділянках шкіри, відкритих для сонця. Передінвазивна стадія триває у середньому 10 - 15 років, але іноді вузол пухлини на цьому фоні може виникнути раніше або набагато пізніше.

Мікроскопічно передінвазивна стадія характеризується лінійною проліферацією меланоцитів у базальному шарі епідермісу. У меланоцитах наростають явища анаплазії. Вони стають великими, світлими, ніби з «порожньою» цитоплазмою, яка містить небагато меланіну. Потім число клітин збільшується, вони набувають витягнутої форми, утворюють «палісадні» структури. Характерною рисою меланотичної веснянки Хатчінсона є участь у патологічному процесі меланоцитів зовнішньої частини волосяних фолікулів й іноді потових залоз.

У випадку розвитку інвазивної меланоми спостерігається прорив базальної мембрани епітелію та занурення анаплазованих клітин у дерму. При цьому клітини меланоми мають переважно веретеноподібну форму. У поверхневих шарах дерми виражена лімфоїдна інфільтрація.

Меланома, яка поширюється поверхнево, характеризується наявністю плями на шкірі, яка злегка припіднята над навколишньою шкірою. Колір плями коричневий з рожево-сірими та чорними вкрапленнями, з ділянками фіолетово-червоного й навіть синього та білого кольору.

Мікроскопічно багатошаровий плоский епітелій у ділянці плями пронизаний атиповими великими світлими меланоцитами з гіперхромним ядром, які нагадують клітини Педжета. Мітозів мало. Клітини порівняно мономорфні, розташовані групами у всіх шарах епідермісу. При інвазії в дерму клітини мають вигляд епітеліоподібних; можуть зустрічатися веретеноподібні, типу невусних. У дермі зазвичай виражена запальна інфільтрація.

Вузлова форма меланоми являє собою вузол, який виступає над поверхнею шкіри. У ряді випадків пухлина виглядає як синьо-чорна бляшка з неправильним контуром або поліп на ніжці. Меланома цього типу не супроводжується розповсюдженою пігментацією прилеглих ділянок шкіри. . Пухлина швидко збільшується. Виразка в пухлині з’являється рано. Меланоми цього типу виникають на будь-якій ділянці шкіри, а також на слизовій оболонці рота, кон’юнктиви, статевих органів, анальній області.

Мікроскопічно меланома характеризується вертикальним глибоким ростом. Клітини можуть мати вигляд епітеліоподібних, веретеноподібних, типу невусних, кількість мітозів варіює від поодиноких до декількох у полі зору.

Клітинний склад зазначених вище різновидів меланом різноманітний. Однак можна виділити три різновиди клітин, які переважно зустрічаються в пухлині:

1. Епітеліоїдноподібні – округлі, зі світлою або злегка еозинофільною цитоплазмою. Ядра клітин округлі, часто гіперхромні. В окремих ядрах зернятка хроматину збираються навколо ядерця у вигляді ниток, утворючи так звані «променисті» фігури.

2. Веретеноподібні клітини з подовженими, іноді гіперхромними ядрами. Подібного типу клітини зазвичай утворюють безладні пучки, які переплітаються, іноді концентричні структури. Клітини можуть містити різну кількість меланіну.

3. Невусоподібні клітини – дрібні, округлої або трохи овальної форми, мономорфні. Майже вся клітини зайнята гіперхромним ядром. Клітини ростуть шарами. У меланомах можуть зустрічатися також гігантські багатоядерні й одноядерні клітини.

Прогноз при меланомі несприятливий.

Клітинний склад не впливає на клінічний перебіг пухлинного процесу, однак такі ознаки, як мітотична активність, рівень інвазії в дерму, виразки та деякі інші, мають прогностичне значення.

Найбільше прогностичне значення має глибина проростання шарів шкіри меланомою.

Відповідно до глибини проростання шкіри виділяють п’ять стадій інвазивного росту меланоми (за Кларсом):

1. Неінвазивна пухлина обмежена епідермісом (інтраепідермальний рівень) відповідає меланомі in situ. Прогноз сприятливий (100% 5-річного виживання).

2. Інвазивна пухлина, яка проростає у папілярний шар дерми.

3. Пухлина проростає шар дерми, досягаючи ретикулярного шару.

4. Пухлина проростає ретикулярний шар дерми.

5. Пухлина проростає за межі дерми в підшкірно-жирову клітковину. Прогноз несприятливий.

При сучасних методах лікування меланоми підлягають передопераційній променевій, хіміопроменевій, реґіонарній хіміотерапії.

Патологоанатомові доводиться зустрічатися з явищами лікарського патоморфозу меланом. Після променевої, хіміопроменевої і хіміотерапії, проведеної методом перфузії та інфузії, морфологічні зміни пухлини зазвичай аналогічні.

Вони виражаються в дискомплексації клітин і їхніх дистрофічних змінах, які полягають у збільшенні розмірів, появі в ядрі та цитоплазмі вакуолей, утворенні багатоядерних клітин, а також клітин з спотвореними гіперхромними ядрами. В окремих клітинах відзначається різке перевантаження грубими гранулами меланіну. Крім того, у пухлині виявляється пігмент, який лежить позаклітинно. Подібне перевантаження клітин меланіном після лікування деякі автори розглядають як ознаку глибокого ушкодження пухлини.

Меланоми варто диференціювати з епітеліальними злоякісними пухлинами (базаліоми, солідний рак) та саркомами (міогенні, синовіальні, ангіогенні).

Характерною рисою меланом є шкірна дисемінація, можливе виникнення первинно-множинних меланом (спостерігається в 1,28 - 3,6% хворих з меланомою).

Виникає необхідність у диференціальній діагностиці між первинною меланомою та її метастазами в шкіру. Найбільш важливими ознаками в цих випадках є визначення інтраепідермального компоненту, характерного для первинних меланом і відсутність його в метастатичних пухлинах. Однак зрідка інвазія епідермісу метастатичною меланомою може призвести до порушення дермоепідермального з’єднання та симулювати внутрішньоепідермальні зміни. За наявності розповсюдженого метастазування ступінь диференціації пухлини різко знижується, меланома може втратити характерні риси та здобути подібність із ангіогенною саркомою. У цих випадках у метастатичних пухлинах спостерігається велика кількість судин, оточених муфтами пухлинних клітин.