4. Медицинское страхование

Медицинское страхование - это отношения по финанси­рованию здравоохранения за счет страховых взносов работо­дателей, граждан и средств бюджета для возмещения ущерба застрахованным лицам в случае заболеваний, травм и для ком­пенсации затрат медицинских учреждений. Медицинское стра­хование является одним из обязательных атрибутов целостной системы страховой защиты стран с социально ориентирован­ной экономикой. Например, в США системы «Медикэр» - для пожилых граждан, «Медикэйд» - для бедных, безработных и инвалидов; в ФРГ - больничное страхование. Как правило, зарубежные системы медицинского страхования действуют на принципе софинансирования (участие работодателей, работ­ников и государства, в основном, низового административного звена) и отличаются разнообразием форм и методов. Имеются коллективные (отраслевые), общественные (государственные) и индивидуальные (частные) системы медицинской страховой защиты. Законодательством предусматривается обязательное участи работодателей в уплате страховых взносов в фонды медицинского страхования. Формирование страховых фондов, как и услуги дифференцируются в зависимости от доходов страхователей, статуса учреждения фонда, иногда - возраста застрахованных.

В Казахстане накоплен определенный опыт организации медицинско­го страхования, но он был дискредитирован из-за низкого качества управ­ления системой и ненадлежащим контролем за целевым и эффективным использованием мобилизуемых средств.

Система медицинского страхования Казахстана характеризовалась сле­дующими особенностями. Оно могло осуществляться в обязательной и добровольной формах. Граждане подлежали обязательному медицинскому страхованию, что гарантировало предоставление все им медицинской по­мощи.

Работодатели могли добровольно страховать своих работников сверх взносов обязательного медицинского страхования, а граждане - дополни­тельно страховать свое здоровье за счет личных средств.

Средства страхового медицинского фонда формировались по установ­ленным нормативам за счет:

страховых платежей работодателей на медицинское страхование своих работников;

страховых платежей граждан, занимающихся предпринимательской де­ятельностью;

средств бюджета для медицинского страхования граждан, работающих в бюджетных организациях и неработающих граждан.

Размер страховых платежей обязательного медицинского страхования устанавливается правительством от фонда оплаты труда и включается в се­бестоимость продукции, работ или услуг.

Фонд и страхователь заключали договор обязательного медицинского страхования согласно которому страхователь обязуется уплатить фонду страховые платежи, а Фонд обязуется при наступлении страхового слу­чая возместить расходы, понесенные медицинской организацией за услуги, оказанные застрахованному в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Расходы медицинских организаций опреде­лялись на основе тарифов на медицинские услуги; тарифы утверждались местными исполнительными органами.

В базовую программу обязательного медицинского страхования вклю­чается перечень страховых случаев (заболеваний и травм) при наступле­нии которых возмещается за счет средств Фонда обязательного медицин­ского страхования расходы по оказанию медицинских услуг со стороны медицинских организаций или лиц, занимающихся частной медицинской практикой. Помимо базовой программы предусмотрен гарантированный объем медицинской помощи, финансируемый через органы здравоохране­ния из государственного бюджета.

В система обязательного медицинского страхования предусма­тривается контроль качества медицинской помощи, цель которо­го - обеспечение прав граждан (застрахованных) на получение медицинской помощи в объемах, качестве и условиях, гарантиро­ванных базовой программой обязательного медицинского страхо­вания и действующими стандартами медицинской помощи.

Действие медицинского страхования порождает рынок меди­цинских услуг, на котором у производителей этих услуг - медицин­ских учреждений, их работников; частнопрактикующих врачей появляется прямая заинтересованность в количестве и качестве своего труда, который имеет реальную оценку. С другой стороны у пациентов, как потребителей медицинской помощи, появляет­ся право выбора лечебно-профилактического учреждения и кон­кретного врача. Это сопровождается защитой интересов пациен-

87-29

тов со стороны Фонда обязательного медицинского страхования: он может дать экспертную оценку качества и объема оказанных медицинских услуг, выдвинуть претензии к результатам лечения, а при необходимости - применить экономические санкции к ле­чебному учреждению или частнопрактикующему врачу.

Каким образом, медицинское страхование является важным составным звеном системы страхования и его роль в социально- экономических процессах воспроизводства важнейшего фактора общественного производства - трудовых ресурсов - достаточ­но весома. Эта роль основывается на важных принципиальных особенностях функционирования фондов медицинского страхо­вания: общественной солидарности формирования, децентрали­зации действия, обязательной форме организации, - что обеспе­чивает гарантии предоставления всем гражданам необходимой медицинской помощи.