3.4.2. Основы методики лфк при заболеваниях суставов и остеохондрозе
Механизмы терапевтического влияния физических упражнений. При заболеваниях суставов и остеохондрозе позвоночника влияние физических упражнений проявляется в улучшении местного кровообращения и обменных процессов в тканях, в ускорении рассасывания выпота и обратного развития воспалительных изменений, в уменьшении выраженности дегенеративных процессов в суставах и атрофических изменений в мышцах и связочном аппарате.
При артрозах в механизме лечебного действия физических упражнений основное значение имеют следующие эффекты:
• благодаря многократным повторениям движений в суставе происходит своеобразная «шлифовка» суставных поверхностей, что способствует, с одной стороны, восстановлению их конгруэнтности, а с другой – не позволяет остеофитам («шипам»), прорастающим в месте травмы хряща, подниматься выше уровня хрящевой поверхности;
• регулярные движения в суставах обеспечивают активизацию регенеративных процессов в поврежденных тканях сустава; этому же способствует и возрастающий при физических упражнениях кровоток.
При артритах физические упражнения способствуют рассасыванию экссудата, скапливающегося в области воспаленного сустава, стимулируют регенеративные процессы, снижают проявления воспаления и способствуют восстановлению силы мышц и нормализации координации движений.
При остеохондрозе позвоночника применение физических упражнений позволяет нормализовать давление на позвоночник и разгрузить пораженные корешки спинного мозга, а также снизить гипертонус мышц, вовлеченных в патологический процесс, что само по себе улучшает крово– и лимфообращение в мышцах и в корешках, благодаря чему предупреждается развитие атрофии мышц и тугоподвижности суставов. Несомненно и общетонизирующее действие физических упражнений, что особенно важно для организма при длительном постельном режиме.
Методика ЛФК. При острых заболеваниях суставов занятия начинают только при улучшении состояния больного – снижении температуры и сильных болей, прекращении нарастания припухлости сустава.
В первые дни противопоказаны для пораженных суставов упражнения силового характера, а также выполняемые с давлением по оси сустава и с большой амплитудой. Применяются упражнения для здоровых конечностей и туловища с малой интенсивностью нагрузки, а также дыхательные упражнения. Пораженным суставам несколько раз в день придается наиболее выгодное положение (лечение положением). Через несколько занятий включают активные упражнения и упражнения с помощью для пораженных суставов, выполняемые по неполной амплитуде и без осевой нагрузки на сустав. К пассивным упражнениям прибегают ограниченно и осторожно (они не должны вызывать болей).
Исходные положения должны обеспечивать разгрузку пораженного сустава.
Главным методическим подходом к использованию физических упражнений при заболеваниях суставов, особенно в первом периоде, должно быть многократное в течение дня их повторение без больших усилий.
В дальнейшем интенсивность нагрузки повышается за счет общетонизирующих упражнений. Амплитуда движений и осевая нагрузка для больных суставов постепенно увеличиваются, применяются упражнения на растяжение. Для выполнения упражнений используются более усложненные исходные положения. Широко применяются упражнения для здоровых суставов, общетонизирующие упражнения, игры. В зависимости от тактики лечения пораженного сустава применяют либо упражнения, увеличивающие его подвижность, либо упражнения, при которых данный сустав остается неподвижным. В последнем случае физические упражнения направлены на формирование компенсаторных механизмов.
При артритах ЛФК решает следующие задачи:
1) общее укрепление организма;
2) обеспечение хорошей амплитуды движений в пораженных суставах и предупреждение дальнейшего нарушения их функций;
3) укрепление мышц, предупреждение атрофии мышечно‑связного аппарата и тугоподвижности в пораженных суставах;
4) адаптация пораженных суставов к бытовым и трудовым нагрузкам.
В острой фазе заболевания больше всего поражаются мышцы‑разгибатели, поэтому конечности укладывают в положение разгибания, что предупреждает развитие сгибательных контрактур. В это время ЛФК направлена на сглаживание острых явлений и на удаление экссудата из сустава. Поэтому основное значение в остром периоде из средств ЛФК имеют упражнения на расслабление, дыхательные и массаж, в котором преобладает отсасывающая методика.
При подостром течении болезни, когда уменьшаются боли, снижается температура тела и улучшается общее состояние больного, в ЛФК основное значение имеет многократное повторение упражнений, выполняемых без больших усилий в исходных положениях, обеспечивающих осевую разгрузку сустава. Необходимо учитывать степень болезненности при движениях и общее состояние больного (функциональные возможности кровообращения и дыхания, состояние нервной системы и т.п.).
В организации выполнения упражнений следует исходить из того, что вначале курса ЛФК в большей степени включаются в работу здоровые отделы опорно‑двигательного аппарата, расположенные дальше от пораженных суставов, но с каждым занятием постепенно в работу вовлекаются все ближе расположенные к ним, а затем – и сами пораженные суставы. Наряду со специальными упражнениями в чередовании с ними выполняются общеукрепляющие и дыхательные упражнения.
В начале основного периода рекомендуются как активные, так и пассивные движения. Активные движения выполняются по основным осям, в медленном темпе. Амплитуда движений наращивается постепенно. Упражнения подбираются простые, доступные больному.
Выполнение пассивных упражнений самим больным или с помощью специалиста ЛФК имеет особое значение в том случае, когда самостоятельные произвольные движения в суставе отсутствуют или заметно затруднены из‑за тугоподвижности, контрактур и т.п. Благодаря пассивным движениям поддерживается эластичность околосуставных тканей и питание суставных хрящей. Они должны выполняться без заметного усиления болезненности в пораженных суставах, так как это снижает эффект упражнения (усиливается напряжение мышц, и объем движений уменьшается). Но, как и в разработке контрактур, небольшие боли при движениях вполне допустимы. В случае удовлетворительного функционального состояния больного ему можно выполнять упражнения с отягощением или сопротивлением и даже рекомендовать подвижные игры, дозированную ходьбу и пр.
Чтобы уменьшить болезненность при выполнении упражнений, на ранних этапах заболевания рекомендуется применять массаж, прогревания же суставов при артритах следует использовать очень осторожно. В последующем нагрузка постепенно увеличивается за счет числа повторений, амплитуды движений, упражнений на отягощение и сопротивление.
При ревматоидном артрите в первом периоде ЛФК, соответствующем постельному режиму, занятия проводятся индивидуально. Из средств основное значение имеют дыхательные упражнения, активные гимнастические упражнения для мышц туловища и неповрежденных суставов, а также специальные упражнения в расслаблении для пораженных суставов в исходных положениях, исключающих болезненные ощущения. Рекомендуются также активные и пассивные движения в пораженных суставах, выполняемые по всем осям. В занятиях целесообразно использовать облегченные исходные положения. Перед выполнением специальных упражнений рекомендуется массаж для поврежденных суставов.
Во втором периоде (соответствует полупостельному режиму) вначале проводят массаж пораженных суставов, применяют общеразвивающие упражнения, упражнения со снарядами, а затем – и специальные упражнения для пораженных суставов с последующим включением маховых движений.
В третьем периоде, соответствующем палатному режиму, используют общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп, выполняемые во все усложняющихся условиях. Активно включают ходьбу, бег. Из специальных упражнений основное внимание уделяют пораженным суставам: с предметами, на снарядах, в расслаблении, маховые, прикладные.
При артрозах ЛФК решает задачи:
1) общее укрепление организма;
2) стимуляция регенерации суставных хрящей;
3) предупреждение развития контрактур больного сустава и атрофии обеспечивающих движения в этом суставе мышц;
4) адаптация пораженных суставов к бытовым и трудовым нагрузкам.
Артрозы обычно развиваются постепенно, поэтому к ЛФК прибегают как можно раньше. В занятия включают упражнения, в которых движения как здоровых, так и пораженных суставов выполняются по большим амплитудам. Используются различные предметы и отягощения (гимнастические палки, булавы, гантели, набивные мячи и т.п.). При тугоподвижности суставов применяются пассивные упражнения.
Как и при артритах, особое внимание обращается на возможно большее количество повторений упражнений с амплитудой, приближающейся к появлению ощущения «комфортной» боли.
Исключительное значение в течение всего процесса ЛФК имеет его сочетание с тепловыми процедурами и массажем. Прогревания следует использовать и до, и после выполнения упражнений: в первом случае они способствуют повышению эластичности околосуставных тканей, что позволяет выполнять упражнения с большей амплитудой, а во втором обеспечивают пролонгацию эффекта движения и снижение болезненных ощущений.
При остеоартрозах ЛФК решает следующие задачи:
1) улучшение трофики в пораженном суставе;
2) восстановление функции пораженного сустава;
3) общее укрепление организма.
Физические упражнения выполняются из облегченных исходных положений. Специальные упражнения для пораженного сустава целесообразно сочетать с массажем в области сустава и упражнениями на расслабление. На фоне общеразвивающих упражнений широко применяются прикладно‑бытовые движения, игры. При резко выраженной тугоподвижности используются пассивные движения и элементы механотерапии.
В первом периоде (постельный режим) физические упражнения выполняются из исходных положений лежа и сидя на фоне разгрузки пораженного сустава, которая при остеоартрозе суставов нижних конечностей достигается ограничением или даже исключением статической нагрузки на них, прыжковых и беговых упражнений и т.д. Хороший эффект дает выполнение упражнений в воде.
Во втором периоде (полупостельный режим) возрастает удельный вес общеразвивающих упражнений, выполняемых из различных исходных положений. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных навыков и формированию правильной осанки. С этой целью рекомендуются упражнения, выполняемые в положении стоя без нагрузки на больную ногу. Используются специальные упражнения и упражнения прикладного характера. В третьем периоде по мере улучшения состояния больного все большее значение приобретают ходьба, а затем и бег. Длительность занятий и число упражнений увеличиваются.
При остеохондрозе позвоночника в первом периоде, соответствующем фазе заболевания с резко выраженным болевым синдромом, сильным мышечным напряжением и значительным ограничением подвижности в пораженном отделе позвоночника, основной задачей ЛФК является снижение болевых ощущений за счет:
1) растяжения позвоночника;
2) снятия отечности спинномозговых корешков.
Для решения первой задачи могут использоваться средства пассивного и активного растяжения.
Существуют различные способы пассивного вытяжения (рис. 25): кратковременное горизонтальное на специальном столе; подводное – вертикальное в бассейне и горизонтальное в ванне и др. Широко применяют разгрузочные позы и лечение положением.
Рис. 25. Варианты пассивного растяжения позвоночника в первом периоде остеохондроза
Следует отметить недопустимость использования для пассивного растяжения чистых висов, при выполнении которых растяжение достигается за счет массы тела больного. При этом происходит мощное насильственное растяжение напряженных мышц, что вызывает у больного неприятные ощущения и боль, в результате которых напряжение мышц рефлекторно еще больше возрастает, а у больного формируется условнорефлекторное представление об ЛФК как весьма болезненной процедуре.
Для активного растяжения позвоночника могут использоваться различные упражнения, выполняемые в условиях разгрузки позвоночника. Например, это могут быть в исходном положении лежа на животе вытягивания туловища за счет тянущих движений руками вверх, а ногами назад; упражнения в колено‑кистевом исходном положении в прогибании и выгибании туловища («кошка добрая и кошка злая», «пролезание под забором» и др.) и т.д. Многократное повторение этих упражнений, как правило, дает хороший эффект растяжения со снижением болевых ощущений.
Для решения задачи устранения отечности корешков спинного мозга используются массаж (отсасывающая методика) и регламентация рациона питания. В последнем обстоятельстве основное значение имеет исключение продуктов, задерживающих воду в организме (прежде всего – соль, сахар, выпечка, жареное, алкоголь и т.д.), и включение тех, которые связывают ее. К последним относятся продукты, богатые клетчаткой: свежие овощи и фрукты, особенно содержащие противовоспалительные вещества, – белокачанная капуста, черная редька, томаты, репчатый лук, чеснок и пр.
В первом периоде исключительное значение имеет прогревание области остеохондроза. Оно обеспечивает, с одной стороны, снижение гипертонуса мышц области обострения остеохондроза, а с другой – устранение отечности корешков спинного мозга. Средств прогревания существует множество, однако следует помнить, что тепло обязательно должно быть сухим. Поэтому могут использоваться раскаленные (и помещенные в специальные мешочки, завернутые затем в шерстяную ткань) соль или песок, соллюкс и даже баня. Однако баня допустима только суховоздушная, но не парная.
Для устранения болевого синдрома при лечении остеохондроза успешно применяют и мануальную терапию, достаточно эффективным средством является и массаж шиацу.
При шейном остеохондрозе, чтобы спало напряжение, уменьшилась боль, основными точками для шиацу являются расположенные в основании шеи (область надплечья). Можно поднимать плечо, одновременно противоположной рукой нажимая на болезненные точки трапециевидной мышцы. Затем сами точки шеи. Для этого шею нужно наклонить максимально вперед и указательным (2‑м), средним (3‑м) и безымянным (4‑м) пальцами надавливать на заднюю поверхность шеи сверху вниз (рис. 26).
Рис. 26. Точки для массажа шиацу при обострении шейного остеохондроза
При грудном и поясничном остеохондрозе в острых случаях методом шиацу в зависимости от локализации следует массировать соответствующие точки, показанные на рисунке 27.
Во втором периоде , когда воспалительные явления в пораженном сегменте уменьшаются, снижаются болевые ощущения и мышечный тонус, задачами ЛФК являются:
1) укрепление мышц в области пораженного отдела позвоночного столба;
2) восстановление подвижности позвоночника и навыков правильной осанки;
3) адаптация больного к бытовым и трудовым нагрузкам.
Наряду с упражнениями, щадящими пораженный сегмент спинного мозга, применяется тренировка измененных мышц, формирующих мышечный корсет. Внимание обращается не только на увеличение их силы и статической выносливости, но и на умение целенаправленно расслаблять те или иные мышцы. Для этого могут использоваться элементы миорелаксации и аутогенной тренировки. Нагрузку на позвоночный столб необходимо постепенно наращивать; интенсивность самого прироста должна диктоваться ощущениями и самочувствием больного. В занятия включают упражнения с отягощением, на сопротивление, на координацию движений. Все большее значение приобретают бытовые действия: ходьба без палки, перешагивание через предметы, поднимание и спуск по лестнице и т.д. Обращается внимание на упражнения, способствующие увеличению подвижности позвоночного столба, но выполнять их следует плавно и вначале без наклонов вперед.
Рис. 27. Точки для выполнения массажа шиацу при остеохондрозе
Постепенно включаются исходные положения стоя и в ходьбе, но следует избегать исходного положения сидя, создающего большое давление на межпозвоночные диски.
После выписки из стационара (третий период) больному рекомендуется продолжать курс ЛФК, а также обратить внимание на позы в повседневном поведении: во время работы, при поднимании и переноске тяжестей, при просмотре телепередач, езде в транспорте и др. Кроме того, ему необходимо постоянно заботиться о поддержании хорошего состояния мышечного корсета, в чем ему может помочь приводимый ниже комплекс.